Perjanjian beserta lampirannya disarankan untuk didrafting terlebih dahulu bersama PD IAI JATIM

(Hisfarsi) sebelum dinotariskan.

PERJANJIAN
ANTARA MANAGEMEN KLINIK DENGAN APOTEKER
UNTUK MENYELENGGARAKAN PRAKTIK KEFARMASIAN
DI RUANG FARMASI KLINIK “...............”

Pada hari _______, tanggal ________, bertempat di ___________, Pihak-pihak di bawah ini:

1. ABCMK (tuliskan nama orang), untuk dan atasnama Managemen Klinik _____(nama Klinik)
yang didirikan berdasarkan....... (dst sesuai ketentuan), selanjutnya disebut “Pihak
Pertama”,

Dan

2. XXXA (tuliskan nama apoteker), apoteker di_____ (nama Kota), beralamat tinggal di
______,serta berdasarkan Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) No. ______
tertanggal_____, selanjutnya disebut “Pihak Kedua”

Dan Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut “Para Pihak”,
Sebelum Perjanjian ini ditandatangani dan mengikat Para Pihak, terlebih dahulu Para Pihak dengan
ini menerangkan bahwa:
a. Pihak Pertama adalah (perorangan atau badan hukum – pilih salah satu) yang menguasai
dan/atau memiliki kewenangan berdasarkan hukum untuk bertindak atasnama
Klinik........................;
b. Pihak Pertama menyatakan Pihak Kedua adalah pegawai dari Pihak Pertama yang bertugas
untuk menjadi Penanggungjawab dalam menjalankan dan melaksanakan praktik kefarmasian di
Ruang Farmasi Klinik.......... dengan tujuan supaya pelayanan kefarmasian dapat berlangsung
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku setelah yang bersangkutan memenuhi
semua persyaratan perizinan praktik sebagaimana mestinya.
c. Pihak Kedua adalah tenaga farmasi yang telah memiliki kompetensi dan telah teregistrasi
secara sah sesuai peraturan perundangan yang berlaku sebagai Apoteker dan karena itu
memiliki wewenang penuh untuk melaksanakan praktik kefarmasian;
d. Para Pihak telah bersepakat agar Pihak Kedua dapat menyelenggarakan pelayanan kefarmasian
di Ruang Farmasi Klinik............. dengan sejumlah hal seperti yang akan diterangkan di dalam
ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

BAB I. POKOK PERJANJIAN KERJA

Pasal 1

(1) Pihak Pertama selaku penyelenggara dan/atau pemilik pelayanan kesehatan di Klinik...........
menyerahkan penatalaksanaan praktik kefarmasian secara sepenuhnya dalam bentuk Praktik
Apoteker kepada Pihak Kedua sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.
(2) Dalam menjalankan fungsinya, Pihak Kedua memperoleh sejumlah honorarium dan insentif-
insentif.
(3) Dalam menjalankan praktik kefarmasian, Pihak Pertama memahami dan menerima ketentuan
bahwa Pihak Kedua akan senantiasa berpedoman pada Standar Pelayanan Kefarmasian dan
Hak Pengguna Jasa Pelayanan Kefarmasian yang ditetapkan oleh Pemerintah serta berdasarkan
pada Standar Profesi dan Kode Etik Profesi yang ditetapkan oleh Organisasi Profesi.

BAB II. HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 2

Hak-hak Pihak Pertama atas Pihak Kedua merupakan Kewajiban Pihak Kedua atas Pihak Pertama;
adalah sebagai berikut :
a) Pihak Pertama berhak memperoleh jaminan dari Pihak Kedua bahwa pelaksanaan praktik
kefarmasian yang berlangsung di Ruang Farmasi adalah berjalan dan telah sesuai dengan
standar pelayanan kefarmasian dan hak pengguna jasa pelayanan kefarmasian serta berada
dalam kendali penuh Pihak Kedua berdasarkan peraturan perundangan yang berlaku.
b) Pihak Pertama berhak memperoleh pelayanan terbaik atas pasien yang ditanganinya melalui
praktik kefarmasian yang dilakukan oleh Pihak Kedua sesuai standar pelayanan, standar
prosedur operasional, standar profesi serta etika profesi yang ditetapkan oleh pemerintah dan
organisasi profesi.
c) Pihak Kedua berhak membebaskan Pihak Pertama dari segala macam tuntutan baik di dalam
maupun di luar Pengadilan untuk sesuatu yang tidak dilakukannya baik terkait langsung
maupun tidak langsung dengan praktik kefarmasian.

Kewajiban Pihak Pertama atas Pihak Kedua meupakan Hak Pihak Kedua atas Pihak Pertama; adalah
sebagai berikut :
a) Pihak Pertama berkewajiban menjamin dan melindungi Pihak Kedua dari segala kemungkinan
terjadinya praktik kefarmasian yang tidak dilakukan dan/atau tanpa kendali Pihak Kedua yang
akan berakibat pada pelanggaran peraturan perundangan yang berlaku.
b) Pihak Pertama berkewajiban memenuhi segala keperluan untuk penyelenggaraan praktik
kefarmasian oleh Pihak Kedua sesuai pedoman/aturan yang dibuat oleh Pemerintah (standar
pelayanan dan hak pengguna jasa pelayanan kefarmasian) maupun oleh Organisasi Profesi
(standar profesi dan etika profesi).
c) Pihak Pertama berkewajiban mencegah dan/atau menghindari terjadinya kebijakan-kebijakan
internal Klinik yang dapat mengakibatkan terganggunya pelaksanaan praktik kefarmasian
sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.

BAB III. KEWENANGAN MANAGEMEN PELAYANAN KEFARMASIAN

Pasal 3
(1) Guna menjamin praktik kefarmasian dapat berlangsung sesuai peraturan perundangan yang
berlaku, Pihak Kedua memiliki wewenang penuh untuk membuat Aturan Internal di Ruang
Farmasi.
(2) Aturan Internal Ruang Farmasi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) meliputi :
a. Penyusunan administrasi pelayanan kefarmasian
b. Pengaturan tatakerja dan SOP bagi Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian
c. Jenis-jenis praktik kefarmasian dan tindakan kefarmasian oleh Apoteker
d. Pengaturan dan pengendalian penyaluran/distribusi sediaan farmasi kepada tenaga
kesehatan lain di dalam Klinik
e. Ketentuan Tarif Jasa Pelayanan Kefarmasian.
f. Aturan-aturan lain yang dianggap perlu untuk memelihara Rahasia Kefarmasian.
(3) Aturan Internal di Ruang Farmasi yang disusun oleh Pihak Kedua sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) perlu mendapat pengesahan dari Ikatan Apoteker Indonesia Cabang Kabupaten/Kota
Setempat dan/atau Daerah Jawa Timur.
(4) Dalam hal Aturan mengenai Ketentuan Tarif Jasa Pelayanan Kefarmasian, Pihak Pertama dan
Pihak Kedua dapat melakukan penyesuaian penghitungan dengan berdasarkan pada SK PD IAI
Jawa Timur Nomor :.
(5) Rincian mengenai Aturan Internal Ruang Farmasi dibuat dalam lampiran tersendiri dan
merupakan bagian tak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Pasal 4
(1) Guna menjamin kelancaran pelayanan kefarmasian sesuai peraturan perundangan yang
berlaku, Pihak Kedua dapat mempergunakan bantuan Apoteker lain dan/atau tenaga teknis
kefarmasian dan/atau tenaga lainnya dengan cara mengajukan usulan kepada Pihak Pertama
sesuai kebutuhan.
(2) Apoteker lain dan/atau tenaga teknis kefarmasian dan/atau tenaga lainnya sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dapat diperoleh melalui mekanisme rekruitmen oleh Pihak Pertama
dengan syarat dan kriteria yang ditentukan oleh Pihak Kedua.
(3) Apoteker lain dan/atau tenaga teknis kefarmasian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hanya
dapat melaksanakan tugas pekerjaan kefarmasian setelah yang bersangkutan memiliki izin
praktik dan/atau izin kerja dari dinas kesehatan kabupaten/kota setempat untuk ditempatkan
di Ruang Farmasi Klinik______ sesuai ketentuan yang berlaku.
(4) Apoteker lain dan/atau tenaga teknis kefarmasian dan/atau tenaga lainnya sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) merupakan bagian dari pegawai Pihak Pertama.

Pasal 5
(1) Dalam hal aturan umum kepegawaian, tenaga teknis kefarmasian dan/atau tenaga lainnya yang
ditempatkan di Ruang Farmasi, maka pegawai yang bersangkutan berada di bawah kendali
Pihak Pertama.
(2) Dalam hal pelaksanaan pelayanan kefarmasian tenaga teknis kefarmasian dan/atau tenaga
lainnya yang ditempatkan di Ruang Farmasi, maka pegawai yang bersangkutan sepenuhnya
berada di bawah kendali Pihak Kedua.

BAB IV. KEPEGAWAIAN DAN HONORARIUM

Pasal 6

(1) Pihak Kedua memiliki status sebagai pegawai khusus dari Pihak Pertama serta diangkat sesuai
dengan jabatannya berdasarkan Surat Keputusan sebagaimana mestinya;
(2) Sebagai pegawai dari Pihak Pertama, Pihak Kedua berhak atas :
a. Honorarium Pokok (HP), sebesar : Rp 3.000.000,- setiap bulan diterimakan sebanyak
14 kali, termasuk THR dan Jasa Akhir Tahun
b. Honorarium Penunjang (HT) berupa Jasa Profesi Apoteker (JPA), sebesar 10% dari
Perolehan Jasa Tindakan Kefarmasian yang dilakukan/dipimpinnya.
(3) Pemberian honorarium sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a dan b dibayarkan setiap
bulan oleh pihak Pertama sebagaimana lazimnya.
(4) Pemberian honorarium sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b oleh Pihak Pertama
dilakukan berdasarkan klaim pelayanan kefarmasian disertai bukti-bukti yang dapat
dipertanggungjawabkan.
(5) Pembagian honorarium sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dilakukan oleh Pihak
Kedua untuk dirinya sendiri dan untuk seluruh karyawan yang terlibat dalam pelayanan
kefarmasian sesuai Aturan Internal dibuat oleh Pihak Kedua.
(6) Pihak Kedua berkewajiban untuk mengikuti aturan-aturan umum kepegawaian yang berlaku di
internal Klinik sebagaimana mestinya terutama yang menyangkut hari dan jam kerja.

BAB V. MANAGEMEN PENYELENGGARAAN

Bagian Kesatu : Pengelolaan Keuangan
Pasal 7
(1) Seluruh pengelolaan keuangan yang diperlukan dan/atau yang dipergunakan dan/atau yang
dihasilkan dalam Ruang Farmasi Klinik dilaksanakan oleh Pihak Pertama.
(2) Seluruh pembayaran, penagihan dan penerimaan keuangan oleh dan untuk Ruang Farmasi
dilaksanakan oleh Pihak Pertama.

Bagian Kedua : Pengelolaan Sediaan Farmasi dan Alkes

Pasal 8
(1) Seluruh pengelolaan Sediaan Farmasi dan Alkes yang diperlukan dan/atau yang dipergunakan
untuk kebutuhan Ruang Farmasi Klinik dilaksanakan oleh Pihak Kedua.
(2) Pengelolaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah meliputi pengadaan, administrasi,
penyimpanan, pengamanan, distribusi di dalam klinik, pelayanan pasien serta pelayanan
informasi dan konseling kefarmasian.
(3) Pihak Pertama tidak akan melakukan dan/atau mengkondisikan sedemikian sehingga
perencanaan pemesanan, pengadaan dan/atau pembelian dalam bentuk dan jumlah
berapapun Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan untuk kepentingan Ruang Farmasi tanpa
sepengetahuan dan persetujuan tertulis dari Pihak Kedua dalam bentuk Surat Pesanan Obat.
(4) Pembayaran atas Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama
kepada vendor hanya dapat dilakukan setelah disertai bukti-bukti administrasi secukupnya
yang telah ditandatangani oleh Pihak Kedua.
(5) Segala Pengelolaan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan yang berlangsung di Ruang Farmasi
merupakan bagian penting Rahasia Kefarmasian.

Bagian Ketiga : Pengelolaan Pelayanan

Pasal 9
(1) Seluruh pengelolaan pelayanan Sediaan Farmasi dan Alkes yang berlangsung di Ruang Farmasi
Klinik dilaksanakan oleh Pihak Kedua.
(2) Pengelolaan pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah meliputi peracikan,
pengubahan bentuk sediaan, pengemasan kembali, pelayanan resep, konseling kefarmasian,
visite dan/atau home care kefarmasian, monitoring efek samping obat serta penyerahan
sediaan farmasi dan alat kesehatan kepada tenaga medis lain.
(3) Pihak Pertama tidak akan melakukan dan/atau mengkondisikan sedemikian sehingga
pelayanan kefarmasian dilakukan oleh pihak-pihak lain manapun dalam bentuk apapun yang
 tidak memiliki keahlian dan kewenangan untuk itu di seluruh wilayah Klinik pada saat ada atau
tidak ada Pihak Kedua.

BAB VI. PERGANTIAN APOTEKER

Pasal 10

(1) Dalam keadaan dan situasi tertentu, Pihak Kedua dapat mengundurkan diri dari status
kepegawaian Pihak Pertama.
(2) Agar pelayanan kefarmasian tetap berlangsung, pengunduran diri Pihak Kedua sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) hanya dapat dilakukan setelah dilakukan serah terima jabatan dari Pihak
Kedua kepada Apoteker Penanggungjawab Baru yang menggantikannya.
(3) Apoteker Penanggungjawab Baru sebagaimana dimaksud pada ayat (2) hanya dapat
melaksanakan serah terima jabatan setelah memperoleh Surat Izin Praktik di tempat tersebut
sesuai ketentuan yang berlaku.
(4) Pihak Pertama dan calon Apoteker Penanggungjawab Baru dapat menyusun kembali Perjanjian
Kerja yang sesuai dengan tetap mengacu pada Format Perjanjian ini.
(5) Segala Aturan Internal di Ruang Farmasi yang telah dibuat oleh Apoteker Penanggungjawab
Lama tetap berlaku sepanjang belum dilakukan Perubahan Tertulis yang dilakukan oleh
Apoteker Penanggungjawab Baru.

BAB VII. KEADAAN MEMAKSA

Pasal 11

(1) Dalam hal salah satu Pihak menghadapi situasi dan atau peristiwa yang tidak dapat diduga
sebelumnya ketika Kerjasama ini disepakati dan tidak mungkin baginya untuk mencegah
terjadinya situasi dan/atau peristiwa semacam itu, termasuk namun tidak terbatas pada
peristiwa bencana alam, kebakaran, peperangan, huru-hara dan pertikaian massal, pemogokan
ketenagakerjaan, kebijaksanaan dan aturan negara, yang mengakibatkan Pihak tersebut tidak
mungkin melaksanakan kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini baik sebagian ataupun
seluruhnya, baik untuk sementara waktu atau untuk waktu yang tidak terbatas, maka Pihak
tersebut harus memberitahukan Pihak yang lain dalam waktu yang sesingkat-singkatnya serta
memperoleh persetujuan dari Pihak yang lain bahwa Kerjasama menghadapi situasi Keadaan
Memaksa.
(2) Pihak yang mengklaim Keadaan Memaksa harus tetap berupaya seoptimal mungkin untuk
meminimalisasi kerugian yang dapat timbul akibat keadaan memaksa tersebut;
(3) Apabila situasi seperti yang dimaksud pada ayat (1) Pasal ini dipenuhi, maka para Pihak dapat
bersepakat untuk menunda pelaksanaan Perjanjian atau suatu prestasi yang terbit darinya, atau
mengakhiri Perjanjian dan membuat kesepakatan-kesepakatan baru mengenai kedudukan
masing-masing Pihak.

BAB VIII. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Pasal 12

(1) Setiap dan semua perselisihan, perbedaan penafsiran dan/atau sengketa di antara para Pihak
yang terbit dari Perjanjian ini, pada dasarnya akan diselesaikan dengan cara musyawarah untuk
mencapai mufakat dan didasarkan pada prinsip itikad baik dan keadilan;
(2) Apabila penyelesaian perselisihan, perbedaan penafsiran dan/atau sengketa yang dimaksud
pada ayat (1) Pasal ini tidak dapat mencapai mufakat, maka para Pihak sepakat untuk
menyelesaikan perselisihan di Pengadilan Negeri ___________________

BAB IX. KETENTUAN PENUTUP

Pasal 13

(1) Perjanjian ini mulai berlaku dan mengikat para Pihak sejak tanggal penandatangan terakhir
oleh salah satu Pihak.
(2) Pengakhiran Perjanjian karena sebab apapun tidak dapat dipergunakan sebagai alasan apapun
untuk menguasai sebagian atau seluruh Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan beserta
pengendalian penyelenggaraan praktik kefarmasian oleh Pihak Pertama.
(3) Perjanjian ini dibuat asli rangkap 2 (dua) yang sama persis bunyinya dan dipergunakan oleh
kedua belah pihak sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

MATEREI
Rp 6000,-

(____________________________) (_______________________________)