Anda di halaman 1dari 2

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN


RUMKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG PERMOHONAN CUTI PERAWATAN PASIEN
Jln. Moch. Toha no 369 Bandung, Telephone 022-5229544-46

Saya / yang bertanggung jawab terhadap pasien, meminta kepada pihak RS Bhayangkara Tk II Sartika Asih
untuk mengijinkan kepada pasien :

No Rekam Medik : ……………..


Nama : ………………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ……………..
Rawat di Ruangan : ……………..
Untuk izin pulang sementara (Cuti perawatan) karena kepentingan :
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
selama ……….. hari, terhitung sejak tanggal : ………………… s/d ……………… mulai Pukul ………WIB.

Selama berada di luar RS Bhayangkara Tk II Sartika Asih, maka yang bertanggung jawab terhadap pasien
adalah :
Nama : ………………………………………………………………….
No KTP / SIM / Pasport : ………………………………………………………………….
Hubungan dengan pasien : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….

Selama berada di luar RS Bhayangkara Tk II Sartika Asih, pasien berdomisili (beralamat) di


:……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
Nomor HP / Telepon yang bisa dihubungi : ………………………………..

Bandung,….. / ……. /…….Pukul ……..

Pemohon

(Tanda tangan dan nama jelas)

Formulir ini untuk disimpan dalam Rekam Medis Pasien

FRM. 28/17
FRM. 28/17