Anda di halaman 1dari 6

NO RM :...............................................

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT NAMA :................................................


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG JENIS KELAMIN :................................................
Jln. Moch. Toha no 369 Bandung, Telephone 022-5229544-46
TANGGAL LAHIR :................................................
*Mohondiisiatautempelkanstikerjikaada.

PENGKAJIANKEBIDANAN
(Pengkajian ini harus di isi max dalam 12 jamsetelah pasien masuk rawat inap)
TanggalmasukRumahSakit : TanggalPengkajian: Jam :
Sumberdata :PasienKeluargaLainnya ……………………………………
Penanggung jawab :……………………………………….Hubungandenganpasien:……………………….
Rujukan :TidakYa,  RS…………… PuskesmasDokterBidan
Diagnosarujukan………………………………………………………
1. KELUHAN UTAMA :

2. RIWAYAT MENSTRUASI
 Menarche umur : …. tahun,Siklus : …. hari,  Teratur  Tidak teratur, lama : ...… hari
 DismenorheaSpootingMenorrhagia Metorhagia Pre-menstruasi syndrome
 HPHT : …………………… (Jikahamil) Taksiran partus : ………………………….
3. RIWAYAT PERKAWINAN
Menikah /tidakmenikah *) Perempuan:……………….kali Laki-laki:………………………..kali
Umurpertama kali menikahPerempuan:……………….TahunLaki-laki:………………………..Tahun
4. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU
Anak Keadaan
Tgl/th Tempat Umur Jenis
No Penolong Penyulit Nifas anak
partus partus kehamilan persalinan JK BB PB sekarang

5. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG


 HamilMuda: MualMuntahPerdarahanLain-lain:………………………
 HamilTua : PusingSakitKepalaPerdarahanLain-lain:……………………………….
6. RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU/OPERASI
PernahdirawatYa/tidak *) tahun:.......…………………..Jenispenyakit:……………………………………….
PernahoperasiYa/tidak *) tahun:.......…………………..Jenisoperasi:……………………………………….
Masihdalampengobatan Ya/tidak *), Obat ……………………………………………………………..
7. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ada/tidak *), sebutkan:…………………………………………………………………………………………….
8. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA
Jeniskontrasepsi:………………………………………..Mulai:………………… Lama:……………………
Keluhan:…………………………………………………Rencana KB:………………………………………..

RM 14. a/17
NO RM :...............................................
KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT NAMA :................................................
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG JENIS KELAMIN :................................................
Jln. Moch. Toha no 369 Bandung, Telephone 022-5229544-46
TANGGAL LAHIR :................................................
*Mohondiisiatautempelkanstikerjikaada.

9. RIWAYAT PENYAKIT GINEKOLOGI


 Tidak  Ya, ( Infertilitas,  Infeksi virus,  PMS,  Endometriosis,  Myoma,
 Polyp Cervix,  Kanker , Lain-lain ………………………………..............)

10. KEBIASAAN SEHARI-HARI


Polasehari-hari Di rumah Di rumahsakit
Nutrisi Makan Makan
Frekuensi :………x/hariJumlah:………… Frekuensi :………x/hariJumlah:…………
Jenismakanan:……………………………….. Jenismakanan:………………………………..
………………………………………………... ………………………………………………...
Minum Minum
Frekuensi :………x/hariJumlah:………… Frekuensi :………x/hariJumlah:…………
Jenisminuman:……………………………….. Jenisminuman:………………………………..
………………………………………………... ………………………………………………...
Eliminasi Buang Air Besar Buang Air Besar
Frekuensi :……………x/hari Frekuensi :……………x/hari
Konsistensi :PadatCairBerdarah Konsistensi :PadatCairBerdarah
Warna : kuningPucatKehitaman Warna : kuningPucatKehitaman
Buang Air Kecil Buang Air Kecil
Warna : KuningjernihKuningpekat Warna : KuningjernihKuningpekat
Berdarah Berdarah
Alat bantu: Tidak Alat bantu: Tidak
Ya, Folley Catheter ………..cc Ya, Folley Catheter ………..cc
Istirahat Terakhirtidur: jam………………………….. Terakhirtidur: jam…………………………..
Personal Mandi:……x/hariGogok gigi:……x/hari Mandi:……x/hariGogok gigi:……x/hari
hygiene Keramas:……x/hariGantibaju:……x/hari Keramas:……x/hariGantibaju:……x/hari

11. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL


a. Status Psikologis:
 Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan Bunuh Diri
 Lain – lain, Sebutkan ………………………………………………………………………………………
b. Status Mental:
 Sadar dan orientasi baik
 Ada masalah perilaku, sebutkan ……………………………….…………………………..........................
 Perilakukekerasan yang dialamipasiensebelumnya ……………………………………………………….
c. Kebutuhan Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga □Baik □Tidak Baik
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi
Nama : ................................... Hubungan :................................ Telepon : ..............................
d. Status Ekonomidansosial
Asuransi Jaminan Biayasendiri Lainnya ,Sebutkan …......................................
e. Status Spiritual
Agama: Islam Kristen Hindu BudhaLain-lain:……………………..
PerubahanpolaibadahsetelahsakitBerhentiBertambahTidakberubah

RM 14. b/17
NO RM :...............................................
KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT NAMA :................................................
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG JENIS KELAMIN :................................................
Jln. Moch. Toha no 369 Bandung, Telephone 022-5229544-46
TANGGAL LAHIR :................................................
*Mohondiisiatautempelkanstikerjikaada.

12. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI


Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak  Ya, Jika Ya :  Pendengaran  Penglihatan  Kognitif  Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa  Lainnya …………….
Dibutuhkan penerjemah :  TidakYa, Sebutkan………..…. Bahasa Isyarat :  Tidak Ya
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / TerapiDiet dan nutrisi
Tindakan keperawatan………………. Rehabilitasi Manajemen nyeri
 Lain-lain, Sebutkan ……………………………………………………………………………………………….
13. RISIKO CEDERA/JATUH(isiformulir monitoring pencegahanjatuh)
Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasangdanmengisiformulir monitoring.
14. STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan ...................................................................
Alat bantu, sebutkan ……………………………….....................................................................................................

15. SKALA NYERI


Nyeri : Tidak Ya

□ Nyeri Kronis, Lokasi : ……………… Frekuensi : …………. Durasi ………….


□ Nyeri Akut Lokasi : ……………… Frekuensi : …………. Durasi ………….
□ Score Nyeri (0-10) : …………...

Nyeri Hilang
□ Minum Obat Istirahat  Mendengar Musik  Berubah Posisi Tidur
□ Lain–Lain
sebutkan……………………………………………………………………………………………...................

16. NUTRISI
Untuk pasien dengan masalah obstetri / Kehamilan / Nifas :
No Parameter Penilaian
1. Apakah asupan makan berkurang karena nafsu makan berkurang?  Tidak  Ya
Ada gangguan metabolism (DM, gangguan fungsi tiroid, infeksi
2  Tidak  Ya
kronis, lain-lain (sebutkan) ........................
Ada pertambahan berat badan yang kurang atau lebih sesuai usia
3.  Tidak  Ya
kehamilan
4. Nilai Hb < 10b g/dl atau HCT < 30%  Tidak  Ya
Bilajawabanya ≥ 1 dilaporkankepada Tim TerapiGizi. Tgl: …………………… Jam : ……………

RM 14. c/17
NO RM :...............................................
KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT NAMA :................................................
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG JENIS KELAMIN :................................................
Jln. Moch. Toha no 369 Bandung, Telephone 022-5229544-46
TANGGAL LAHIR :................................................
*Mohondiisiatautempelkanstikerjikaada.

UntukpasiendenganmasalahGinekologi / Onkologi :
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Total skor
3. Pasien dengan diagnosa khusus :  Tidak  Ya ( DM  Ginjal  Hati  Jantung Paru
 Stroke  Kanker  Penurunan Imunitas Geriatri  Lain-lain ………….)

Bilaskor ≥ 2 danataupasiendengan diagnosis / kondisikhususdilakukanpengkajianlanjutoleh Tim


TerapiGizi
Sudahdilaporkanke Tim TerapiGizi : Tidak Ya, tanggal&jam ..................

17. PEMERIKSAAN UMUM / GENERAL EXAMINATION


 Kesadaran :ComposmentisSopporous Somnolent
Letargik Semi Koma Koma
 Keadaan Umum:  Baik  Sedang  Buruk
 Tekanan Darah : ............................mmHg
 Nadi : ............................x/mnt
 Suhu : ............................0C
 Pernapasan : ............................x/mnt
 BeratBadan :............................ kg
 TinggiBadan : ............................cm
 LILA : ............................cm
 PemeriksaanFisik:

ORGAN KETERANGAN
Kepala Mata  Konjungtiva: PucatMerahmuda
 Sclera : IkterikTidakIkterikPandangankabur
Telinga Pendengaran : JelasTidakJelas
Hidung Pembengkakan :  Ada Tidakada
Mulut  Bibir : SianosisYaTidak
KelembabanBasahKeringLesi
 Gigi : Utuh carries
 Lidah : BersihKotorLesi
 RefleksMenelan : DapatTidak
RM 14. d/17
NO RM :...............................................
KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT NAMA :................................................
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG JENIS KELAMIN :................................................
Jln. Moch. Toha no 369 Bandung, Telephone 022-5229544-46
TANGGAL LAHIR :................................................
*Mohondiisiatautempelkanstikerjikaada.

 Reflex Mengunyah : DapatTidak


Leher  PembesaranKelenjarTiroid :  Ada Tidak
 Peningkatan JVP :  Ada Tidak
Thorax Dada SimetrisAsimetris
Payudara SimetrisAsimetris Mastitis
KolostrumBendungan ASI  Areola Hiperpigmentasi
Putting MenonjolTidakMenonjol
Paru VesikulerRonchi Wheezing
Jantung Bunyiteratur: YaTidak
Ketiak PembesaranKelenjar: YaTidak
Abdomen DatarCembungBallotementDistensi Abdomen
NyeriTekan……………………….  Luka BekasOperasi:………………………
Palpasi Leopold I : TFU…………………..LingkarPerut:………………..cm
Leopold II : PukaPuki
Leopold III : KepalaBokong
Leopold IV : DivergenKonvergen
DJJ :………………….x/menitRegulerIrreguler
TBBA:……………………
HIS: Frekuensi…………x10 menitDurasi…………..DetikKuatKurangkuat
Genetalia PeriksaDalam Vulva/Vagina:………………………….
Portio : Tebal Tipis KakuLunak
Pembukaan : ……………………….cm Lengkap
Ketuban : UtuhRembesPecah, warna………………………
Presentasi : KepalaBokong ……………………………………….
Penurunan :  Hodge I  Hodge II  Hodge III  Hodge IV
PengeluaranPe DarahLochea……………… Darahbercampurlendir (blood Show)
rvagina Keputihan, warna………………………… Hasilkonsepsi
Perineum Utuh Rupture grade I/II/III/IV *) Luka Parut Lain – lain……………
Inspekulo  Vagina: PolipLesiVariceskista
Pengeluaran (darah/pus)  Lain-lain:………………………...
 Portio : PeradanganKista Lain-lain:………………
Anogenital Haemoroid Tumor Perdarahan Lain-lain:………………………...
Ekstermitas Ekstermitasata  Edema  Lain-lain:………………….
s
Ekstermitasba  Edema Refleks ( +/+, -/- ) *)varices
wah
Integument Turgor LembabKering
Warna PucatIkterusHiperpigmentasiLesi
Edema TidakYa, daerah…………………………….
Tekstur HalusKasar

18. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Laboratorium : .................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Radiologi : ..................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………….

RM 14. e/17
NO RM :...............................................
KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT NAMA :................................................
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG JENIS KELAMIN :................................................
Jln. Moch. Toha no 369 Bandung, Telephone 022-5229544-46
TANGGAL LAHIR :................................................
*Mohondiisiatautempelkanstikerjikaada.

19. KEBUTUHAN EDUKASI


1. Apa yang andaketahuitentangpenyakitsaudara
:…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………...
2. Informasiapa yang inginsaudaraketahui / yang diperlukan : ….….….….….….….….….….….......…
………………………………………………………………………………………………………………….
3. Siapadarikeluarga yang akanikutterlibatdalamperawatanselanjutnya: …………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….

20. PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

NO KRITERIA PASIEN YA TIDAK KETERANGAN


1 Penatalaksanaanperawat di rumah yang komplek
2 Pasientinggalsendiri
3 Kesulitan financial
4 Pasienpulangdenganjumlahlebih 6 jenis/ macamobat
5 Multiple diagnose danresikokematian yang tinggi
6 Keterbatasanmobilitasfisik
7 Keterbatasankemampuanmerawatdiri
8 Perawatanginekologisdanonkologi
9 Perawatanlukaseksiosesarian
10 Perawatanobstetric
11 Penatalaksanaanperawatanobstetri

ANALISA KEBIDANAN / DIAGNOSA


……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………......

Bandung,……………………, Jam ……………..


Bidan yang mengkaji

(…………………….............)
TandaTangandanNamaJelas

RM 14. f/17