RUMAH SAKIT UMUM BUNDA THAMRIN

Jln. Sei Batang Hari no. 28-30, Medan Baru

Nama :
Telp. (061) 88813615 – 88813616 – 88813617 – 88813618
Fax. (061) 4558218
No RM :
Tanggal Lahir :
PENGKAJIAN PASIEN KORBAN
KEKERASAN/PENGANIAYAAN

1. Tanggal dilakukan pengkajian : ............................... Pukul : ..........................

2. Diperoleh dari .......................................................... Hubungan dengan pasien : ...................................................

3. Berapa bersaudara □ Anak Tunggal □ .................... saudara

4. Pendidikan □ SD □ SMP/SMA □ Putus Sekolah □ Lain-lain ...................

5. Keluarga inti □ Bahagia □ Broken Home

6. Hubungan dengan orang terdekat □ Tidak ada masalah □ Ada masalah

7. Apakah Anda mengalami kekerasan/penganiayaan : □ Ya □ Tidak

8. Jenis kekerasan/penganiayaan yang dialami ................................................................................................................................

9. Berapa lama mengalami kekerasan/penganiayaan : ....................... minggu/bulan/tahun *

10. Seberapa sering mengalami kekerasan/penganiayaan : ................................................................................................................

11. Siapa yang melakukan

kekerasan/penganiayaan : ........................................................................................................................

12. Apakah korban memerlukan pendampingan : □ Ya □ Tidak

Nama yang mengkaji : ...........................................

Tanda tangan : ...........................................

*) Coret yang tidak perlu