SEKOLAH LUAR BIASA

DELTA SEJAHTERA
NSS : 834050207010
Alamat : Jl.Raya Kludan No.49 Tanggulangin Telp (031) 71442424
SIDOARJO

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 056 / SLB.DS / VII / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TITIK TRIASIH, S.Pd
NIP : 19730603 200801 2 009
Pangkat / Gol : Guru Muda / II - C
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SLB Delta Sejahtera
Jl. Raya Kludan No.49 Tanggulangin

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SITI KHOLIFAH, S.Pd
Tempat/Tgl Lahir : Gresik, 25 April 1975
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SLB Delta Sejahtera
Jl. Raya Kludan No.49 Tanggulangin

Berdasarkan Penelitian dan Sepengetahuan Saya, hingga saat dikeluarkan Surat Keterangan ini,
yang tersebut namanya diatas adalah :
1) Berkelakuan Baik
2) Tidak Pernah Melakukan Pelanggaran
3) Tidak Pernah Terlibat Dalam Urusan Tindak Pidana
4) Tidak Pernah Terlibat Dalam Narkoba dan Sejenisnya

Demikian Surat Keterangan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan Saya bersedia dituntut
dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti Surat Keterangan ini tidak benar.

Tanggulangin, 16 Juli 2014

Kepala Sekolah

TITIK TRIASIH, S.Pd

NIP. 19730603 200801 2009
 SEKOLAH LUAR BIASA
DELTA SEJAHTERA
NSS : 834050207010
Alamat : Jl.Raya Kludan No.49 Tanggulangin Telp (031) 71442424
SIDOARJO

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 056 / SLB.DS / VII / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TITIK TRIASIH, S.Pd
NIP : 19730603 200801 2 009
Pangkat / Gol : Guru Muda / II - C
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SLB Delta Sejahtera
Jl. Raya Kludan No.49 Tanggulangin

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : DIAH IKAWATI NINGSIH
Tempat/Tgl Lahir : Sidoarjo, 09 Oktober 1982
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SLB Delta Sejahtera
Jl. Raya Kludan No.49 Tanggulangin

Berdasarkan Penelitian dan Sepengetahuan Saya, hingga saat dikeluarkan Surat Keterangan ini,
yang tersebut namanya diatas adalah :
1) Berkelakuan Baik
2) Tidak Pernah Melakukan Pelanggaran
3) Tidak Pernah Terlibat Dalam Urusan Tindak Pidana
4) Tidak Pernah Terlibat Dalam Narkoba dan Sejenisnya

Demikian Surat Keterangan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan Saya bersedia dituntut
dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti Surat Keterangan ini tidak benar.

Tanggulangin, 16 Juli 2014

Kepala Sekolah

TITIK TRIASIH, S.Pd

NIP. 19730603 200801 2009
 SEKOLAH LUAR BIASA
DELTA SEJAHTERA
NSS : 834050207010
Alamat : Jl.Raya Kludan No.49 Tanggulangin Telp (031) 71442424
SIDOARJO

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 056 / SLB.DS / VII / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TITIK TRIASIH, S.Pd
NIP : 19730603 200801 2 009
Pangkat / Gol : Guru Muda / II - C
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SLB Delta Sejahtera
Jl. Raya Kludan No.49 Tanggulangin

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NURUL LAILAH, S.Pd
Tempat/Tgl Lahir : Sidoarjo, 05 Mei 1965
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SLB Delta Sejahtera
Jl. Raya Kludan No.49 Tanggulangin

Berdasarkan Penelitian dan Sepengetahuan Saya, hingga saat dikeluarkan Surat Keterangan ini,
yang tersebut namanya diatas adalah :
1) Berkelakuan Baik
2) Tidak Pernah Melakukan Pelanggaran
3) Tidak Pernah Terlibat Dalam Urusan Tindak Pidana
4) Tidak Pernah Terlibat Dalam Narkoba dan Sejenisnya

Demikian Surat Keterangan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan Saya bersedia dituntut
dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti Surat Keterangan ini tidak benar.

Tanggulangin, 16 Juli 2014

Kepala Sekolah

TITIK TRIASIH, S.Pd

NIP. 19730603 200801 2009
 SEKOLAH LUAR BIASA
DELTA SEJAHTERA
NSS : 834050207010
Alamat : Jl.Raya Kludan No.49 Tanggulangin Telp (031) 71442424
SIDOARJO

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 056 / SLB.DS / VII / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TITIK TRIASIH, S.Pd
NIP : 19730603 200801 2 009
Pangkat / Gol : Guru Muda / II - C
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SLB Delta Sejahtera
Jl. Raya Kludan No.49 Tanggulangin

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MISTININGSIH
Tempat/Tgl Lahir : Sidoarjo, 10 September 1969
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SLB Delta Sejahtera
Jl. Raya Kludan No.49 Tanggulangin

Berdasarkan Penelitian dan Sepengetahuan Saya, hingga saat dikeluarkan Surat Keterangan ini,
yang tersebut namanya diatas adalah :
1) Berkelakuan Baik
2) Tidak Pernah Melakukan Pelanggaran
3) Tidak Pernah Terlibat Dalam Urusan Tindak Pidana
4) Tidak Pernah Terlibat Dalam Narkoba dan Sejenisnya

Demikian Surat Keterangan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan Saya bersedia dituntut
dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti Surat Keterangan ini tidak benar.

Tanggulangin, 16 Juli 2014

Kepala Sekolah

TITIK TRIASIH, S.Pd

NIP. 19730603 200801 2009
 SEKOLAH LUAR BIASA
DELTA SEJAHTERA
NSS : 834050207010
Alamat : Jl.Raya Kludan No.49 Tanggulangin Telp (031) 71442424
SIDOARJO

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 056 / SLB.DS / VII / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TITIK TRIASIH, S.Pd
NIP : 19730603 200801 2 009
Pangkat / Gol : Guru Muda / II - C
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SLB Delta Sejahtera
Jl. Raya Kludan No.49 Tanggulangin

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : KHOFIFAH, S.Pd
Tempat/Tgl Lahir : Sidoarjo, 08 Maret 1973
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SLB Delta Sejahtera
Jl. Raya Kludan No.49 Tanggulangin

Berdasarkan Penelitian dan Sepengetahuan Saya, hingga saat dikeluarkan Surat Keterangan ini,
yang tersebut namanya diatas adalah :
1) Berkelakuan Baik
2) Tidak Pernah Melakukan Pelanggaran
3) Tidak Pernah Terlibat Dalam Urusan Tindak Pidana
4) Tidak Pernah Terlibat Dalam Narkoba dan Sejenisnya

Demikian Surat Keterangan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan Saya bersedia dituntut
dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti Surat Keterangan ini tidak benar.

Tanggulangin, 16 Juli 2014

Kepala Sekolah

TITIK TRIASIH, S.Pd

NIP. 19730603 200801 2009
 SEKOLAH LUAR BIASA
DELTA SEJAHTERA
NSS : 834050207010
Alamat : Jl.Raya Kludan No.49 Tanggulangin Telp (031) 71442424
SIDOARJO

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 056 / SLB.DS / VII / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TITIK TRIASIH, S.Pd
NIP : 19730603 200801 2 009
Pangkat / Gol : Guru Muda / II - C
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SLB Delta Sejahtera
Jl. Raya Kludan No.49 Tanggulangin

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ADI SETIONO, S.PdI
Tempat/Tgl Lahir : Sidoarjo, 29 Agustus 1982
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SLB Delta Sejahtera
Jl. Raya Kludan No.49 Tanggulangin

Berdasarkan Penelitian dan Sepengetahuan Saya, hingga saat dikeluarkan Surat Keterangan ini,
yang tersebut namanya diatas adalah :
1) Berkelakuan Baik
2) Tidak Pernah Melakukan Pelanggaran
3) Tidak Pernah Terlibat Dalam Urusan Tindak Pidana
4) Tidak Pernah Terlibat Dalam Narkoba dan Sejenisnya

Demikian Surat Keterangan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan Saya bersedia dituntut
dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti Surat Keterangan ini tidak benar.

Tanggulangin, 16 Juli 2014

Kepala Sekolah

TITIK TRIASIH, S.Pd

NIP. 19730603 200801 2009
 SEKOLAH LUAR BIASA
DELTA SEJAHTERA
NSS : 834050207010
Alamat : Jl.Raya Kludan No.49 Tanggulangin Telp (031) 71442424
SIDOARJO

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 056 / SLB.DS / VII / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TITIK TRIASIH, S.Pd
NIP : 19730603 200801 2 009
Pangkat / Gol : Guru Muda / II - C
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SLB Delta Sejahtera
Jl. Raya Kludan No.49 Tanggulangin

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ANISATUL KHOIRIYAH, S.Kom
Tempat/Tgl Lahir : Sidoarjo, 07 Oktober 1984
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SLB Delta Sejahtera
Jl. Raya Kludan No.49 Tanggulangin

Berdasarkan Penelitian dan Sepengetahuan Saya, hingga saat dikeluarkan Surat Keterangan ini,
yang tersebut namanya diatas adalah :
1) Berkelakuan Baik
2) Tidak Pernah Melakukan Pelanggaran
3) Tidak Pernah Terlibat Dalam Urusan Tindak Pidana
4) Tidak Pernah Terlibat Dalam Narkoba dan Sejenisnya

Demikian Surat Keterangan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan Saya bersedia dituntut
dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti Surat Keterangan ini tidak benar.

Tanggulangin, 16 Juli 2014

Kepala Sekolah

TITIK TRIASIH, S.Pd

NIP. 19730603 200801 2009
 SEKOLAH LUAR BIASA
DELTA SEJAHTERA
NSS : 834050207010
Alamat : Jl.Raya Kludan No.49 Tanggulangin Telp (031) 71442424
SIDOARJO

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 056 / SLB.DS / VII / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TITIK TRIASIH, S.Pd
NIP : 19730603 200801 2 009
Pangkat / Gol : Guru Muda / II - C
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SLB Delta Sejahtera
Jl. Raya Kludan No.49 Tanggulangin

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NUR ALIYAH, S.Pd
Tempat/Tgl Lahir : Gresik, 10 September 1982
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SLB Delta Sejahtera
Jl. Raya Kludan No.49 Tanggulangin

Berdasarkan Penelitian dan Sepengetahuan Saya, hingga saat dikeluarkan Surat Keterangan ini,
yang tersebut namanya diatas adalah :
1) Berkelakuan Baik
2) Tidak Pernah Melakukan Pelanggaran
3) Tidak Pernah Terlibat Dalam Urusan Tindak Pidana
4) Tidak Pernah Terlibat Dalam Narkoba dan Sejenisnya

Demikian Surat Keterangan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan Saya bersedia dituntut
dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti Surat Keterangan ini tidak benar.

Tanggulangin, 16 Juli 2014

Kepala Sekolah

TITIK TRIASIH, S.Pd

NIP. 19730603 200801 2009
 SEKOLAH LUAR BIASA
DELTA SEJAHTERA
NSS : 834050207010
Alamat : Jl.Raya Kludan No.49 Tanggulangin Telp (031) 71442424
SIDOARJO

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 056 / SLB.DS / VII / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TITIK TRIASIH, S.Pd
NIP : 19730603 200801 2 009
Pangkat / Gol : Guru Muda / II - C
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SLB Delta Sejahtera
Jl. Raya Kludan No.49 Tanggulangin

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : RATNA ISDARIYANTI
Tempat/Tgl Lahir : Sidoarjo, 21 Nopember 1981
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SLB Delta Sejahtera
Jl. Raya Kludan No.49 Tanggulangin

Berdasarkan Penelitian dan Sepengetahuan Saya, hingga saat dikeluarkan Surat Keterangan ini,
yang tersebut namanya diatas adalah :
1) Berkelakuan Baik
2) Tidak Pernah Melakukan Pelanggaran
3) Tidak Pernah Terlibat Dalam Urusan Tindak Pidana
4) Tidak Pernah Terlibat Dalam Narkoba dan Sejenisnya

Demikian Surat Keterangan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan Saya bersedia dituntut
dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti Surat Keterangan ini tidak benar.

Tanggulangin, 16 Juli 2014

Kepala Sekolah

TITIK TRIASIH, S.Pd

NIP. 19730603 200801 2009
 SEKOLAH LUAR BIASA
DELTA SEJAHTERA
NSS : 834050207010
Alamat : Jl.Raya Kludan No.49 Tanggulangin Telp (031) 71442424
SIDOARJO

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 056 / SLB.DS / VII / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TITIK TRIASIH, S.Pd
NIP : 19730603 200801 2 009
Pangkat / Gol : Guru Muda / II - C
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SLB Delta Sejahtera
Jl. Raya Kludan No.49 Tanggulangin

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : TITIK TRIASIH, S.Pd
Tempat/Tgl Lahir : Sidoarjo, 03 Juni 1973
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SLB Delta Sejahtera
Jl. Raya Kludan No.49 Tanggulangin

Berdasarkan Penelitian dan Sepengetahuan Saya, hingga saat dikeluarkan Surat Keterangan ini,
yang tersebut namanya diatas adalah :
1) Berkelakuan Baik
2) Tidak Pernah Melakukan Pelanggaran
3) Tidak Pernah Terlibat Dalam Urusan Tindak Pidana
4) Tidak Pernah Terlibat Dalam Narkoba dan Sejenisnya

Demikian Surat Keterangan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan Saya bersedia dituntut
dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti Surat Keterangan ini tidak benar.

Tanggulangin, 16 Juli 2014

Kepala Sekolah

TITIK TRIASIH, S.Pd

NIP. 19730603 200801 2009