Anda di halaman 1dari 9

Lampiran Berita Acara Pemeriksaan/Penelitian Fisik BMN Untuk Dihibahkan berupa Peralatan Mesin

Nomor :
Tanggal :

DAFTAR BARANG MILIK NEGARA KEMENTERIAN KESEHATAN RI


PADA RS JIWA GRHASIA DIY

Tahun Jumlah Kondisi


No Nama Barang Kode Barang Merk/Type/Seri/Ukuran Lokasi Barang NUP Nilai Perolehan
Perolehan (unit) B RB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Portable Generating Set 3010304002 Perkins RS Jiwa Grhasia 1 2006 1 347,160,000 B
2 Perkakas Kantor Lainnya 3050105999 MAK N/C 35201 RS Jiwa Grhasia 1 2007 1 5,902,000 B
3 Perkakas Kantor Lainnya 3050105999 MAK N/C 35201 RS Jiwa Grhasia 2 2007 1 5,902,000 B
4 Perkakas Kantor Lainnya 3050105999 MAK N/C 35201 RS Jiwa Grhasia 3 2007 1 5,902,000 B
5 Perkakas Kantor Lainnya 3050105999 MAK N/C 35201 RS Jiwa Grhasia 4 2007 1 5,902,000 B
6 Perkakas Kantor Lainnya 3050105999 MAK N/C 35201 RS Jiwa Grhasia 5 2007 1 5,902,000 B
7 Perkakas Kantor Lainnya 3050105999 MAK N/C 35201 RS Jiwa Grhasia 6 2007 1 5,902,000 B
8 Perkakas Kantor Lainnya 3050105999 MAK N/C 35201 RS Jiwa Grhasia 7 2007 1 5,902,000 B
9 Perkakas Kantor Lainnya 3050105999 MAK N/C 35201 RS Jiwa Grhasia 8 2007 1 5,902,000 B
10 Lemari Es 3050204001 MODENA VM 1390 RS Jiwa Grhasia 1 2007 1 6,460,000 B
11 Lemari Es 3050204001 MODENA VM 1390 RS Jiwa Grhasia 2 2007 1 6,460,000 B
12 Stetoscope (Alat Kedokteran Umum) 3070101004 3M LITTMANN RS Jiwa Grhasia 1 2007 1 770,000 B
13 Stetoscope (Alat Kedokteran Umum) 3070101004 3M LITTMANN RS Jiwa Grhasia 2 2007 1 770,000 B
14 Stetoscope (Alat Kedokteran Umum) 3070101004 3M LITTMANN RS Jiwa Grhasia 3 2007 1 770,000 B
15 Stetoscope (Alat Kedokteran Umum) 3070101004 3M LITTMANN RS Jiwa Grhasia 4 2007 1 770,000 B
16 Stetoscope (Alat Kedokteran Umum) 3070101004 3M LITTMANN RS Jiwa Grhasia 5 2007 1 770,000 B
17 Instrumen Cabinet 3070101018 MAK RS Jiwa Grhasia 1 2007 1 3,960,000 B
18 Instrumen Cabinet 3070101018 MAK RS Jiwa Grhasia 2 2007 1 3,960,000 B
19 Instrumen Cabinet 3070101018 MAK RS Jiwa Grhasia 3 2007 1 3,960,000 B
20 Instrumen Cabinet 3070101018 MAK RS Jiwa Grhasia 4 2007 1 3,960,000 B
21 Instrumen Cabinet 3070101018 MAK RS Jiwa Grhasia 5 2007 1 3,960,000 B
22 Instrumen Cabinet 3070101018 MAK RS Jiwa Grhasia 6 2007 1 3,960,000 B
23 Instrumen Cabinet 3070101018 MAK RS Jiwa Grhasia 7 2007 1 3,960,000 B
24 Instrumen Cabinet 3070101018 MAK RS Jiwa Grhasia 8 2007 1 3,960,000 B
25 Instrumen Cabinet 3070101018 MAK RS Jiwa Grhasia 9 2007 1 3,960,000 B
26 Instrumen Cabinet 3070101018 MAK RS Jiwa Grhasia 10 2007 1 3,960,000 B
27 Examination Table 3070101065 MAK RS Jiwa Grhasia 1 2007 1 4,400,000 B
28 Examination Table 3070101065 MAK RS Jiwa Grhasia 2 2007 1 4,400,000 B
29 Examination Table 3070101065 MAK RS Jiwa Grhasia 3 2007 1 4,400,000 B
30 Examination Table 3070101065 MAK RS Jiwa Grhasia 4 2007 1 4,400,000 B
31 Examination Table 3070101065 MAK RS Jiwa Grhasia 5 2007 1 4,400,000 B
32 Examination Table 3070101065 MAK RS Jiwa Grhasia 6 2007 1 4,400,000 B
33 Dental Unit 3070102002 FIMET RS Jiwa Grhasia 1 2007 1 203,500,000 B
34 Instrumen Tray 3070103007 Tesena RS Jiwa Grhasia 1 2006 1 3,300,000 B
35 Instrumen Tray 3070103007 Tesena RS Jiwa Grhasia 2 2006 1 3,300,000 B
36 Instrumen Tray 3070103007 Tesena RS Jiwa Grhasia 3 2006 1 3,300,000 B
37 U S G For Obsgyn 3070105121 Philips RS Jiwa Grhasia 1 2006 1 1,246,256,000 B
38 Basic Ent Instrument Set 3070106025 MEDICON RS Jiwa Grhasia 1 2007 1 29,700,000 B
39 Ultra Saound Theraphy 3070112043 ENRAF NONIUS RS Jiwa Grhasia 1 2007 1 45,100,000 B
40 Electro Myograph 3070113003 NIHON KOHDEN RS Jiwa Grhasia 1 2007 1 682,000,000 B
41 Cassete Film (Alat Kedokteran Radiotera 3070118005 Kodak,Trovi,Hanif RS Jiwa Grhasia 1 2007 1 72,050,000 B
Sejahtera
42 Electro Shock Therapy 3070122001 GET-2100 RS Jiwa Grhasia 1 2006 1 331,056,000 B
43 P.C Unit 3100102001 Intel RS Jiwa Grhasia 1 2006 1 9,456,238 B
44 P.C Unit 3100102001 Intel RS Jiwa Grhasia 2 2006 1 9,456,238 B
45 P.C Unit 3100102001 Intel RS Jiwa Grhasia 3 2006 1 9,456,238 B
46 P.C Unit 3100102001 Intel RS Jiwa Grhasia 4 2006 1 9,456,238 B
47 Lap Top 3100102002 Intel RS Jiwa Grhasia 1 2006 1 16,915,198 B
48 Printer (Peralatan Personal Komputer) 3100203003 HP laser jet 3055 RS Jiwa Grhasia 1 2006 1 5,483,950 B
49 Printer (Peralatan Personal Komputer) 3100203003 Canon RS Jiwa Grhasia 2 2006 1 3,975,900 B

Jumlah 49.00 3,160,908,000.00


Note:
B : Baik
RB : Rusak Berat
Yogyakarta,

Mengetahui, Pelaksana Pemeriksaan/Penelitian Fisik BMN


Direktur RS Jiwa Grhasia DIY
Wahadi, S.KM,. M.PH
NIP. 19860706 201001 1 007

Sunarmin
drg. Pembajun Setyaningastutie, M.Kes NIP
NIP. 19650912 199303 2 006
Nama Daerah
NIP

Nama Pusat
NIP

Nama Pusat
NIP
MN Untuk Dihibahkan berupa Peralatan Mesin
Lampiran Berita Acara Pemeriksaan/Penelitian Fisik BMN Untuk Dihibahkan berupa Kendaraan Bermotor
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR BARANG MILIK NEGARA KEMENTERIAN KESEHATAN RI


PADA ..........................................................

Merk/Type/Seri/U Nomor Tahun Kondisi


No Nama Barang Kode Barang Lokasi Barang NUP Nilai Perolehan
kuran Polisi Rangka Mesin Perolehan B RB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

-
Jumlah
Note:
B : Baik
RB : Rusak Berat
..............., .. ......................... 20..

Mengetahui, Pelaksana Pemeriksaan/Penelitian Fisik BMN


Kepala/Direktur Dinkes/RSUD
Nama Daerah
NIP

Nama Daerah
Nama NIP
NIP
Nama Daerah
NIP

Nama Pusat
NIP
Nama Pusat
NIP
ahkan berupa Kendaraan Bermotor
Lampiran Berita Acara Pemeriksaan/Penelitian Fisik BMN Untuk Dihibahkan berupa Tanah/Bangunan
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR BARANG MILIK NEGARA KEMENTERIAN KESEHATAN RI


PADA RS JIWA GRHASIA DIY

Tahun Jumlah Kondisi


No Nama Barang Kode Barang Merk/Type/Seri/Ukuran Luas (m2) Lokasi Barang NUP Nilai Perolehan
Perolehan (unit) B RB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Bangunan 5020602007 - 1 1 2007 1 710,317,000 B
Pengambilan Dari
Sumur Artetis

2 Gedung dan 6070301001 1 1 2007 1 788,022,500 B


Bangunan Dalam
Renovasi

3 Gedung dan 6070301001 2 2 2007 1 804,965,000 B


Bangunan Dalam
Renovasi

Jumlah 3 2,303,304,500
Note:
B : Baik
RB : Rusak Berat
..............., .. ......................... 20..

Mengetahui, Pelaksana Pemeriksaan/Penelitian Fisik BMN


Direktur RS Jiwa Grhasia DIY
Wahadi, S.KM,. M.PH
NIP. 19860706 201001 1 007

Sunarmin
drg. Pembajun Setyaningastutie, M.Kes NIP
NIP. 19650912 199303 2 006
Nama Daerah
NIP

Nama Pusat
NIP
Nama Pusat
NIP