BERITA ACARA

PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL (USBN) SMK

TAHUN PELAJARAN 2017 / 2018

Pada hari ini . . . . . . . . . . . . . . . . Tangal . . . . . . . . . . . . . . . . . Bulan Maret Tahun Dua Ribu

Delapan Belas

a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) dari pukul……........

sampai dengan pukul .……….......… pada ;
Sekolah : . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ruang :............
Jumlah Peserta Seharusnya : . . . . . . . . . . . . . Orang
Jumlah Peserta Yang Tidak Hadir : . . . . . . . . . . . . . Orang
Jumlah Peserta Yang Hadir : . . . . . . . . . . . . .Orang

b. Telah dibuka sampul Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) untuk

Mata Pelajaran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
dengan Kode Soal…………… . . . . . . . . . . di Ruang ........... dengan disaksikan oleh para
peserta, yang berisi Lembar Soal sebanyak …………….. eksemplar, Lembar Blanko Berita
Acara sebanyak ………eksemplar, dan Blanko Daftar Hadir sebanyak ………………… eksemplar.
Sebelum dibuka sampul Ujian Sekolah Berstandar Nasional tersebut dalam keadaan baik.

b. Catatan selama pelaksanaan Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.........................................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang Membuat Berita Acara

Pengawas I Pengawas II
Tanda Tangan : ……………… Tanda Tangan : ………………………….

Nama : …………………… Nama : ………………………….

NIP : …………………… NIP : ………………………….