Logo
instansi &
PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA nama
DINAS KESEHATAN instansi
yg telah
UPTD PUSKESMAS KAIMANA dicetak
DISTRIK KAIMANA
JL. PALAPA Kode Pos 98654 Telpon,: 12345 Email : 12345
KEPUTUSAN Penomor
an
KEPALA UPTD PUSKESMAS ..................... mengacu
pd pola
klasifikasi
NOMOR : ....../....../KMN/AKR/KEP/II/YYYY
arsip
TENTANG
………………………………………………………….
Di tulis
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA dgn huruf
kapital
KEPALA UPTD PUSKESMAS KAIMANA,
Memuat
Mengingat : 1. ……………………………………………….…………………………. ketentuan
perundang
2. ..……………………………………………….…………………………; ” an yg
menjd
MEMUTUSKAN: dasar
ditetapkan
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ………… TENTANG….…..... peraturan
(isi lampiran menyesuaikan kebutuhan berdasarkan uraian maksud dari Surat Keputusan,
baik dalam bentuk narasi maupun dalam bentuk uraian tabel..)
CONTOH I :
KETUA
1. TugasPokok : .....................................................................................
2. Fungsi : .....................................................................................
b. .................................................................................
dst
CONTOH II :