Anda di halaman 1dari 2

CONTOH FORMAT KEPUTUSAN

Logo
instansi &
PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA nama
DINAS KESEHATAN instansi
yg telah
UPTD PUSKESMAS KAIMANA dicetak
DISTRIK KAIMANA
JL. PALAPA Kode Pos 98654 Telpon,: 12345 Email : 12345

KEPUTUSAN Penomor
an
KEPALA UPTD PUSKESMAS ..................... mengacu
pd pola
klasifikasi
NOMOR : ....../....../KMN/AKR/KEP/II/YYYY
arsip
TENTANG

………………………………………………………….
Di tulis
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA dgn huruf
kapital
KEPALA UPTD PUSKESMAS KAIMANA,

Menimbang : a. bahwa ………………............................................................


Memuat
……………………..........................................…..…...............; alasan ttg
perlunya
b. bahwa ....................................................…..…................ keputusan
ini
………………….............................................…..…...............;

Memuat
Mengingat : 1. ……………………………………………….…………………………. ketentuan
perundang
2. ..……………………………………………….…………………………; ” an yg
menjd
MEMUTUSKAN: dasar
ditetapkan
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ………… TENTANG….…..... peraturan

KESATU : ………………………………………………………………………… ............................ Memuat


substansi ttg
KEDUA : …………………………………………………..………………………………… ............... kebijakan yg
ditetapkan
KETIGA : ………………………………………………………………………… ............................
Kota
Ditetapkan di …………………… sesuai
Pada tanggal …….……………. alamat
instansi

Nama Jabatan dan nama NAMA JABATAN,


lengkap ditulis dgn huruf
capital dicetak tebal &
Tanda Tangan dan Cap jabatan
tdk dicantumkan nama & NAMA LENGKAP
gelar
FORMAT LAMPIRAN KEPUTUSAN
Lampiran : Keputusan .......................
...........................................................
Nomor : .............................................
Tanggal : .............................................

(isi lampiran menyesuaikan kebutuhan berdasarkan uraian maksud dari Surat Keputusan,
baik dalam bentuk narasi maupun dalam bentuk uraian tabel..)

CONTOH I :

URAIAN POKOK DAN FUNGSI TIM MANAJEMEN MUTU

UPTD PUSKESMAS ....................................

KETUA

1. TugasPokok : .....................................................................................

2. Fungsi : .....................................................................................

3. Uraian Tugas : a. .................................................................................

b. .................................................................................

dst
CONTOH II :

JADWAL DAN JENIS PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DI


UPTD PUSKESMAS ................................

JADWAL LAYANAN UKP