Lamaran Program Pascasarjana – Institut Teknologi Bandung

DIREKTORAT EKSEKUTIF PENGELOLAAN PENERIMAAN

MAHASISWA DAN KERJASAMA PENDIDIKAN
INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG
Surat Pernyataan Keaslian Dokumen

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................
Program Studi : ................................................................
No. Seleksi : ................................................................
Pekerjaan : ................................................................
Alamat : ................................................................
Telp........................,E-mail: ........................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa dokumen yang saya unggah untuk proses seleksi
adalah sesuai dengan aslinya

Apabila melanggar ketentuan ini saya sanggup menerima sanksi yang berlaku di ITB

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

…………………………………………

(di atas materai Rp. 6.000,-)

_________________________
Tanda tangan dan nama jelas

*) coret yang tidak perlu