BAB I

PENDAHULUAN

Nyeri punggung bawah (NPB) merupakan salah satu masalah kesehatan

yang utama. Insiden NPB di Amerika Serikat adalah sekitar 5% orang dewasa.
Kurang lebih 60%-80% individu setidaknya pernah mengalami nyeri punggung
dalam hidupnya. Nyeri punggung bawah merupakan 1 dari 10 penyakit terbanyak
di Amerika Serikat dengan angka prevalensi berkisar antara 7,6-37%.1
Insidens tertinggi dijumpai pada usia 45-60 tahun. Pada penderita dewasa
tua, nyeri punggung bawah mengganggu aktivitas sehari-hari pada 40% penderita,
dan menyebabkan gangguan tidur pada 20% penderita. Sebagian besar (75%)
penderita akan mencari pertolongan medis, dan 25% di antaranya perlu dirawat
inap untuk evaluasi lebih lanjut. Nyeri punggung bawah (NPB) pada hakekatnya
merupakan keluhan atau gejala dan bukan merupakan penyakit spesifik. Penyebab
NPB antara lain kelainan muskuloskeletal, system saraf, vaskuler, viseral, dan
psikogenik. Salah satu penyebab yang memerlukan tindak lanjut (baik diagnostik
maupun terapi spesifik) adalah hernia nukleus pulposus (HNP).1
Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit, dimana bantalan
lunak diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau Nukleus Pulposus)
mengalami tekanan dan pecah, sehingga terjadi penyempitan dan terjepitnya urat-
urat saraf yang melalui tulang belakang kita. Saraf terjepit lainnya di sebabkan
oleh keluarnya nukleus pulposus dari diskus melalui robekan annulus fibrosus
keluar menekan medullas spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan saraf
spinalis sehingga menimbulkan rasa nyeri yang hebat.2,3

1
 BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. H

Umur : 66 TH

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pensiunan

Alamat : Jl Perumnas Antang Blok 5 dalam 5 no 17

Suku/Ras : Makassar

Status : Menikah

Agama : Islam

Nomor RM : 303656

Tgl. Masuk RS : 24 Januari 2019

2
I. ANAMNESIS

Keluhan utama : Nyeri Pinggang

Anamnesis terpimpin :

 Informasi mengenai keluhan utama

Pasien mengeluh nyeri pinggang yang dialami sejak ± 1 tahun yang

lalu namun semakin memberat ± 2 hari sebelum kontrol ke poli saraf RS

Bhayangkara . Sebelumnya pasien menggendong cucunya dan kemudian

membungkuk untuk mengambil sesuatu dan tiba-tiba tulang belakang dari

pasien bunyi dan terasa nyeri. Nyeri pinggang menjalar ke kedua kaki,

namun kaki kanan lebih terasa nyeri dibanding sebelah kiri. Pasien juga

mengeluh kram pada kedua tungkai. Nyeri dirasakan apabila pasien

sedang berjalan dan saat beraktivitas berat. Nyeri berkurang apabila pasien

sedang dalam posisi berbaring. Demam tidak ada. Sakit kepala tidak ada.

Mual (-), Muntah (-)

 Informasi riwayat penyakit terdahulu

Riwayat pernah di rawat di rumah sakit <6 bulan lalu dengan

diagnosis HNP, Riwayat trauma tidak ada. Riw. Mengangkat beban berat

ada. Riwayat Hipertensi ada, Riw. DM tidak ada.

 Informasi riwayat penyakit dalam keluarga

Riwayat dalam keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa.

 Anamnese sistematis

Nyeri kepala tidak ada, demam tidak ada. Nyeri dada tidak ada.

Batuk tidak ada. Nyeri pinggang menjalar ke kedua kaki, namun kaki

3
 kanan lebih terasa nyeri dibanding sebelah kiri. Pasien juga mengeluh

keram pada kedua tungkai. BAB normal, BAK Lancar kuning

I. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Kesan : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Gizi : Cukup

Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Nadi : 80x/menit

Pernapasan : 20x/menit

Suhu : 36,6˚C

o Kepala :-

o Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

o Telinga : Otore (-/-)

o Thoraks :

 Paru : Vesicular, ronki (-/-), wheezing (-/-)

 Jantung : S1/S2 Reg. Gallop (-/-), murmur (-/-)

o Abdomen : Datar, tidak teraba pembesaran hati dan limpa,

bising usus (+) normal

Status Neurologik

1. GCS : E4 M6 V5

2. Fungsi Kortikal Luhur : Normal

3. Rangsang meninges : KK (-), KS (-)

4. Nervus kranialis :

4
N.I (Olfaktorius) : Normosmia

N.II (Optikus) : OD OS
Ketajaman penglihatan : N N
Lapangan penglihatan : Ke segala arah Ke segala arah
Funduskopi : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.III, IV, VI : OD OS
Celah kelopak mata
 Ptosis: : - -
 Exoftalmus : - -
Posisi bola mata : Central Central

Pupil
Ukuran/bentuk : Bundar, Ø 2,5 mm Bundar, Ø 2,5 mm
 Isokor/anisokor : Isokor Isokor
 RCL/RCTL : + +
 Refleks akomodasi : + +
Gerakan bola mata
 Parese kearah : - -
 Nistagmus : - -

N.V (Trigeminus):
Sensibilitas
 N.VI :+
 N.V2 :+
 N. V3 :+
Motorik
 Inspeksi/palpasi (istirahat/menggigit): Dalam batas normal
 Refleks dagu/masseter : Dalam batas normal
 Refleks kornea : Dalam batas normal

N. VII (Facialis):
 Parese N.VII tidak ada

5
 N.VIII (Auskultasi):
Pendengaran : Normal
Tes Rinne/weber : Tidak dilakukan pemeriksaan
Fungsi vestibularis : Dalam batas normal

N. IX/X (Glossopharingeus/vagus):
Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : Di tengah
Reflex telan/muntah : Tidak dilakukan
Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : Tidak dilakukan
Suara : Normal
Takikardi/bradikardi : Tidak

N. XI (Accecorius):
Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : Normal
Angkat bahu : Dapat dilakukan

N. XII (Hypoglosus):
 Parese N. XII Sinistra tidak ada

5. Fungsi motorik :

N N 5 5
Pergerakan Kekuatan
N N 5 5

N N
N N
Tonus Refleks Fisiologis
N N N N

- -
Refleks Patologi
- -

6
6. Sensorik : Hipestesi daerah dermatom L4-L5

7. Otonom : BAK Lancar Kuning

BAB Normal Biasa

8. Gangguan koordinasi :

 Tes jari hidung : Tidak dilakukan pemeriksaan

 Tes pronasi-supinasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

 Tes tumit : Tidak dilakukan pemeriksaan

 Tes pegang jari : Tidak dilakukan pemeriksaan

9. Gangguan Keseimbangan

 Tes Romberg : Tidak dilakukan pemeriksaan

10. Gait : Tidak dilakukan pemeriksaan

11. Pemeriksaan tambahan : Tes laseque + +

Tes Patrick - -

Tes Contrapatrik - -

7
II. RESUME

Seorang laki-laki usia 66 tahun masuk ke RS dengan keluhan

ischialgia yang dialami sejak ± 1 tahun yang lalu namun semakin

memberat ± 2 hari sebelum kontrol di poli saraf RS Bhayangkara.

ischialgia menjalar ke kedua kaki, namun kaki kanan lebih terasa nyeri

dibanding sebelah kiri. Pasien juga mengeluh parestesia pada kedua

tungkai. Nyeri dirasakan apabila pasien sedang berjalan dan saat

beraktivitas berat. Nyeri berkurang apabila pasien sedang dalam posisi

berbaring. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tes laseque positif.

III. DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis Klinik : LBP + Ischialgia

Diagnosis Topis : Radix Medulla Spinalis

Diagnosis Etiologi : Susp. HNP

IV. DIAGNOSIS SEKUNDER

- Hipertensi

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Foto Lumbosacralis AP – Lateral

- MRI

VI. PENATALAKSANAAN

 Natrium diclofenak 25 mg + Diazepam 1 mg + Eperison ½ tab dalam

kapsul 2 X 1

 Amlodipine 0 – 0 - 1 Gabapentin 100 mg 2 x 1

 Mecobalamin 2 x 1 Fisioterapi

8
VII. PROGNOSIS

Qua Ad Vitam : Bonam

Qua Ad Sanationam : Bonam

Qua Ad Fungsionam : Dubia

9
 BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antara korpus

vertebra yang berdekatan, sendi antara arkus vertebra, sendi kostovertebralis dan

sendi sakroiliaka. Ligamentum longitudinal dan diskus intervertebralis

menghubungkan vertebra yang berdekatan. Ligamentum longitudinal anterior,

suatu pita tebal dan lebar, berjalan memanjang pada bagian depan korpus vertebra

dan diskus intervertebralis, dan bersatu dengan periosteum dan annulus fibrosus.4,5

Ligamentum longitudinalis anterior berfungsi untuk menahan gaya

ekstensi, sedangkan dalam kanalis vertebralis pada bagian posterior korpus

vertebra dan diskus intervertebralis terletak ligamentum longitudinal posterior,

ligamentum longitudinalis posterior berperan dalam menahan gaya fleksi.

Ligamentum anterior lebih kuat dari pada posterior, sehingga prolaps diskus lebih

sering kearah posterior. Pada bagian posterior terdapat struktur saraf yang sangat

sensitif terhadap penekanan yaitu radiks saraf spinalis, ganglion radiks dorsalis.4,5

Diantara korpus vertebra mulai dari vertebra servikalis kedua sampai

vertebra sakralis terdapat diskus intervertebralis. Diskus ini membentuk sendi

fibrokartilago yang lentur antara korpus vertebra.4,5

10
 Gambar 1. Pembagian Regio dari Columna Vertebralis

Diskus Intervertebralis terdiri dari dua bagian pokok; nukleus pulposus

ditengah dan anulus fibrosus di sekelilingnya. Diskus dipisahkan dari tulang yang

di atas dan dibawahnya oleh dua lempengan tulang rawan yang tipis.5

Nukleus pulposus adalah bagian tengah diskus yang bersifat semigelatin,

nukleus ini mengandung berkas-berkas serat kolagen, sel-sel jaringan

penyambung dan sel-sel tulang rawan. Zat ini berfungsi sebagai peredam benturan

antara korpus vertebra yang berdekatan. Selain itu. juga memainkan peranan

penting dalam pertukaran cairan antara diskus dan pembuluh-pembuluh darah

kapiler. Anulus fibrosus terdiri atas cincin-cincin fibrosa konsentris yang

mengelilingi nukleus pulposus. Anulus fibrosus berfungsi untuk memungkinkan

gerakan antara korpus vertebra (disebabkan oleh struktur spiral dari serabut-

serabut); untuk menopang nukleus pulposus; dan meredam benturan.4,5

Diskus intervertebralis berukuran kira-kira seperempat panjang kolumna

vertebralis. Diskus paling tipis terdapat pada daerah torakal sedangkan yang

11
paling tebal tedapat di daerah lumbal. Bersamaan dengan bertambahnya usia,

kandungan air diskus berkurang dan menjadi lebih tipis.4

Gambar 2. Dikutip dari kepustakaan 4

3.2. DEFINISI

Hernia adalah protrusi atau penonjolan dari sebuah organ atau jaringan

melalui lubang yang abnormal. Nukleus pulposus adalah massa setengah cair yang

terbuat dari serat elastis putih yang membentuk bagian tengah dari diskus

intervertebralis.2,3

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan suatu gangguan yang

melibatkan ruptur annulus fibrosus sehingga nukleus pulposus menonjol (bulging)

dan menekan kearah kanalis spinalis.2,3,4

HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari

discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal

menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis

sehingga menimbulkan gangguan.6

12
 HNP mempunyai banyak sinonim antara lain : Hernia Diskus

Intervertebralis, Ruptur Disc, Slipped Disc, Prolapsed Disc dan sebagainya.7

Gambar 3. Penampang korpus vertebra. 4

3.3. EPIDEMIOLOGI

Prevalensi HNP berkisar antara 1 – 2 % dari populasi. Usia yang paling

sering adalah usia 30 – 50 tahun. Pada penelitian HNP paling sering dijumpai

pada tingkat L4-L5; titik tumpuan tubuh di L4-L5-S1. Penelitian Dammers dan

Koehler pada 1431 pasien dengan herniasi diskus lumbalis, memperlihatkan

bahwa pasien HNP L3-L4 secara bermakna dari usia tua dibandingkan dengan

pasien HNP L4-L5.1

HNP merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung bawah yang

penting. dan merupakan salah satu masalah kesehatan yang utama. Inside HNP di

Amerika Serikat adalah sekitar 5% orang dewasa. Kurang lebih 60-80% individu

pernah mengalami nyeri punggung dalam hidupnya. Nyeri punggung bawah

merupakan 1 dari 10 penyakit terbanyak di Amerika Serikat dengan angka

prevalensi berkisar antara 7,6-37% insidens tertinggi dijumpai pada usia 45-60

tahun. Pada penderita dewasa tua, nyeri punggung bawah mengganggu aktivitas

sehari-hari pada 40% penderita dan menyebabkan gangguan tidur pada 20%

13
penderita akan mencari pertolongan medis, dan 25% diataranya perlu rawat inap

untuk evaluasi lebih lanjut.1

HNP merupakan penyebab 2% dari total nyeri punggung bawah yang baru.

Lebih dari 95% HNP terjadi di daerah lumbal. Terutama radiks L5 dan S1.

Didaerah servikal, paling sering mempengaruhi C6-C7 dibanding C5-C6.8

3.4. PATOMEKANISME

1. Proses Degenaratif

Diskus intervertebralis tersusun atas jaringan fibrokartilago yang berfungsi

sebagai shock absorber, menyebarkan gaya pada kolumna vertebralis dan juga

memungkinkan gerakan antar vertebra. Kandungan air diskus berkurang dengan

bertambahnya usia (dari 90% pada bayi sampai menjadi 70% pada orang usia

lanjut). Selain itu serabut-serabut menjadi kasar dan mengalami hialinisasi yang

ikut membantu terjadinya perubahan ke arah herniasi nukleus pulposus melalui

anulus dan menekan radiks saraf spinal. Pada umumnya hernia paling mungkin

terjadi pada bagian kolumna vertebralis dimana terjadi peralihan dari segmen

yang lebih mobil ke yang kurang mobil (perbatasan lumbosakral dan

servikotolarak).4,5,7

2. Proses Traumatik

Dimulainya degenerasi diskus mempengaruhi mekanika sendi

intervertebral, yang dapat menyebabkan degenerasi lebih jauh. Selain degenerasi,

gerakan repetitive, seperti fleksi, ekstensi, lateral fleksi, rotasi, dan mengangkat

beban dapat memberi tekanan abnormal pada nukleus. Jika tekanan ini cukup

besar sampai bisa melukai annulus, nucleus pulposus ini berujung pada herniasi.

14
Trauma akut dapat pula menyebabkan herniasi, seperti mengangkat benda dengan

cara yang salah dan jatuh.4,7

Hernia Nukleus Pulposus terbagi dalam 4 grade berdasarkan keadaan

herniasinya, dimana ekstrusi dan sequestrasi merupakan hernia yang

sesungguhnya, yaitu:3,4,7

1. Protrusi diskus intervertebralis : nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa

kerusakan annulus fibrosus.

2. Prolaps diskus intervertebral : nukleus berpindah, tetapi masih dalam lingkaran

anulus fibrosus.

3. Extrusi diskus intervertebral : nukleus keluar dan anulus fibrosus dan berada di

bawah ligamentum longitudinalis posterior.

4. Sequestrasi diskus intervertebral : nukleus telah menembus ligamentum

longitudinalis posterior.

Gambar 4. Grading dari Hernia Nucleus Pulposus

15
 Berdasarkan MRI, klasifikasi HNP dibedakan berdasarkan 5 stadium :

Tabel 1. Klasifikasi Degenerasi diskus berdasarkan gambaran MRI.

Nukleus pulposus yang mengalami herniasi ini dapat menekan nervus di

dalam medulla spinalis jika menembus dinding diskus (annulus fibrosus); hal ini

dapat menyebabkan nyeri, rasa tebal, rasa keram, atau kelemahan. Rasa nyeri dari

herniasi ini dapat berupa nyeri mekanik, yang berasal dari diskus dan ligamen;

inflamasi, nyeri yang berasal dari nucleus pulposus yang ekstrusi menembus

annulus dan kontak dengan suplai darah; dan nyeri neurogenik, yang berasal dari

penekanan pada nervus.4,9

Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :

1. Aliran darah ke discus berkurang

2. Beban berat

3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit

Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan

nukleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang

berada dicanalis vertebralis menekan radiks. Bangunan peka nyeri mengandung

reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis,

termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai

mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri

16
merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses

penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang

selanjutnya dapat menimbulkan iskemia. Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri

inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau

nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf. Iritasi

neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan.

Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang

kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri

dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut

saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan

mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana

terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan

timbulnya mechano-hotspot yang sangat peka terhadap rangsang

mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.6,10,11

3.5. FAKTOR RESIKO

Berikut ini adalah faktor risiko yang meningkatkan seseorang mengalami

HNP:5

a. Usia

Usia merupakan faktor utama terjadinya HNP karena annulus fibrosus

lama kelamaan akan hilang elastisitasnya sehingga menjadi kering dan keras,

menyebabkan annulus fibrosus mudah berubah bentuk dan ruptur.

b. Trauma

Terutama trauma yang memberikan stress terhadap columna vertebralis,

seperti jatuh.

17
c. Pekerjaan

Pekerjaan terutama yang sering mengangkat barang berat dan cara

mengangkat barang yang salah, meningkatkan risiko terjadinya HNP

d. Gender

Pria lebih sering terkena HNP dibandingkan wanita (2:1), hal ini terkait

pekerjaan dan aktivitas yang dilakukan pada pria cenderung ke aktifitas fisik yang

melibatkan columna vertebralis.

3.6. JENIS HNP

A. HNP Cervical

Nyeri leher (neck pain) sering terjadi, sekitar 4,6% pada dewasa,

paling sering timbul akibat penyakit di vertebrae servikal dan soft tissue di

leher. Neck pain yang timbul akibat vertebrae servikalnya secara tipikal

dipicu oleh pergerakan, dan dapat diikuti oleh nyeri tekan fokal dan

keterbatasan pergerakan. Nyeri yang timbul dari plexus brakhialis, bahu,

atau nervus perifer dapat dibingungkan dengan penyakit dari vertebra

servikal, namun riwayat dan pemeriksaan biasanya mengidentifikasikan

sumber yang lebih distal dari nyeri. Trauma vertebra servikal, penyakit

diskus, atau spondylosis dapat asimtomatik atau nyeri dan menimbulkan

suatu myelopathy, radiculopathy, atau keduanya. Radiks saraf yang paling

sering terserang adalah C7 dan C6.15

Gejala-gejala yang ditimbulkan oleh kompresi saraf yang disebabkan

oleh HNP cervical di antaranya adalah: 16

a. Nyeri yang tajam atau konstan di leher, bahu, atau punggung atas

18
b. Nyeri atau sensasi seperti terbakar yang menjalar sepanjang saraf yang

terkena, turun ke lengan, hingga ke tangan dan jari

c. Nyeri yang berhubungan dengan gerakan memutar kepala

d. Rasa berat dan kaku di leher, bahu atau punggung atas

e. Nyeri tekan ketika area tersebut disentuh

f. Nyeri Kepala

Pasien dengan HNP cervical akan menunjukkan gejala-gejala

radiculopathy, mielopathy atau bahkan menunjukkan gejala keduanya.

Gejala radiculopathy terjadi apabila nucleus pulposus keluar dan menekan

radiks medulla spinalis, sedangkan gejala mielopathy terjadi bila nucleus

pulposus langsung menekan medulla spinalis.16

B. HNP Lumbal

Pada umumnya HNP pada lumbal sering terjadi pada L4-L5 dan

L5-S1. Kompresi saraf pada level ini melibatkan root nerve L4, L5, dan

S1. Hal ini akan menyebabkan nyeri dari pantat dan menjalar ketungkai.

Kebas dan nyeri menjalar yang tajam merupakan hal yang sering dirasakan

penderita HNP. Weakness pada grup otot tertentu namun jarang terjadi.17

Manifestasi klinis utama yang muncul adalah rasa nyeri

dipunggung bawah disertai otot-otot sekitar lesi dan nyeri tekan. HNP

terbagi atas HNP sentral dan lateral. HNP sentral akan menimbulkan

paraparesis flasid, parestesia dan retensi urine. Sedangkan HNP lateral

bermanifestasi pada rasa nyeri dan nyeri tekan yang terletak pada

punggung bawah, di tengah-tengah area bokong dan betis, belakang tumit

19
 dan telapak kaki. Kekuatan ekstensi jari kelima kaki berkurang dan reflex

achiller negative. Pada HNP lateral L5-S1 rasa nyeri dan nyeri tekan

didapatkan di punggung bawah, bagian lateral pantat, tungkai bawah

bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kelemahan m. gastrocnemius (plantar

fleksi pergelangan kaki), m. ekstensor halusis longus (ekstensi ibu jari

kaki). Gangguan reflex Achilles, defisit sensorik pada malleolus lateralis

dan bagian lateral pedis.17

3.7. GAMBARAN KLINIS

Gejala klinik bervariasi tergantung pada derajatnya dan radiks yang

terkena. Pada stadium awal, gejala asimtomatik. Gejala klinis muncul ketika

nucleus pulposus menekan saraf. Gejala klinis yang paling sering adalah iskialgia

(nyeri radikuler). Nyeri biasanya bersifat tajam, seperti terbakar dan berdenyut

menjalar sampai bawah lutut. Bila saraf sensoris kena maka akan memberikan

gejala kesemutan atau rasa baal sesuai dermatomnya. Bila mengenai conus atau

cauda ekuina dapat terjadi gangguan miksi, defekasi dan disfungsi seksual. Nyeri

yang timbul sesuai dengan distribusi dermatom (nyeri radikuler) dan kelemahan

otot sesuai dengan miotom yang terkena.4,5

Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena.

HNP dapat terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2

arah, yang pertama ke arah postero-lateral yang menyebabkan nyeri

pinggang, sciatica, dan gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana

yang terkena. Berikutnya ke arah postero-sentral menyebabkan nyeri pinggang

dan sindroma kauda equina.10

20
 Cauda Equina Syndrome (CES) adalah kondisi neurologis serius yang

disebabkan oleh kerusakan atau gangguan di Cauda Equina yang menyebabkan

hilangnya fungsi plexus lumbalis (serabut saraf) di area dibawah conus

medullaris.

Kriteria Fraser et al :

a. Disfungsi bladder / bowel

b. Menurunnya sensasi di saddle area

c. Sexual Dysfunction disertai defisit neurologi area tungkai

(motor/sensory loss, reflex change)

Kriteria Tandon dan Sakaran :

a. Onset cepat, tanpa adanya riwayat nyeri belakang

b. Acute bladder dysfunction dengan riwayat LBP dan siatika

c. Chronic bacache dan siatika dengan progresif CES terkadang disertai

stenosis kanalis.

Kedua saraf sciatic (N. Ischiadicus) adalah saraf terbesar dan terpanjang

pada tubuh. masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, saraf

sciatic menjalar dari tulang punggung bawah ,di belakang persendian pinggul,

turun ke bokong dan dibelakang lutut. Di sana saraf sciatic terbagi dalam beberapa

cabang dan terus menuju kaki.7

Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica bisa

menyebar sepanjang panjang saraf sciatic menuju kaki. Sciatica terjadi sekitar 5%

padaorang Ischialgia, yaitu suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang

21
mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit. Penyebab terjepitnya saraf ini

ada beberapa faktor, yaitu antara lain kontraksi atau radang otot-otot daerah

bokong, adanya perkapurantulang belakang atau adanya Herniasi Nukleus

Pulposus (HNP), dan lain sebagainya.7

Sciatica merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus

ischiadicus sampai ke tungkai, biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Nyeri

dirasakan sepertiditusuk jarum, sakit nagging, atau nyeri seperti ditembak.

Kekakuan kemungkinandirasakan pada kaki. Berjalan, berlari, menaiki tangga,

dan meluruskan kaki memperburuk nyeri tersebut, yang diringankan dengan

menekuk punggung atau duduk.Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia

adalah :2,3,7,9

• Nyeri punggung bawah.

• Nyeri daerah bokong.

• Rasa kaku/ tertarik pada punggung bawah.

• Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal, yang

dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai

kaki,tergantung bagian saraf mana yang terjepit.

• Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang

berlebihan,terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan

berjalan.

• Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat,

batuk, bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal.

22
• Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mangakibatkan kelemahan anggota

badan bawah/tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai

bawah dan hilangnya reflex tendon patella (KPR) dan Achilles (APR).

• Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi

dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang

memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen.

• Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk

padasisi yang sehat

3.7. PENEGAKAN DIAGNOSIS

3.7.1. Anamnesis

Anamnesis dapat ditanyakan hal yang berhubungan dengan nyerinya.

Pertanyaan itu berupa kapan nyeri terjadi, frekuensi, dan intervalnya; lokasi nyeri;

kualitas dan sifat nyeri; penjalaran nyeri; apa aktivitas yang memprovokasi nyeri;

memperberat nyeri; dan meringankan nyeri. Selain nyerinya, tanyakan pula

pekerjaan, riwayat trauma.12

3.7.2. Pemeriksaan Neurologi

Untuk memastikan bahwa nyeri yang timbul termasuk dalam gangguan

saraf. Meliputi pemeriksaan sensoris, motorik, reflex.12

a. Pemeriksaan sensoris, pada pemeriksaan sensoris ini apakah ada gangguan

sensoris, dengan mengetahui dermatom mana yang terkena akan dapat diketahui

radiks mana yang terganggu.

b. Pemeriksaan motorik, apakah ada tanda paresis, atropi otot.

c. Pemeeriksaan reflex, bila ada penurunan atau refleks tendon menghilang, misal

APR menurun atau menghilang berarti menunjukkan segmen S1 terganggu.

23
Adapun tes yang dapat dilakukan untuk diagnosis HNP adalah:

1. Pemeriksaan range of movement (ROM)

Pemeriksaan ini dapat dilakukan secara aktif oleh penderita sendiri

maupun secara pasif oleh pemeriksa. Pemeriksaan ROM ini memperkirakan

derajat nyeri, function laesa, atau untuk memeriksa ada/ tidaknya penyebaran rasa

nyeri. 3,4,9

2. Straight Leg Raise (Laseque) Test:

Tes untuk mengetaui adanya jebakan nervus ischiadicus. Pasien tidur

dalam posisi supinasi dan pemeriksa memfleksikan panggul secara pasif, dengan

lutut dari tungkai terekstensi maksimal. Tes ini positif bila timbul rasa nyeri pada

saat mengangkat kaki dengan lurus, menandakan ada kompresi dari akar saraf

lumbar. 3,4,9

3. Lasegue Menyilang

Caranya sama dengan percobaan lasegue, tetapi disini secara otomatis

timbul pula rasa nyeri ditungkai yang tidak diangkat. Hal ini menunjukkan bahwa

radiks yang kontralateral juga turut tersangkut. 3,4,9

4. Ankle Jerk Reflex

Dilakukan pengetukan pada tendon Achilles. Jika tidak terjadi dorsofleksi

pada kaki, hal ini mengindikasikan adanya jebakan nervus di tingkat kolumna

vertebra L5-S1.3,4

5. Knee-Jerk Reflex

Dilakukan pengetukan pada tendon lutut. Jika tidak terjadi ekstensi pada

lutut, hal ini mengindikasikan adanya jebakan nervus di tingkat kolumna vertebra

L2-L3-L4.3,4,9

24
3.7.3. Diagnosis Penunjang

1. X-Ray

X-Ray tidak dapat menggambarkan struktur jaringan lunak secara akurat.

Nucleus pulposus tidak dapat ditangkap di X-Ray dan tidak dapat

mengkonfirmasikan herniasi diskus maupun jebakan akar saraf. Namun, X-Ray

dapat memperlihatkan kelainan pada diskus dengan gambaran penyempitan celah

atau perubahan alignment dari vertebra.9

2. Myelogram

Pada myelogram dilakukan injeksi kontras bersifat radio-opaque dalam

columna spinalis. Kontras masuk dalam columna spinalis sehingga pada X-ray

dapat nampak adanya penyumbatan atau hambatan kanalis spinalis.9

3. MRI

Merupakan gold standard diagnosis HNP karena dapat melihat struktur

columna vertebra dengan jelas dan mengidentifikasi letak herniasi.9

Gambar 6. MRI dari columna vertebralis normal (kiri) dan mengalami herniasi

(kanan)

25
4. Elektromyografi

Untuk melihat konduksi dari nervus, dilakukan untuk mengidentifikasi

kerusakan nervus.

3.8. DIAGNOSIS BANDING

Neoplasma (neurofibroma, schwannoma), Kista sinovial, abses,

Hypertrophic bone, spondilitis tuberkulosa, Spondilosis servikal/lumbal, nyeri

facet atau sacroiliac joint, osteoporosis, metastasis tulang.8

3.9. PENATALAKSANAAN 13,14

3.9.1 Terapi Non Farmakologis

1.Terapi fisik pasif

Terapi fisik pasif biasanya digunakan untuk mengurangi nyeri punggung bawah

akut, misalnya:

a. Kompres hangat/dingin

Kompres hangat/dingin ini merupakan modalitas yang mudah dilakukan.

Untuk mengurangi spasme otot dan inflamasi. Beberapa pasien merasakan

nyeri hilang pada pengkompresan hangat, sedangkan yang lain pada

pengkompresan dingin.13

b. Iontophoresis

Merupakan metode pemberian steroid melalui kulit. Steroid tersebut

menimbulkan efek anti inflamasi pada daerah yang menyebabkan nyeri.

Modalitas ini terutama efektif dalam mengurangi serangan nyeri akut. 13

c. Unit TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulator)

26
 Sebuah unit transcutaneous electrical nerve stimulator (TENS)

menggunakan stimulasi listrik untuk mengurangi sensasi nyeri punggung

bawah dengan mengganggu impuls nyeri yang dikirimkan ke otak.13

d. Ultrasound

Ultrasound merupakan suatu bentuk penghangatan di lapisan dalam

dengan menggunakan gelombang suara pada kulit yang menembus sampai

jaringan lunak dibawahnya. Ultrasound terutama berguna dalam

menghilangkan serangan nyeri akut dan dapat mendorong terjadinya

penyembuhan jaringan.13

2. Latihan dan modifikasi gaya hidup

Berat badan yang berlebihan harus diturunkan karena akan memperberat

tekanan ke punggung bawah. Program diet dan latihan penting untuk mengurangi

NPB pada pasein yang mempunyai berat badan berlebihan.13

Direkomendasikan untuk memulai latihan ringan tanpa stres secepat

mungkin. Endurance exercisi latihan aerobit yang memberi stres minimal pada

punggung seperti jalan, naik sepeda atau berenang dimulai pada minggu kedua

setelah awaitan NPB.13

Conditional execise yang bertujuan memperkuat otot punggung dimulai

sesudah dua minggu karena bila dimulai pada awal mungkin akan memperberat

keluhan pasien. Latihan memperkuat otot punggung dengan memakai alat tidak

terbukti lebih efektif daripada latihan tanpa alat.13

27
3.9.2 Terapi Farmakologis14

a. Analgetik dan NSAID ( Non Steroid Anti Inflamation Drug)

Obat ini diberikan dengan tujuan untuk mengurangi nyeri dan inflamasi

sehingga mempercepat kesembuhan. Contoh analgetik : paracetamol, Aspirin

Tramadol. NSAID : Ibuprofen, Natrium diklofenak, Etodolak, Selekoksib.14

b. Obat pelemas otot (muscle relaxant)

bermanfaat bila penyebab NPB adalah spasme otot. Efek terapinya tidak

sekuat NSAID, seringkali di kombinasi dengan NSAID. Sekitar 30%

memberikan efek samping mengantuk. Contoh Tinazidin, Esperidone dan

Carisoprodol.14

c. Opioid

Obat ini terbukti tidak lebih efektif daripada analgetik biasa yang jauh lebih

aman. Pemakaian jangka panjang bisa menimbulkan toleransi dan

ketergantungan obat.14

d. kortikosteroid oral

Pemakaian kortikosteroid oral masih kontroversi. Dipakai pada kasus HNP

yang berat dan mengurangi inflamasi jaringan.

e. Analgetik ajuvan

Terutama dipakai pada HNP kronis karena ada anggapan mekanisme nyeri

pada HNP sesuai dengan neuropatik. Contohnya : amitriptilin, Karbamasepin,

Gabapentin.

f. Suntikan pada titik picu

Cara pengobatan ini dengan memberikan suntikan campuran anastesi

lokal dan kortikosteroid ke dalam jaringan lunak/otot pada titik picu disekitar

28
 tulang punggung. Cara ini masih kontroversi. Obat yang dipakai antara lain

lidokain, lignokain, deksametason, metilprednisolon dan triamsinolon.

3.9.3. Terapi operatif 14

Terapi operatif pada pasien dilakukan jika:

a. Pasien mengalami HNP grade 3 atau 4.

b. Tidak ada perbaikan lebih baik, masih ada gejala nyeri yang tersisa, atau

ada gangguan fungsional setelah terapi konservatif diberikan selama 6

sampai 12 minggu.

c. Terjadinya rekurensi yang sering dari gejala yang dialami pasien

menyebabkan keterbatasan fungsional kepada pasien, meskipun terapi

konservatif yang diberikan tiap terjadinya rekurensi dapat menurunkan

gejala dan memperbaiki fungsi dari pasien.

d. Terapi yang diberikan kurang terarah dan berjalan dalam waktu lama.

Pilihan terapi operatif yang dapat diberikan adalah:14

a. Distectomy

Pengambilan sebagian diskus intervertabralis.

b. Percutaneous distectomy

Pengambilan sebagian diskus intervertabralis dengan menggunakan jarum

secara aspirasi.

c. Laminotomy/laminectomy/foraminotomy/facetectomy

Melakukan dekompresi neuronal dengan mengambil beberapa bagian dari

vertebra baik parsial maupun total.

29
 d. Spinal fusion dan sacroiliac joint fusion:

Penggunaan graft pada vertebra sehingga terbentuk koneksi yang rigid

diantara vertebra sehingga terjadi stabilitas.

3.10 PENCEGAHAN

Hernia nukleus pulposus dapat dicegah terutama dalam aktivitas fisik dan pola

hidup. Hal-hal berikut ini dapat mengurangi risiko terjadinya HNP:7

a. Olahraga secara teratur untuk mempertahankan kemampuan otot, seperti berlari

dan berenang

b. Hindari mengangkat barang yang berat, edukasi cara mengangkat yang benar.

c. Tidur di tempat yang datar dan keras.

d. Hindari olahraga/kegiatan yang dapat menimbulkan trauma

e. Kurangi berat badan.

30
 BAB IV

KESIMPULAN

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit, dimana bantalan

lunak diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau Nukleus Pulposus)

mengalami tekanan dan pecah, sehingga terjadi penyempitan dan terjepitnya urat-

urat saraf yang melalui tulang belakang kita. Saraf terjepit lainnya di sebabkan

oleh keluarnya nukleus pulposus dari diskus melalui robekan annulus fibrosus

keluar menekan medullas pinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan saraf

spinalis sehingga menimbulkan rasa nyeri yang hebat.

Hernia Nukelus Pulposus(HNP) merupakan suatu gangguan yang

melibatkan ruptur annulus fibrosus sehingga nucleus pulposis menonjol (bulging)

dan menekan kearah kanalis spinalis. Pada penelitian HNP paling sering dijumpai

pada tingkat L4-L5; titik tumpuan tubuh di L4-L5-S1.

31
 DAFTAR PUSTAKA

1. Pinzon, Rizaldy. Profil Klinis Pasien Nyeri Punggung Akibat Hernia Nukelus

Pulposus. Vol 39. SMF Saraf RS Bethesda Yogyakarta. Indonesia. 2012. Hal

749-751.

2. Kumala, poppy. Kamus Saku Kedokteran Dorland. Jakarta. Edisi Bahasa

Indonesia. 1998. hal 505

3. Company Saunder. B. W. Classification, diagnostic imaging, and imaging

characterization of a lumbar. Volume 38. 2000

4. Autio Reijo. MRI Of Herniated Nucleus Pulposus. Acta Universitatis

Ouluensis D Medica. 2006. Hal 1-31

5. Sylvia A. Price. Lorraine M. Wilson. Patofisiologi Konsep-konsep proses

penyakit. Jakarta : 1995. EGC. Hal 1023-1026.

6. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi.2012

7. Meli Lucas, Suryami antradi. Nyeri Punggung. Use Neurontin. 2003. Hal 133-

148

8. Tanto, Chris & dkk. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 4 Revisi. Jakarta: FK UI.

2016.

9. Rasad, Sjahriar. Radiologi Doagnostik. Jakarta. Balai Penerbit FK Universitas

Indonesia. Jakarta.2005. Hal 337

10. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan

kelima. Jakarta : PT Dian Rakyat. 87-95. 1999

32
11. Sidharta, Priguna. Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek

Umum. Jakarta :PT Dian Rakyat. 182-212.

12. S.M Lumbantobing. Neurologi Klinik. Badan Penerbit FK UI. Jakarta Badan

Penerbit FK UI. Hal 18-19

13. Rahim H. A., Priharto K. Terapi Konservatif untuk Low Back Pain. [online].

[cited Nov 12]. Available from http://www.jamsostek.co.id. Hal 1-15

14. Gregory DS, Seto CK, Wortley GC, Shugart CM. Acute Lumbar Disk Pain :

Navigating Evaluation and Treatment Choices. American Family

Physician:2008:78

15. Engstrom JW. 2000. Back and Neck Pain. In Harrison’s Principle of Internal

Medicine. 16th edition. McGraw-Hill.

16. Louis J. 2010. Cervical Herniated Nucleus Pulposus.

http://www.laserspineinstitute.com/back_problems/hnp/cervical [Diakses pada

10 November 2018].

17. Setyanegara dkk. 2014. Ilmu Bedah Saraf. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama

33