FORMULIR CALON ANGGOTA

KAHUMAN

1. Nama : .................................................................................
2. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
3. Tempat dan Tgl. Lahir/Usia : .................................................................................
4. Pekerjaan/Jabatan : .................................................................................
5. Alamat : .................................................................................
6. Status Perkawinan : a. Belum/sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) : ……………………….
c. jumlah anak ..……… orang.
7. Pekerjaan : .................................................................................
8. Riwayat Pendidikan : a. ............................................................................
b. ............................................................................
c. ............................................................................
d. ............................................................................
e. ............................................................................
9. Pengalaman Pekerjaan
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
10. Karya Tulis/Publikasi
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
11. Sertifikat keahlian
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

12. Pengalaman Organisasi :

No Nama Organisasi Jabatan Tahun

12. Melampirkan :
1. Fotocopy KTP dan KK
2. Fotocopy ID Karyawan/Dosen STIE Nganjuk
3. Fotocopy Ijasah Terakhir
4. Pas Foto Berwarna Ukuran 4x6 memakai pakaian formal (2 lembar)
5. Formulir pendaftaran yang telah terisi
6. Surat Pernyataan mematuhi tata tertib yang telah ditandatangani.
7. Surat Pernyataan kesanggupan melaksanakan tugas yang telah ditandatangani

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya
beritahukan di atas adalah benar dan lengkap.

.........…………, ............................................

Yang membuat,

PAS FOTO Materai

4X6 Rp. 6000,-

(.........................................................)

Keterangan :*) Coret yang tidak diperlukan.