PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN
UPTD UNIT PUSKESMAS MIRIT
Alamat: Jl. Daendels, Ds. Tlogodepok, Kec. Mirit, Kab. Kebumen,
Telp.(0287) 6651014 Kode Pos 54395

INSTRUMEN EVALUASI PT TIGA PUTRA BINTANG & PT TENANG JAYA

SEJAHTERA
PERIODE FEBRUARI – DESEMBER 2018

NO URAIAN YA TIDAK KET

1. Dapat menyediakan jasa pengangkutan limbah √

B3 sesuai perjanjian
2 Pengangkutan dilakukan rutin setiap bulan √ Bln.
Januari tdk
dilakukan
pengambil
an, bulan
Des 2018
pengambil
an
dilakukan
di bulan
Jan 2019
3. Limbah B3 diangkut ke pemusnah √
4. Dapat menyediakan faktur pembayaran jasa √
pengangkutan limbah B3
5. Dapat menyediakan manifest pengangkutan √
limbah B3 dan sertifikat pemusnahan limbah B3

Mengetahui
Plt. Kepala UPTD Unit Puskesmas Mirit PJ ADMEN

Asep Hartoyo, SKM. M.Kes Dwi Indah Ariyanti

NIP. 19700712 199403 1 007 NIP. 19860602 201001 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MIRIT
Alamat: Jl. Daendels, Ds. Tlogodepok, Kec. Mirit, Kab. Kebumen,
Telp.(0287) 6651014 Kode Pos 54395

INSTRUMEN EVALUASI PT TIGA PUTRA BINTANG & PT TENANG JAYA

SEJAHTERA
PERIODE FEBRUARI – JUNI 2019

NO URAIAN YA TIDAK KET

1. Dapat menyediakan jasa pengangkutan limbah √

B3 sesuai perjanjian

2 Pengangkutan dilakukan rutin setiap bulan √ Bn. Jan

pengambil
an
dilakukan
di Bln.Feb
3. Limbah B3 diangkut ke pemusnah √

4. Dapat menyediakan faktur pembayaran jasa √

pengangkutan limbah B3

5. Dapat menyediakan manifest pengangkutan √

limbah B3 dan sertifikat pemusnahan limbah B3

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mirit PJ ADMEN

dr. Uskar Yulinanto Dwi Indah Ariyanti

NIP. 19810704 200903 1 007 NIP. 19860602 201001 2 024