Nama Pengamat :

Nama Yang Diamati :

Tema Konseling :

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala berikut :

1 = Perlu Perbaikan, Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak sesuai urutan (jika harus berurutan)

2 = Mampu, Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan (jika harus berurutan), tetapi kurang tepat dan/atau
pengamat perlu membantu/mengingatkan hal-hal kecil yang tidak terlalu berarti.

3 = Mahir, Langkah dikerjakan dengan benar, tepat tanpa ragu-ragu stsu tsnps bsntuan dan sesuai dengan langkah
urutan (jika harus berurutan)

No. Langkah / Tugas 1 2 3 Penjelasan yang dilakukan

Bidan
A Sikap
1 Menyambut klien dengan ramah dan sopan
2 Memperkenalkan diri kepada klien
3 Merespon terhadap reaksi klien
4 Percaya Diri
5 Menjaga Privasi klien
6 Ada kontak mata dengan klien
7 Tubuh condong ke klien
8 Penampilan bidan secara fisik
B Content
9 Menanyakan keluhan/permasalahan klien
10 Mendengar aktif dan memberi kesempatan klien
menyelesaikan ucapannya
11 Mendengar aktif dengan melakukan refleksi perasaan dan
mengfokuskan diskusi pada hal - hal yang menjadi
keprihatinan dan perhatian klien
12 Memberikan respon terhadap komunikasi non verbal klien
13 Membantu merumuskan masalah

14 Memberikan/menjelaskan informasi mengenai

permasalahan yang dihadapi klien.
15 Menjelaskan mengenai definisi dari permasalahan yang
dihadapi oleh klien.
16 Menjelaskan dampak yang akan diterima oleh klien dari
penjelasan Bidan
17 Menjelaskan manfaat yang akan diterima oleh klien dari
penjelasan Bidan
18 Menggunakan alat bantu untuk memperjelas informasi

19 Membantu memberikan alternatif untuk menyelesaikan

masalah
20 Membantu merumuskan langkah pemecahan masalah
21 Mengecek pemahaman klien
22 Menunjukan tempat rujukan yang perlu dihubungi

23 Menjelaskan kapan kunjungan ulang

24 Merangkum pembicaraan secara tepat sesuai permasalahan

25 Mengucapkan terima kasih atas kunjungan, kepercayaan
dan kerjasama klien
26 Melakukan evaluasi terhadap hasil konseling
C Teknik
27 Menjelaskan secara sistematis
28 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
29 Sikap menyakinkan klien terhadap permasalahan dan
solusinya
30 Gesture tubuh yang ditampilakan oleh bidan.

Nilai
Tanda Tangan