FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

HANG TUAH SURABAYA

A. DATA UMUM
Nama Mhs : VIKA FERNANDA Nama Pasien : Ny. N
Tgl Pengkajian : 20 Maret 2019 Umur Pasien : 38 Tahun
Jam : 08.30 Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl MRS : 16 Maret 2019 No Rekam Medik : 57-28-XX
Ruangan : HCU Diagnosa Medis : CKD + Efusi Pleura

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan Utama Pasien mengatakan nyeri pada bagian dada dan sesak nafas.

Riwayat Pada tanggal 16 Maret 2019 pukul 12.30 pasien dibawa oleh keluarganya
kejadian/penyakit ke IGD RSAL Surabaya dengan keluhan sesak nafas sejak pagi.
sekarang Pemeriksaan di IGD RSAL Surabaya TD 176/86 mmHg, Nadi 114
x/menit, RR 26 x/menit, SPO2 98% O2 Nassal 4 Lpm, GCS E:4 V:5 M:6
KU pasien lemah. Selanjutnya dari IGD pasien dipindahkan ke ruang
HCU, advis dari dokter pasang infus kidmn 200ml,cek albumin, senin
jadwalkan HD, Nabic 50 meg dalam Ns 100 ml. Pada saat pengkajian
pada tanggal 20 Maret 2019 TD 140/90 mmHg, Suhu 36,6 oC, nadi
103x/mennit RR 22x/menit dan terpasang O2 nassal 4 Lpm.

Riwayat penyakit Keluarga mengatakan pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan
dahulu diabet dan tidak rutin minum obat.
Riwayat Allergi Keluarga pasien mengatakan bahawa pasien tidak mempunyai alergi obat
atau makanan.

Keadaan umum : Baik Sedang Lemah BB : 65 Kg TB : 157 cm

Status kesadaran : Compos mentis Delirium Sopor Somnolen Koma

GCS E : 4 V: 5 M: 6 Total : 15

Nadi :103x/menit RR : 22x/menit

Tensi: 140/90mmHg
Suhu: 36,6C

Skala Nyeri=
P: Pasien mengatakan nyeri
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Pada daerah dada
S: Skala 4 (0-10)
T: Hilang Timbul

AIRWAY & Pasien terpasang O2 nassal dengan aliran 4 Lpm, RR 22x/menit, SPO2
BREATHING 99%
Inspeksi: Bentuk dada normochest, pergerakan dada simetris, tidak ada
jejas, tidak ada sianosis, irama reguler, tidak terdapat penggunakan otot
bantu nafas.
Auskultasi: Tidak ada suara nafas tambahan. Suara nafas vesikuler.
Perkusi: Perkusi dada sonor
Palpasi: tidak ada krepitasi

MK : Tidak ditemukan masalah keperawatan

SIRKULASI N/S: 88x/menit/366ᵒC

Perfusi HKM (Hangat Kering Merah)
CRT < 2 detik.
TD : 140/90mmHg MAP  ( 90x 2) + 140 = 100 mmHg
3
Konjungtiva anemis.

MK: Tidak ditemukan masalah keperawatan

NEUROLOGI GCS : E: 4, V: 5, M:6 total:15, reflek cahaya +, pupil isokor

Reflek: patella +/+, Bicep +/+, Trisep +/+, Archilles +/+ (fisiologis)
Babinsky (+/+), Brudinzky (+/+), Kernig (+) (Patofisiologis).
Saraf I : Sistem saraf penciuman normal, tidak ada gangguan.
Saraf II : Sistem saraf pengelihatan normal.
Saraf III, IV dan VI: Tidak terjadi penurunan membuka dan menutup
kelopak paralisis okuler.
Saraf V : Tidak terjadi kekakuan otot wajah,
Saraf VII : Tidak terjadi gangguan mendengar.
Saraf VIII : Tidak terjadi gangguan pengecapan.
Saraf IX dan X : Berbicara lancar dan normal.
Saraf XI : Tidak ada atrofi otot strenokleidomaatoideusdan kemampuan
mobilisasi baik dengan bantuan.

MK: Tidak ditemukan masalah keperawatan

URINARY Pasien terpasang kateter, Haluaran urin 25CC/8 jam, Warna urine
kemerahan, bau khas urin, dan oliguria. Balance Cairan intake 1950cc –
output 1900 cc = +50

MK: Hipervolemia

GASTROINTESTINAL Inspeksi: bentuk abdomen supel, simetris.

Mulut tampak bersih, mukosa kering.
Abomen supel, simetris.
Auskultasi: Bising Usus 12 x/menit
Perkusi Timpani
Palpasi: hepar dan lien tidak teraba

MK: Tidak ditemukan masalah keperawatan

BONE & INTEGUMEN Kemampuan pergerakan sendi terbatas

4444 4444
4444 4444
Tidak terdapat luka decubitus, Bagian tubuh simetris. Bagian ekstremitas
atas dan bawah terlihat oedema.
Tidak ada sianosis, Turgor kulit tidak elastis.

MK: Tidak ditemukan masalah keperawatan

 C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan & Hasil Nilai Normal
Tes Fungsi Hati:
SGOT 17 U.I <21 [P]
<25 [L]
SGPT 18 U.I <23 [P]
<30 [L]
Bilirubin:
Bilirubintotal 0.25 mg/dl 0,25 – 1,0
Bilirubinlangsung 0.15 mg/dl 0,00 – 0,25
Albumin 2.3 g/L 37 - 52
Proteintotal 69 g/L 61 – 82

Kimia Darah:
AsamUrat
6.6 mg/dL 7,5 (P)
GDS 6,5 (L)
Ureum 60,4 mg/dL <140
Kreatinin 7.9 mg/dL 8,0-24,0
Natrium 7,4mg/dL 0,5-1,3
Kalium 140 mEq/L 135-145
Klorida 8.1 mEq/L 3,5-5
HbA1C 116 mEq/L 95-108
10.7 % <57
Darah lengkap:
Didapatkan:
Hb 6.5g/dL 11,0-16,0
Trombosit 370.000/ul 150.000-450.000
Leukosit 10.200/ul 5.000-10.000
Hematokrit 31.5 % 37-54
Gula Darah
GDA 183 mg/dl
 LEMBAR PEMBERIAN TERAPI
Nama Pasien : Ny. N
Ruangan : HCU
Hari/Tanggal Medikasi Dosis Indikasi
Senin/25-02-2019 Inj. Lasik (IV) 10 3 x 2 Amp Obat yang digunakan untuk
mg/ml mengurangi cairan di dalam tubuh
dan membuangnya melalui saluran
kemih.

Inj. Ranitidin (IV) 50 2 x 1 Amp Mengurangi produksi asam

mg/ml lambung sehingga dapat
mengurangi rasa nyeri uluhati
akibat ulkus atau tukak lambung

Domperidon (Oral) 10 3 x 1 tab Obat golongan antiemetik yang

mg dapat meredakan rasa mual,
muntah, gangguan perut, rasa tidak
nyaman akibat kekenyangan, serta
refluks asam lambung (GERD)

Inj.Vit K (IV) 2 mg/ml 3 x 1 Amp Pemberian suplemen vitamin

K berhubungan dengan
kemungkinan terjadi perdarahan
atau kecenderungan tubuh dalam
kekurangan vitamin K

Amlodipin 5 mg 0-0-1 obat tekanan darah tinggi

(hipertens).

O2 Nassal 4 Lpm Untuk Oksigenasi.

 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : Gangguan mekanisme Hipervolemia
regulasi
- Pasien mengatakan tangan dan
kakinya terlihat bengkak sejak
beberapa hari yang lalu.
DO :
- Tampak edema pada ekstermitas
atas dan bawah
- Ureum 60.4 mg/dl
- Kreatinin 7.9 mg/dl
- Hb 6.5 g/dL
- Albumin 2.3 g/L
- Haluaran urin 25CC/8 jam
- Turgor kulit tidak elastis

2.

3.
 Rencana Asuhan Keperawatan

No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

(Observasi , Mandiri, Edukasi,
Kolaborasi)
1. Hipervolemia b/d Setelah diberikan 1. Tidak ada edema. 1. Kaji status cairan per hari, 1. Mengetahui keadaan
Gangguan Mekanisme asuhan 2. Keseimbangan keseimbangan masukan dan umum pasien.
Regulasi keperawatan 3×8 antara input dan haluaran, turgor kulit dan 2. Membantu
jam, diharapkan output cairan. tanda- tanda vital. menstabilkan fungsi
volume cairan 3. Hb dalam rentang 2. Batasi masukan cairan. ginjal.
dalam keadaan normal 3. Jelaskan pada keluarga 3. Membantu pasien
seimbang tentang pembatasan cairan. untuk mematuhi
4. Observasi penggunaan cairan aturan.
terutama pemasukan dan 4. Mengetahui input dan
haluaran.. outpun pasien.
5. Kolaborasi dengan dokter 5. Meingkatkan keadaan
untuk Hemodialisa. umum pasien.
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

Hari/Tgl Masalah Keperawatan Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE

/ Catatan perkembangan
Rabu 20 09.00 - Mengobservasi tetesan infus pasien Ѷ Rabu 20 Maret 2019
Maret 2019 untuk mengoptimalkan cairan pasien Diagnosa 1
1
- Mengkaji balance cairan pasien S: Pasien mengatakan tangan dan
- Mengkaji status nyeri pasien kakinya bengkak.
- Memberikan lingkungan yg nyaman O:
- Keluarga paham dengan
- Menjelaskan kepada keluarga tentang apa yang di sampaikan
pembatasan cairan mengenai pembatasan
cairan
- Mengkaji haluaran urin pasien - Haluran urin pasien per 4
- Memantau TTV pasien jam 2 cc
- Mengajarkan teknik manajemen nyeri - Hb : 6.8
- Memberikan posisi yang nyaman pada A : Masalah belum teratasi
pasien
P: Intervensi dilanjutkan
 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

MASALAH TANGGAL PARAF

NO Evaluasi Sumatif (nama)
KEPERAWATAN ditemukan teratasi
1. Hipervolemi b/d 20 Maret 2019 - Ѷ
Gangguan Mekanisme
Regulasi
 ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA Ny. N DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD (CHRONIC KIDNEY DISEASE)

DI RUANG HCU RUMKITAL Dr. RAMELAN SURABAYA

Oleh :

Vika Fernanda

183.0100

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

2018/2019
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA Ny. N DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD (CHRONIC KIDNEY DISEASE)

DI RUANG HCU RUMKITAL Dr. RAMELAN SURABAYA

Oleh
Vika Fernanda
183.0100

Surabaya, 20 Maret 2019

Mahasiswa

.....................................................

Mengetahui Pembimbing Klinik

Pembimbing Institusi

................................................. .........................................................
 SKALA PENGUKURAN RESIKO DEKUBITUS
(Modified Norton)

KOMPONEN INDIKATOR SKOR POIN POIN PASIEN

Lebih dari 60 tahun 1 2
Kurang dari 60 tahun 2
Umur
Kurang dari 30 tahun 3
Kurang dari 10 tahun 4
Kooperatif 1 2
Kurang kooperatif 2
Motivasi
Cukup kooperatif 3
Sangat kooperatif 4
Terdapat luka, alergi, laserasi 1 3
Basah 2
Kondisi kulit
Kering bersisik 3
Normal 4
Arteri oklusi 1 3
Penyakit Multiple sklerosis, adiposis 2
menyertai Penyakit kronik/ demam/ DM 3
Tidak ada 4
Buruk 1 2
Kurang 2
Keadaan umum
Cukup 3
Baik 4
Stupor 1 4
Bingung 2
Kondisi mental
Apatis 3
Sadar penuh 4
Stupor 1 2
Berpindah di kursi roda 2
Aktivitas
Berjalan dengan bantuan 3
Ambulasi bebas 4
Imobilitas 1 2
Sangat terbatas 2
Mobilitas
Sedikit terbatas 3
Bebas 4
Alvi dan urin 1 4
Terkadang urin 2
Inkontinensia
Jarang 3
Tidak ada inkontinensia 4

PENILAIAN
Resiko rendah : 24 - 25
Resiko sedang : 19 - 23
Resiko tinggi : 14 - 18
Resiko sangat tinggi : 9 -13
 Pengukuran Skala Pasien Jatuh
(Adaptasi , Morse Fall Scale)

POIN
POIN
No INDIKATOR
PASIEN
Iya Tidak
1 Ada riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan terakhir 25 0 0
2 Memiliki lebih dari 1 diagnosa medis 15 0 15
3 Pergerakan 0
a. Bed rest total / bantuan perawat 0
-
b. Tongkat / kursi roda/ kruk 15
c. Berpegangan benda sekitar 30
4 Dipasang IV line/ heparin lock 20 0 0
5 a. Postur tubuh dapat berdiri tegak 0 10
b. Lemah / berdiri agak membungkuk/ menyeret 10 -
c. Sempoyongan/ selalu menunduk 20
6 a. Sadar akan keterbatasannya 0 0
-
b. Tidak sadar akan keterbatasannya 15

Penilaian

Skor Interpretasi Saran

0-24 Tidak beresiko Perawatan kebutuhan dasar manusia baik
25 – 50 Resiko rendah Implementasi standar pencegahan jatuh
 51 Resiko tinggi Implemtenasi tindakan pencegahan resiko tinggi jatuh