Anda di halaman 1dari 1

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

JURUSAN OKUPASI TERAPI

INTEREST CHECKLIST

Nama : Usia :
Diagnosis : Alamat :

Petunjuk :
- pilihlah daftar kesenangan di bawah ini sesuai pilihan Saudara !
- beri tanda “V” pada item yang dipilih.
NO DAFTAR KESENANGAN MASA LALU SEKARANG YANG AKAN
DATANG
1. Membaca

2. Menari

3. Olah raga

4. Melihat TV

5. Mendengarkan radio

6. Menjahit

7. Menyulam

8. Berkebun

9. Berenang

10. Memasak

11. Memancing

12. Jalan – jalan

13. Koleksi/ mengumpulkan

14. Surat – menyurat

15. Menyanyi

16. Pecinta alam

17. Menggambar/ melukis

18. Beternak

19. Mendengarkan musik

20. Menulis cerita

KOMENTAR :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………….., 200…
Okupasi Terapis,

…………………

Anda mungkin juga menyukai