LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

Disusun oleh:
Hans Jeffrey Kosasih/ 01073180136

Penguji:
dr. Sujoko Purnomo, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
PERIODE 8 APRIL – 15 JUNI 2019
 BAB I
LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir / Usia : 25 Desember 1949 / 69 tahun
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Depok
Agama : Islam
Status : Sudah Menikah
Rekam medis : 41 85 46
Status pembayaran : BPJS

2. ANAMNESIS
 Tanggal masuk RS : Kamis, 31 Mei 2019
 Tanggal pemeriksaan : Kamis, 31 Mei 2019
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien sendiri pada
tanggal 31 Mei 2019 di Poliklinik Bedah Rumah Sakit Marinir Cilandak.

Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kiri bawah sejak 5 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik bedah dengan keluhan nyeri pada bagian skrotum
yang dirasakan sejak pagi. Nyeri terasa seperti diikat dan merambat ke daerah
skrotum. Pasien mengeluhkan nyeri terasa terus menerus sejak pagi dan tidak ada
yang memperingan atau memperberat gejala. Pasien juga mengeluhkan skrotum yang
membesar dan terasa tidak nyaman. Sudah ada sejak dua tahun yang lalu dan hilang
timbul. Biasa muncul pada pagi hari dan bisa ditekan masuk namun sejak tadi pagi,
tidak bisa ditekan masuk dan terasa nyeri. Saat tidur pembesaran tidak berkurang.
Pasien juga merasa mual sejak 1 jam SMRS disertai muntah 1x berisi makanan tadi
pagi di mana lebih banyak ampas dibandingkan air. Pasien mengaku terakhir kali

1
 buang air besar 1 hari SMRS dan pasien belum buang gas sejak pagi. Tidak ada
keluhan BAK.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki keluhan serupa sebelumnya. Pasien tidak pernah
memiliki riwayat operasi. Pasien menyangkal riwayat darah tinggi, kencing manis
penyakit jantung, dan keganasan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang memiliki keluhan serupa di keluarga pasien. Ayah pasien
memiliki riwayat darah tinggi. Tidak ada riwayat kencing manis, penyakit jantung
ataupun keganasan pada keluarga pasien.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang pensiunan dengan riwayat sosial ekonomi menengah
kebawah. Pasien merokok sejak 53 tahun yang lalu. Sehari menghabiskan 2 – 3
batang rokok. Pasien menyangkal riwayat konsumsi alkohol.

3. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 190/92 mmHg
Nadi : 105 kali/menit, reguler, isi cukup, simetris
Pernapasan : 18 kali/menit
Suhu : 36.6°C
Data antopometri
TB/BB : 170 cm/ 55 kg
IMT : 19 kg/m2 (normal)

2
Bagian Tubuh Hasil Pemeriksaan

Kepala Normosefali, tidak ada deformitas.

Rambut berwarna hitam, pertumbuhan merata, tidak ada
alopecia dan tidak mudah rontok.
Tidak ada trauma ataupun bekas luka pada kepala.

Mata Konjungtiva pucat : (-)

Sklera ikterik : (-)
Pupil bulat isokor : 3 mm / 3 mm
Edema periorbital : (-/-)
Reflek cahaya langsung : (+/+)
Reflex cahaya tidak langsung : (+/+)
Visus : kesan tidak ada gangguan
Exophthalmos : -

THT Telinga : simetris, sekret (-), hiperemis (-)

Hidung : napas cuping hidung (-), deviasi septum (-),
perdarahan (-), sekret (-)
Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil (T1/T1), uvula berada
di tengah

Mulut Bibir : warna merah tua, kering (-), pucat (-)

Gigi : normal, karies (-), gigi palsu (-)
Gusi : normal, perdarahan (-)
Lidah : kotor (-), mukosa kering (-), gerakan asimetris (-),
tremor (-)

Leher Deviasi trakea : (-)

Pembesaran tiroid : (-)
Pembesaran kelenjar getah bening leher hingga supraklavikula
dan infraklavikula : (-)
Kuduk kaku : (-)

3
Thoraks Inspeksi : Pergerakan dada simetris dan dinamis saat inspirasi
maupun ekspirasi, bentuk dada normal, scar (-), retraksi dada (-
).
Palpasi : Tactile fremitus simetris di kedua lapang paru,
pengembangan dada simetris kanan kiri, tidak ada yang
tertinggal.
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru, batas paru-hepar di ICS
6 linea midclavicularis dextra.
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-), stridor
(-/-).

Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat, spider naevi (-), bentuk
dada simetris kanan kiri.
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba.
Perkusi :
- Batas kanan jantung : ICS 4 linea parasternal dextra
- Batas kiri jantung : ICS 5 linea midclavicularis sinistra
- Batas atas jantung : ICS 2 linea parasternal sinistra
- Batas pinggang jantung : ICS 3 linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : S1/S2 regular, gallop (-), murmur (-).

Abdomen Inspeksi : Terlihat datar. Scar (-), caput medusa (-), hiperemis (-
). Tidak tampak ada massa.
Auskultasi : BU (+) 10 kali/menit.
Palpasi : Pada regio iliac dan lumbar kiri serta regio
hypogastric terdapat nyeri tekan (+). Tidak teraba ada
pembesaran hepar ataupun pembesaran limpa. Ascites (-), nyeri
ketok CVA (-/-), ballotemen (-/-).
Perkusi : Timpani pada 9 regio abdomen, shifting dullness (-).

Urogenital Inspeksi : Terlihat perbesaran skrotum ±12 x 10 x 7 cm

Palpasi : Nyeri tekan (+) pada skrotum kiri. Transillumination
test (+) pada skrotum kanan.

4
Anus dan Tidak dilakukan
Rektum

Ekstremitas Akral hangat pada ekstremitas atas dan ekstremitas bawah

CRT < 2 detik
Tidak ada edema pada ekstremitas atas dan ekstremitas bawah
Tidak ada deformitas pada ekstremitas atas dan ekstremitas
bawah
Clubbing finger (-)

Kulit Sawo matang, turgor baik, lesi (-), scar (-)

STATUS LOKALIS
Ad rego inguinalis sinistra
Inspeksi : Tampak benjolan berukuran ±12 x 10 x 7 cm. kemerahan (-), scar (-)
Perkusi : Tidak dilakukan
Palpasi : Teraba benjolan berukuran ±12 x 10 x 7 cm dengan batas tegas,
konsistensi lunak, nyeri tekan (+).
Auskultasi : Tidak dilakukan

5
4. RESUME
Pasien datang ke poliklinik bedah dengan keluhan nyeri pada bagian skrotum
yang dirasakan sejak pagi. Nyeri terasa seperti diikat dan merambat ke daerah
skrotum. Pasien mengeluhkan nyeri terasa terus menerus sejak pagi dan tidak ada
yang memperingan atau memperberat gejala. Pasien juga mengeluhkan skrotum yang
membesar dan terasa tidak nyaman. Sudah ada sejak dua tahun yang lalu dan hilang
timbul. Biasa muncul pada pagi hari dan bisa ditekan masuk namun sejak tadi pagi,
tidak bisa ditekan masuk dan terasa nyeri. Saat tidur pembesaran tidak berkurang.
Pasien juga merasa mual sejak 1 jam SMRS disertai muntah 1x berisi makanan tadi
pagi di mana lebih banyak ampas dibandingkan air. Pasien mengaku terakhir kali
buang air besar 1 hari SMRS dan pasien belum buang gas sejak pagi. Pasien tidak
memiliki riwayat hipertensi namun pada pengecekan tanda-tanda vital ditemukan
pasien memiliki tekanan darah 190/92. Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan
abdomen pada regio iliac dan lumbar kiri serta regio hypogastric. Pada pemeriksaan
urogenital terlihat pembesaran skrotum dengan ukuran ±12 x 10 x 7 cm dengan nyeri
tekan (+) pada skrotum kiri. Transillumination test positif pada skrotum kanan

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium darah (31 Mei 2019)
Test Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hb / Hemoglobin 15.1 g/dL 14.0 – 18.0
Hematokrit 46 % 42 - 52
Leukosit 10.7 103/μl 5 – 10
Trombosit 219 103/μl 130 - 400
Massa Pembekuan / CT 5 Menit 2–8
Massa Pendarahan / BT 2.5 Menit 1–3
KIMIA DARAH
Glukosa Cito 156 mg/dl 70 – 180

6
  Elektrokardiogram

Interpretasi : EKG normal

6. DIAGNOSIS KERJA
Hernia Inguinalis Lateralis sinistra Inkarserata

7. TATALAKSANA AWAL
 Konsultasi dengan dr. Sp. B
■ Rencana operasi Hernioplasty
 Konsultasi dengan dr. Sp. JP
■ Pasien diberikan Amlodipine 10mg Tab 1x1 PO
 Informed consent
 Pre Operasi
■ IV fluid Ringer Lactate 20 tpm
■ Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr
■ Metronidazole 3 x 500 mg
■ Injeksi Ketorolac 3 x 1 amp
■ Konsultasi dengan Sp. An

8. TATALAKSANA OPERATIF
Operasi : Hernioplasty dengan SAB.
Foto intraoperasi :

7
8
9. DIAGNOSIS OPERATIF
Diagnosis pasca-operatif : Hernia Inguinalis Lateral Sinistra Inkarserata.

10. PERENCANAAN
Terapi medikamentosa post operasi 31 Mei 2019 :
 Infus Ringer Lactate 24 tpm
 Injeksi Ceftriaxone 1 gr IV / 12 jam
 Injeksi Metronidazole 500 mg IV / 8 jam
 Injeksi Ketorolac 30 mg IV / 8 jam

11. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam.
Ad functionam : bonam.
Ad sanationam : bonam.