PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TOTO

KABILA Jln. Kesehatan No. 25 Desa Permata Tilongkabila
Kabupaten Bone Bolango Telp./Fax. (0435) 8534450 Website: www.rsud-
totokabila.co.id
Email : info@rsud-
totokabila.co.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TOTO KABILA

NOMOR: 800/RSUD-TK/539/VII/2018
TENTANG

JENIS TINDAKAN YANG MEMERLUKAN INFORMED CONSENT

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TOTO KABILA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TOTO KABILA
Menimbang : bahwa dalam rangka menjadi rumah sakit mewujudkan pelayanan rujukan yang
cemerlang, RSUD Toto Kabila berupaya melakukan pembenahan di segala lini
pelayanan termasuk menetapkan Jenis Tindakan Yang Memerlukan Informed
Consent;
1. bahwa sehubungan dengan pertimbangan pada huruf a diatas, maka
dipandang perlu menetapkan menetapkan Jenis Tindakan Yang Memerlukan
Informed Consent RSUD Toto Kabila yang ditetapkan dengan Keputusan
Direktur RSUD Toto Kabila.
Mengingat : 1. Undang- Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 1153,
Tambahan Negara Republik Indonesia Nomor 5072):
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431)
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonsia Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2014 nomor
298, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2006 Tentang
Standar Pelayanan Minimal;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 438/MENKES/PER/X/2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2010 Nomor 464;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 417/Menkes/Per/11/2010 Februari
 2011 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien;
9. Peraturan Bupati Bone Bolango Nomor 17 Tahun 2010 Tentang Pola Tata
Kelola Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Toto Kabila;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269 Tahun 2008
tentang Rekam Medis.

M EM UTUSKAN

Menetapkan : JENIS TINDAKAN YANG MEMERLUKAN INFORMED CONSENT DI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TOTO KABILA

Pertama : Bahwa daftar yang terlampir ditetapkan sebagai jenis tindakan yang
memerlukan informed consent untuk pasien di RSUD Toto Kabila;

Kedua : Kepada seluruh staf RSUD Toto Kabila dalam memberikan pelayanan mengacu
pada kebijakan yang tersebut dalam lampiran ini;

Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan dan
akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di : Tilongkabila
Tanggal : 05 Juli 2018
DIREKTUR

dr. SERLY DAUD, M.Kes

NIP. 197408182006042005
LAMPIRAN
NOMOR : 800/RSUD-TK/539/VII/2018
TENTANG : JENIS TINDAKAN YANG MEMERLUKAN PERSETUJUAN
TINDAKAN MEDIS / INFORMED CONSENT

Bedah Urologi
- Radikal Nephrektomi
- Partial penectomi
- Operasi Hipospadi
- URS
- Cytoskopi
- Litotripsi
- Repair Striktur
- Sachse
- Sistectomi
- Operasi Batu ginjal
- Pyelolitotomi
- Nefrektomi
- Aff stain
- TUR buli
- TUR prostate
- Nefrolitotomie
- Varicocele
- RPG
- Cryptochismus
- Cytostomie
- Meato
- Biopsy
- NefrostomiSectyoalta

Bedah THT
- Tonsilektomi
- Tympanoplasti
- Mastoidektomi
- Adenodektomi
- Maxilectomi
- Conchatomie
- Laringektomi
- Septoplasty
- Reposisi fraktur tulang nasal
 - Reposisi fraktur wajah
- Rhinoplasty Polipektomi / Polip
ekstraksi
- Operasi Fistula Preaurikula kongenital
- FESS (Fungsional Endoskopi Sinus surgery)

Bedah Gigi danMulut

- Pemasanngan ORIF
- Kuretase infeksi
- Insisi drainage infeksi
- Pemasangan Interdental Wiring
- Sequesterectomy
- Pemasangan Intermaxilla wiring
- Alveolektomy
- Pemasangan Eye Let
- Odontectomy
- Enukleasi Tumor
- EkstraksiDentoalveolar
- Reseksi Maksila
- Reseksi Maandibula
- Labioplasty Unilateral
- Marsupialisasi
- Labioplasty bilateral
- Dredging
- Palatoplasty
- Ekstirpasi Tumor
- Biopsi Eksisi Tumor
- Biopsi Ekstirpasi Tumor
- Biopsi Insisi Tumor

Kebidanan & Penyakit Kandungan

a. Tindakan / operasi pervaginam
- Insisi
- Eksisi
- Biopsi
- Ekstirpasi
- Marsupialisasi
- Dilatasi&Kuretase
- Kuldosintesis / Douglas Punctie
- Hecting/repai perineum grade IV
 - Persalinan abnormal (letak sungsnang, vacum ekstraksi, gemeli)
b. Tindakan / operasiperabdominal
- KET
- Sectio Caesarea
- Histerostomi
- Kisterektomi
- Miomektomi
- Salpingektomi
- Laparotomi eksplorasi

Bedah Umum
- Apendiktomi
- Biopsi
- Circumsisi
- Debridement
- Extervasi Lipom
- Extervasi TU mamae abaran
- Ektervasi Hemangiom
- Extervasi Ganglion
- Extervasi kuku
- Ektervasi nervus
- Extervasi veruca
- Extervasi Clavus
- Extervasi Mucocel
- Ektervasi Granuloma
- Extervasi Bursitis
- Extervasi Kista atherom
- Insisi abses
- Herniotomi
- Hemoroidektomi
- Lapartomi
- Eksplorasi FAM
- Strumektomi
- Extervasi tumor kepala
- Extervasi tumor lidah
- Extervasi tumor submandibula
- Extervasi tomor parotis
- Extervasi kista dermoid
- Explorasi luka invasif.
- Amputasi jari invasif.
 - Mastektomi
- Cholecystektomie
- Labyo plasty
- Extervasi fistule anal closed colostomie
- Repair tendon
Mata
- Fekomulsifikasi + IOL
- Small incision Catarak surgery + IOL
- Eksrtsi katarak + IOL
- Heacting corne
- Repair palpebra
- Extervasi Petrigium
- Extervasi kista dermoid
- Extervasi Kista Konjungtiva Pemeriksaan PA
- Extervasi tumor konjungtiva Pemeriksaan PA
- Repair rupture sclera
- Rekonstruksipalpebra
- Repair IOL
- Repair konjungtiva
- tindakan bedah kecil (Kalasion dan hordeolum)
Anak
- Pemasangan kateter umbilikal
- Pemasangan C-pap
- Pemasangan endotrakheal tube
- Lumbal pungsi

PenyakitDalam
a. Sub bagian Reumatologi
- Penyuntikan Intra-artikuler
- Aspirasi cairan sendi / artrosentesis
b. Sub bagian Hepatologi
- Biopsi aspirasi jarum halus.
- Parasentesis abdomen
f. Sub bagian Ginjal Hipertensi
- Peritoneal dialysis akut
h. Sub bagian Pulmonologi
- Bronkoskopi
- Pungsi cairan pleura
- Biopsi aspirasi jarum halus
- Pleurodesis
 - Biopsi pleura

Saraf
- Pain intervention.

Tindakan life saving

- Pemasangan Endotracheal tube (ETT).
- Needle Cricothyroidectomy.
- Tracheostomy.
- Pemasangan Chest tube dengan WSD.
- Venaseksi.
- Pemasangan cateter sentral dan double lumen.
- Penggunaan ventilator.

Tindakan diagnostic dan penunjang

- Endoskopi.
- Kolonoskopi.
- Treadmill.
- Pap smear.
- Biopsi& FNAB.
- Semua pemeriksaan penunjang menggunakan kontras (MRI, CT scan,
Hysterosalphingography, Intra Venous Pyeolography , Anterograde/Retrograde
Pyeolography, Uretrography, Myelography, Phlebography, Pistulography,
Arteriography, Colangiography, dll).
- Penggunaan bahan kontras
- Barium sulfat
- Iopamiro
- Iohexol
- Gadodiamide
- Semua pemeriksaan penunjang menggunakan Chloral hidrat pada anak

Tindakan kedokteran l ainnya

- Pemasangan WSD
- Hemodialisa.
- Imunisasi.
- Explorasi luka invasif.
- Amputasi jari invasif.
- Pemasangan Restrain.
- Pemeriksaan HIV
Pemberian obat – obatan khusus
- Streptokinase
- Surfactant
- Natriumbikarbonat
- KCL

Tindakan Anestesi dan Sedasi

a. Tindakan anestesi
AnestesiUmum
Anestesi Regional
Anastesi Infiltrasi
Anastesi Regional Intravena
Anastesi Blok
Anastesi Spinal
Blok Epidural
Blok Pleksus Brakialis
Anestesia Paravertebral
Blok Transakral (Kaudal)

b. Tindakan sedasi
Sedasi sedang
Mengunakan midazolam 0,1 mg/kbgg
Mengunakanketamin 0,5 mg/kgbb
Mengunakanpropofol 0,5 mg/kgbb

Sedasi dalam
Mengunakan ketamin 3-8 mg/kgbbintramuskuler
Mengunakan ketamin 1 mg/kgbbintravena
 Mengunakan midazolam oral 10 mg/kgbb
Mengunakan flunitrazepam 0,1 mg/kgbb
Mengunakan fentanil 0,5 – 1 ug/kgbb
Mengunakan alfentanil 3-5 ug/kgbb
Mengunakan remifentanil 0,1 mg/kg/min

PemberianDarah dan ProdukDarah

o Whole blood
o Wash erytrocite
o Pack red cell
o Trombosit
o Human albumin :
Plasbumin
Octalbin
Albuminar

Ditetapkan di : Tilongkabila
Tanggal : 05 Juli 2018
DIREKTUR

dr. SERLY DAUD, M.Kes

NIP. 197408182006042005