IMB
NOMOR :
TANGGAL :
JUDUL GAMBAR
LOKASI
PEMILIK BANGUNAN
KONSTRUKTUR
DIGAMBAR
PENGESAHAN GAMBAR
DIPERIKSA OLEH TIM TEKNIS
NAMA TANDA TANGAN TANGGAL
VERIFIKASI
TANGGAL
PENGESAHAN
TANGGAL
CATATAN/KETERANGAN :
LEMBAR
.... Dari....