SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Mohammad Firdaus

Tempat. Tgl lahir : Gresik, 06 – 12 – 1991

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Arif Rahman Hakim No. 94-96, Sidomoro, Kebomas, Gresik

Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya memang benar
telahkehilangan AKTA KELAHIRAN dan sudah saya cari tetapi tidak ketemu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, apabila di kemudian hari terdapat kesalahanmaka
saya tidak akan menuntut pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota
Malangdan pihak manapun.

Gresik, ………………………
Yang Bersangkutan

( Mohammad Firdaus )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Mohammad Firdaus

Tempat. Tgl lahir : Gresik, 06 – 12 – 1991

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Arif Rahman Hakim No. 94-96, Sidomoro, Kebomas, Gresik

Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya memang benar
telahkehilangan AKTA KELAHIRAN dan sudah saya cari tetapi tidak ketemu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, apabila di kemudian hari terdapat kesalahanmaka
saya tidak akan menuntut pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota
Malangdan pihak manapun.

Gresik, ………………………..
Mengetahui, Ketua RW, Yang Bersangkutan

( ) ( Mohammad Firdaus )

Mengetahui, Lurah Mengetahui, Ketua RT

Sidomoro

( ) ( )