PELEPASAN IMPLANT Disahkan oleh Kepala Puskesmas

Selomerto 1
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :1
UPTD
SPO Tgl. Mulai : 1 Sept 2013 Dewi Yuliana satriani,S.SiT.M.Kes
PUSKESMAS Berlaku NIP. 1971072419991032007
SELOMERTO 1 Halaman : 1/3

1. Tujuan Memberikan pelayanan KB Implant 3 tahun yang berkualitas.

2. Kebijakan Sebagai acuan petugas dalam memberikan pelayanan pelepasan implan
3. Ruang lingkup Poli KB
4. Definisi Pelepasan implan adalah tindakan yang dilakukan petugas untuk mengeluarkan
implan setelah habis masa aktifnya atau karena penggunaan yang tidak cocok.
5. Prosedur a. Petugas mempersilahkan klien masuk.
b. Petugas menyapa serta memberi salam pada klien.
c. Petugas menanyakan keperluan klien.
d. Petugas mencocokkan lembar RM dengan data klien.
e. Petugas menanyakan alasan pencabutan.
f. Petugas menganamnesa klien.
g. Petugas meminta kartu akseptor.
h. Petugas meminta tandatangan inform concent pada klien.
i. Petugas memeriksa klien
j. Petugas memberi nota tagihan untuk membayar di kasir.
k. .Petugas menyarankan klien untuk mencuci lengan yang terpasang implan.
l. Petugas menyiapkan alat dan obat yang antara lain :
1. Anti septik ( bethadin,alkohol 70%) dalam 2 kom kecil
2. Hand scond satu pasang
3. Kasa steril
4. Plester, gunting
5. Lidocain dan spuit 3 cc
6. Implant set : Klem U,klem masquito
7. Bisturi mask dan skalpel
8. Duk lobang steril
9. Perlengkapan dokumentasi( lembar RM, kartu KB, register KB, inform
concent)
m. Petugas menganjurkan akseptor untuk berbaring di tempat tidur dengan posisi
telantang.
n. Petugas membantu akseptor untuk melepas lengan baju yang terpasang implan.
o. Petugas mencuci tangan.
p. Petugas melakukan tindakan antisepsis pada lengan yang akan dilepas
implannya.
q. Petugas memasang duk lobang di lengan tempat yang akan dilepas implannya.
r. Petugas menyuntikkan anestesi lokal di bawah implan.
s. Petugas membuat insisi 4 mm sedekat mungkin pada ujung-ujung implan.
t. Petugas mengeluarkan implan pertama yang terletak paling dekat dengan
insisi,kapsul dipegang dengan klem U dari ujung distalnya,kemudian klem
diputar ke arah pangkal lengan atas/bahu pasien sehingga kapsul terlihat di bawah
lubang insisidan dapat dibersihkan dari jaringan-jaringan yang menyelubunginya
dengan memakai skalpel untuk seterusnya dicabut ke luar.
u. Petugas menutup luka insisi .
v. Petugas menunjukkan kapsul implant kepada klien.
w. Petugas membuang kapsul dan sampah basah di tempat sampah medis.
x. Petugas membereskan alat-alat.
y. Petugas merendam alat di larutan klorin 10 menit.
z. Petugas melepas sarung tangan.
å. Petugas mencuci tangan.
ä. Petugas memberi tahu cara merawat lukanya.
ö. Petugas memberi tahu jadwal kontrol.
aa. Petugas memberikan resep untuk pengambilan obat di apotik.
bb. Petugas mencatat hasil pelayanan.
cc. Petugas mencuci alat
dd. Petugas membereskan tempat .
 6. Diagram Alir
Petugas Cocokan RM dg Anamnesa, Minta kartu
menyapa identitas klien menanyakan alas akseptor dan
klien an pencabutan tanda tangan
inform concent

Petugas Klien Siapkan alat dan Klien mencuci

melakukan dipersilahkan obat lengan yang
tindakan berbaring terpasang
antisepsis pd ditempat tidur implant
lengan dan dan melepas
memasang duk lengan baju
lubang.

Petugas Petugas membuat Petugas Petugas menutup

menyuntik insisi 4mm mengeluarkan luka insisi
anastesi local sedekat mungkin implant pertama
dibawah implan pd ujung implan yg plg dekat dg
insisi dg klem u
dr ujung distal

Petugas melepas Petugas Petugas Petugas

sarung tanagn membereskan membuang menunjukan
dan mencuci alat dan kapsul implant kapsul implant ke
tangan merendan ke dan sampah klien
larutan klorin medis ke tempat
selama 10 menit sampah medis

Petugas Petugas menulis Petugas mencatat

memberitahu resep dan hasil pelayanan Petugas
klien cara menyerahkan ke ke RM, register membereska
merawat luka dan klien n tempat
jadwal kontrol pelayanan

7. Referensi BukuPanduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi,2011

8. DokumenTerkait  Lembar RM,
 Register KB,
 Kartu Akseptor,
 Inform Concent,
 Blanko Resep,
 Lembar K/IV/KB,
 Nota Tagihan.
9. Distribusi

10. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan
1 Memberi nota tagihan untuk 1 Sept 2013
membayar di kasir
 PELEPASAN IMPLANT
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :1
UPTD TILIK Tgl. Mulai Berlaku : 1 Sept 2013
PUSKESMAS Halaman :
SELOMERTO 1

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

No
1 Apakah Petugas mempersilahkan klien masuk?
2 Apakah Petugas menyapa serta memberi salam pada klien?
3 Apakah Petugas menanyakan keperluan klien?
4 Apakah Petugas mencocokkan lembar RM dengan data
klien?
5 Apakah Petugas menanyakan alasan pencabutan?
6 Apakah Petugas menganamnesa klien?
7 Apakah Petugas meminta kartu akseptor?
8 Apakah Petugas meminta tandatangan inform concent pada
klien?
9 Apakah Petugas memeriksa klien?
10 Apakah Petugas memberi nota tagihan untuk membayar di
kasir?
11 Apakah Petugas menyarankan klien untuk mencuci lengan
yang terpasang implan?
12 Apakah Petugas menyiapkan alat dan obat yang antara lain
:
 Anti septik ( bethadin,alkohol 70%) dalam 2
kom kecil
 Hand scond satu pasang
 Kasa steril
 Plester, gunting
 Lidocain dan spuit 3 cc
 Implant set : Klem U,klem masquito
 Bisturi mask dan skalpel
 Duk lobang steril
 Perlengkapan dokumentasi(lembar RM,kartu
KB,register KB,inform concent)
13 Apakah Petugas menganjurkan akseptor untuk berbaring di
tempat tidur dengan posisi telantang?
14 Apakah Petugas membantu akseptor untuk melepas lengan
baju yang terpasang implan?
15 Apakah Petugas mencuci tangan?
16 Apakah Petugas melakukan tindakan antisepsis pada
lengan yang akan dilepas implannya?
17 Apakah Petugas memasang duk lobang di lengan tempat
yang akan dilepas implannya?
18 Apakah Petugas menyuntikkan anestesi lokal di bawah
implan?
19 Apakah Petugas membuat insisi 4 mm sedekat mungkin
pada ujung-ujung implan?
 20 Apakah Petugas mengeluarkan implan pertama yang
terletak paling dekat dengan insisi,kapsul dipegang
dengan klem U dari ujung distalnya,kemudian
klem diputar ke arah pangkal lengan atas/bahu
pasien sehingga kapsul terlihat di bawah lubang
insisidan dapat dibersihkan dari jaringan-jaringan
yang menyelubunginya dengan memakai skalpel
untuk seterusnya dicabut ke luar?
21 Apakah Petugas menutup luka insisi ?
22 Apakah Petugas menunjukkan kapsul implant kepada
klien?
23 Apakah Petugas membuang kapsul dan sampah basah di
tempat sampah medis?
24 Apakah Petugas membereskan alat-alat?
25 Apakah Petugas merendam alat di larutan klorin 10 menit?
26 Apakah Petugas melepas sarung tangan?
27 Apakah Petugas mencuci tangan?
28 Apakah Petugas memberi tahu cara merawat lukanya?
29 Apakah Petugas memberi tahu jadwal kontrol?
30 Apakah Petugas memberikan resep untuk pengambilan
obat di apotik?
31 Apakah Petugas mencatat hasil pelayanan?
32 Apakah Petugas mencuci alat ?
33 Apakah Petugas membereskan tempat ?

CR = ……%

Selomerto,………………..
Pelaksana /Auditor

(….……………)