Lampiran 1

TABEL INDUK HASIL PENELITIAN GANGGUAN MENTAL EMOSIONAL PADA IBU PASIEN SKIZOFRENIK
No NAMA UMUR PENDIDIDKAN PEKERJAAN ST.PERKAWINAN T.TINGGAL SOSEK G.M
1 SRD 60 RENDAH TB JANDA KOTA RENDAH YA
2 MNT 58 RENDAH TB KAWIN DESA RENDAH TIDAK
3 WRM 74 RENDAH B KAWIN DESA RENDAH TIDAK
4 STA 65 RENDAH TB JANDA DESA RENDAH TIDAK
5 MRN 64 RENDAH TB JANDA KOTA RENDAH TIDAK
6 MAR 56 RENDAH B KAWIN DESA RENDAH TIDAK
7 SWT 42 RENDAH TB KAWIN KOTA RENDAH TIDAK
8 ANI 48 RENDAH TB KAWIN DESA RENDAH TIDAK
9 NAN 58 RENDAH B KAWIN DESA RENDAH TIDAK
10 AZR 54 RENDAH TB KAWIN KOTA RENDAH TIDAK
11 ZLH 60 RENDAH TB KAWIN KOTA RENDAH TIDAK
12 HDN 57 RENDAH TB JANDA KOTA RENDAH TIDAK
13 NUR 68 RENDAH TB JANDA KOTA RENDAH TIDAK
14 MLD 51 MENENGAH TB KAWIN KOTA RENDAH TIDAK
15 SDU 55 RENDAH B KAWIN DESA RENDAH TIDAK
16 BGN 59 RENDAH TB JANDA KOTA TINGGI TIDAK
17 SPM 60 RENDAH TB KAWIN KOTA RENDAH TIDAK
18 RMA 64 RENDAH TB KAWIN DESA RENDAH TIDAK
19 NGT 56 RENDAH TB JANDA KOTA RENDAH TIDAK
20 SWY 67 RENDAH TB JANDA DESA RENDAH TIDAK
21 LID 50 MENENGAH TB KAWIN KOTA RENDAH TIDAK
22 RSM 47 TINGGI B JANDA KOTA TINGGI TIDAK
23 MST 54 RENDAH TB KAWIN KOTA RENDAH TIDAK
24 RBH 44 TINGGI B KAWIN KOTA TINGGI TIDAK
25 TSP 65 RENDAH TB JANDA DESA RENDAH TIDAK
26 NGL 40 MENENGAH TB JANDA KOTA RENDAH TIDAK
27 EKL 57 RENDAH B KAWIN KOTA RENDAH YA
28 STJ 56 MENENGAH TB JANDA KOTA RENDAH YA
29 SLM 56 RENDAH TB KAWIN KOTA RENDAH YA
30 YSM 55 RENDAH B JANDA KOTA RENDAH YA
31 MGW 57 TINGGI B JANDA KOTA RENDAH YA
32 STS 81 RENDAH TB JANDA KOTA RENDAH YA
33 TIO 65 RENDAH TB JANDA KOTA RENDAH YA
34 SGM 50 MENENGAH B KAWIN DESA RENDAH TIDAK
35 MRST 55 RENDAH TB JANDA DESA RENDAH YA
36 ZBD 41 MENENGAH TB KAWIN KOTA TINGGI YA
37 SNT 60 RENDAH B JANDA KOTA RENDAH YA
38 STM 70 MENENGAH TB JANDA KOTA RENDAH YA
39 RSP 50 RENDAH TB KAWIN KOTA RENDAH YA
40 SRW 50 RENDAH TB KAWIN KOTA RENDAH YA
41 PSM 70 RENDAH TB JANDA KOTA RENDAH YA
42 NRI 67 RENDAH TB JANDA KOTA RENDA H YA
43 BBG 54 RENDAH B KAWIN DESA RENDAH YA
44 ANR 66 RENDAH B JANDA KOTA RENDAH YA
45 NRN 56 RENDAH B KAWIN DESA RENDAH YA
46 ELM 59 RENDAH B JANDA DESA RENDAH YA
47 TRM 56 RENDAH B KAWIN DESA RENDAH YA
48 HTG 73 MENENGAH TB JANDA KOTA RENDAH YA
49 ERP 53 RENDAH TB JANDA KOTA RENDAH YA
50 STF 60 RENDAH B JANDA DESA RENDAH YA
51 JNH 60 RENDAH TB KAWIN DESA RENDAH YA
52 KST 51 TINGGI B JANDA KOTA TINGGI YA
53 SAK 48 RENDAH TB KAWIN DESA RENDAH YA
54 ORT 68 RENDAH B JANDA KOTA RENDAH YA
55 AGT 61 TINGGI TB JANDA DESA TINGGI YA
56 RST 59 RENDAH B KAWIN DESA RENDAH YA
57 ANM 50 RENDAH B JANDA KOTA RENDAH YA
58 NRM 54 RENDAH TB KAWIN DESA RENDAH YA
59 MMB 67 RENDAH B JANDA DESA RENDAH YA
60 ASM 50 RENDAH TB JANDA KOTA RENDAH YA
61 DNG 66 TINGGI TB JANDA KOTA RENDAH YA
62 TMU 56 RENDAH B JANDA DESA REBDAH YA
63 MRT 66 TINGGI TB JANDA KOTA TINGGI YA
Universitas Sumatera Utara
 64 SST 60 RENDAH TB KAWIN KOTA RENDAH YA
65 KLR 61 RENDAH B JANDA KOTA RENDAH YA
66 SPR 60 MENENGAH TB KAWIN KOTA RENDAH YA
67 MRMA 55 RENDAH B KAWIN DESA RENDAH YA
68 SLMH 61 RENDAH TB JANDA KOTA TINGGI YA
69 MKB 68 RENDAH B JANDA DESA RENDAH YA
70 RDL 61 RENDAH TB KAWIN DESA RENDAH YA
71 RSWT 58 MENENGAH TB KAWIN KOTA RENDAH YA
72 MSNH 45 MENENGAH B JANDA DESA RENDAH YA
73 RDGS 68 RENDAH TB JANDA KOTA RENDAH YA
74 SBN 45 RENDAH B KAWIN DESA RENDAH YA
75 RTA 43 RENDAH TB KAWIN DESA RENDAH YA
76 NNZZ 51 TINGGI B KAWIN KOTA TINGGI YA
77 LMSR 53 RENDAH B JANDA DESA RENDAH YA
78 RHN 62 RENDAH TB KAWIN DESA RENDAH YA
79 MMNA 60 RENDAH TB JANDA DESA RENDAH YA
80 WGN 60 RENDAH B JANDA DESA RENDAH TIDAK
81 SMA 70 TINGGI B JANDA DESA RENDAH TIDAK
82 DBR 50 RENDAH B KAWIN KOTA TINGGI TIDAK
83 DMR 50 RENDAH B KAWIN KOTA RENDAH TIDAK
84 KRN 70 RENDAH TB JANDA KOTA RENDAH TIDAK
85 AMN 67 MENENGAH TB KAWIN KOTA RENDAH TIDAK
86 SLT 54 RENDAH B KAWIN KOTA RENDAH TIDAK
87 RNG 66 TINGGI TB JANDA DESA RENDAH TIDAK
88 SUD 56 RENDAH B JANDA KOTA RENDAH TIDAK
89 LSS 59 RENDAH TB KAWIN KOTA RENDAH TIDAK
90 MST 56 TINGGI B JANDA DESA TINGGI TIDAK
91 ZBN 45 MENENGAH TB KAWIN KOTA RENDAH TIDAK
92 ARN 53 RENDAH B KAWIN DESA RENDAH YA
93 MMN 60 RENDAH TB JANDA DESA RENDAH YA
94 NML 60 RENDAH TB JANDA KOTA RENDAH YA
95 RIT 51 TINGGI B KAWIN KOTA RENDAH YA
96 HNS 48 RENDAH TB JANDA KOTA RENDAH YA
97 JMT 68 RENDAH TB KAWIN KOTA RENDAH YA
98 SAT 61 RENDAH TB KAWIN KOTA RENDAH YA
99 APR 59 RENDAH TB JANDA DESA RENDAH TIDAK
100 RSMJ 50 MENENGAH TB JANDA KOTA RENDAH TIDAK
101 TMP 54 RENDAH B KAWIN KOTA RENDAH TIDAK
102 NFD 67 RENDAH TB KAWIN DESA RENDAH TIDAK
103 RMS 50 RENDAH TB JANDA KOTA RENDAH TIDAK
104 BBT 66 RENDAH TB JANDA DESA RENDAH TIDAK
105 NHG 56 RENDAH TB KAWIN DESA RENDAH TIDAK
106 RDL 66 RENDAH TB KAWIN KOTA RENDAH YA
107 MMH 60 RENDAH TB KAWIN KOTA RENDAH YA
108 SKWT 50 TINGGI B JANDA KOTA RENDAH YA
109 ZNB 70 RENDAH TB KAWIN KOTA RENDAH YA
110 ASMN 50 MENENGAH B KAWIN DESA TINGGI YA
111 ZBD 39 RENDAH TB JANDA DESA RENDAH YA
112 SJM 51 MENENGAH B JANDA KOTA RENDAH YA
113 KMR 55 RENDAH TB KAWIN DESA RENDAH YA
114 HEY 59 RENDAH TB JANDA DESA RENDAH YA
115 MRK 60 RENDAH B JANDA KOTA RENDAH YA
116 AGG 64 MENENGAH B KAWIN KOTA RENDAH YA
117 IRE 56 RENDAH TB JANDA DESA RENDAH YA
118 SSLW 67 RENDAH TB KAWIN KOTA RENDAH YA
119 NLNW 50 TINGGI B JANDA KOTA RENDAH YA
120 DLG 47 RENDAH TB JANDA DESA RENDAH YA
121 YYM 54 RENDAH B KAWIN KOTA RENDAH YA
122 MSUT 44 MENENGAH TB JANDA KOTA TINGGI YA
123 PBG 65 RENDAH B JANDA KOTA RENDAH YA
124 IDRW 40 MENENGAH TB KAWIN KOTA RENDAH YA
125 MNGT 57 RENDAH TB JANDA DESA RENDAH YA
126 RVTD 56 RENDAH B KAWIN KOTA RENDAH YA
127 SMHG 56 RENDAH TB JANDA DESA RENDAH YA
128 SSP 55 RENDAH TB JANDA DESA RENDAH YA
129 YRSM 57 RENDAH B KAWIN DESA RENDAH YA
130 SLD 81 RENDAH B JANDA KOTA TINGGI YA
131 MHY 59 TINGGI TB KAWIN KOTA TINGGI YA

Universitas Sumatera Utara

132 YNT 56 RENDAH TB KAWIN KOTA RENDAH YA
133 RMD 73 RENDAH TB JANDA DESA TINGGI YA
134 MTSN 53 RENDAH TB JANDA KOTA RENDAH YA
135 MDNI 60 RENDAH B KAWIN DESA RENDAH YA
136 MGDL 60 RENDAH TB KAWIN DESA RENDAH YA
137 DKNS 51 RENDAH TB JANDA DESA RENDAH YA
138 FIK 48 MENENGAH TB KAWIN KOTA RENDAH YA
139 SBT 68 RENDAH TB KAWIN KOTA TINGGI YA
140 DID 61 RENDAH TB JANDA DESA RENDAH YA
141 MNH 45 MENENGAH B JANDA DESA RENDAH YA
142 RJS 48 RENDAH TB JANDA KOTA RENDAH YA
143 SBM 45 RENDAH B KAWIN DESA RENDAH YA
144 RTG 43 RENDAH TB KAWIN DESA RENDAH YA
145 NNS 51 TINGGI B KAWIN KOTA TINGGI YA
146 KHS 53 RENDAH B JANDA DESA RENDAH YA
147 RGH 62 RENDAH TB KAWIN DESA RENDAH YA
148 MKT 54 RENDAH TB JANDA DESA RENDAH YA
149 FGS 49 RENDAH B JANDA DESA RENDAH TIDAK
150 GMR 40 TINGGI B JANDA DESA RENDAH TIDAK
151 DBR 50 RENDAH B KAWIN KOTA TINGGI TIDAK
152 HYS 46 RENDAH B KAWIN KOTA RENDAH TIDAK
153 AHB 50 RENDAH TB JANDA KOTA RENDAH TIDAK
154 BLG 67 MENENGAH TB KAWIN KOTA RENDAH TIDAK
155 SS 54 RENDAH B KAWIN KOTA RENDAH TIDAK
156 RNH 52 TINGGI TB JANDA DESA RENDAH TIDAK
157 BKN 48 MENENGAH B JANDA DESA RENDAH YA
158 RDS 47 RENDAH TB JANDA KOTA TINGGI YA

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2

LEMBAR PENJELASAN KEPADA KELUARGA

Bapak/ Ibu/ saudara/ saudari Yth:

Saya dr. Rini Gusya Liza dari Fakultas Kedokteran USU, saat ini saya sedang meneliti
tentang: GANGGUAN MENTAL EMOSIONAL PADA DARI IBU PASIEN SKIZOFRENIK
YANG BEROBAT KE POLIKLINIK PSIKIATRI BLUD RSJ PROVINSI SUMATERA UTARA

Pada penelitian ini saya akan melakukan wawancara secara langsung kepada ibu dari
pasien skizofrenia. Skizofrenia merupakan gangguan mental yang berat, yang dalam
masyarakat merupakan salah satu penyakit “hilang ingatan”. Dampak dari penyakit ini cukup
berat pada kehidupan sosioekonomi pasien dan keluarga. Keluarga dari pasien skizofrenia
dapat mengalami gangguan mental emosional dalam hal pengasuhan pasien. Saya akan
mewawancarai ibu pasien dengan menggunakan alat yang dinamakan Self Reporting
Questionnaire (SRQ) atau “kuesioner pelaporan diri” merupakan alat wawancara untuk menilai
apakah seseorang mengalami gangguan mental emosional Kemudian saya akan
menginformasikan kepada Bapak/Ibu/Sdr/i hasil dari wawancara tersebut.
Partisipasi ibu pasien dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan maupun
tekanan dari siapapun. Seandainya Bapak/ Ibu/ Saudara/ Saudari ( sebagai keluarga pasien)
menolak untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, maka tidak akan mendapat sanksi apapun
dan pasien tetap akan mempunyai hak sebagai pasien. Semua informasi yang saya peroleh
dalam penelitian ini akan saya perlakukan sebagai rahasia. Biaya penelitian tidak dibebankan
kepada pasien/ keluarga dan ditanggung oleh peneliti. Setelah ibu-ibu diwawancarai saya akan
memberikan makanan dan minuman yang saya sediakan.

Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan

Bapak/Ibu/Sdr/i yang terpilih sebagai sukarelawan dalam penelitian ini, dapat mengisi lembar
persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan.

Jika selama menjalani penelitian ini terdapat hal – hal yang kurang jelas maka
Bapak/Ibu/Sdr/i dapat menghubungi saya: dr.Rini Gusya Liza, nomor telepon genggam
085270137012. Terima Kasih.

Medan, Agustus 2011

Hormat Saya,

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3

SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis kelamin : Perempuan

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Hubungan dengan pasien :

Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas serta memahami

mengenai penelitian ” Gangguan mental emosional pada ibu dari pasien
skizofrenik yang berobat ke poliklinik psikiatri BLUD RSJ Provinsi Sumatera
Utara dan setelah mendapat kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu
yang berhubungan dengan penelitian tersebut, termasuk risikonya, maka
dengan ini saya adalah ibu kandung pasien dengan tanpa paksaan
menyatakan bersedia diikutkan dalam penelitian tersebut.

Medan.................................2011

Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan

persetujuan

dr. Rini Gusya Liza ...............................................

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4

Data Dasar Subjek Peneltian

IDENTITAS PASIEN tanggal:

Nama Pasien

MR

IDENTITAS IBU PASIEN

Nama Ibu

Umur Ibu

Pendidikan Ibu

Pekerjaan Ibu

Status perkawinan ibu

Tempat tinggal

Sosial ekonomi
(tinggi/rendah)

Riwayat gangguan
psikiatri sebelumnya

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5

SELF REPORTING QUESTIONNAIRE

Apakah dalam satu bulan terakhir anda mempunyai keluhan di bawah

ini?:
No Pertanyaan YA TIDAK

1 APAKAH ANDA SERING MENDERITA SAKIT KEPALA?

2 APAKAH NAFSU MAKAN ANDA KURANG?

3 APAKAH TIDUR ANDA TIDAK NYENYAK/ TERGANGGU?

4 APAKAH ANDA MUDAH KETAKUTAN?

5 APAKAH TANGAN ANDA GEMETAR?

6 APAKAH ANDA MERASA GUGUP, TEGANG ATAU CEMAS?

7 APAKAH PENCERNAAN ANDA TERGANGGU/ BURUK?

8 APAKAH ANDA SULIT UNTUK BERPIKIR JERNIH?

9 APAKAH ANDA MERASA TIDAK BAHAGIA?

10 APAKAH ANDA LEBIH SERING MENANGIS DARI BIASANYA?

11 APAKAH ANDA MERASA SULIT MENIKMATI KEGIATAN ANDA

SEHARI-HARI?
12 APAKAH ANDA MERASA SULIT UNTUK MEMBUAT
KEPUTUSAN?
13 APAKAH PEKERJAAN ANDA TERGANGGU?

14 APAKAH ANDA TIDAK MAMPU MELAKUKAN HAL-HAL YANG

BERMANFAAT DALAM HIDUP?
15 APAKAH ANDA KEHILANGAN MINAT PADA BERBAGAI HAL?

16 APAKAH ANDA MERASA ORANG TAK BERGUNA?

17 APAKAH ANDA MEMPUNYAI PIKIRAN UNTUK MENGAKHIRI

HIDUP ANDA?
18 APAKAH ANDA MERASA KELELAHAN SEPANJANG WAKTU?

19 APAKAH ANDA MENGALAMI RASA TIDAK ENAK DI PERUT?

20 APAKAH ANDA MUDAH LELAH?

Tanda tangan Ibu

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
 RIWAYAT HIDUP PENELITI

Data Pribadi

Nama : dr. Rini Gusya Liza

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tanggal lahir : Bukittinggi/ 8 Agustus 1983
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Jl. Tembakau Raya no.50, Simalingkar, Medan
Telepon : 081260447044
Email : rinigusya@yahoo.com

Riwayat Pendidikan

Tahun 1989 - 1995 : SDN 16 Bukittinggi

Tahun 1995 - 1998 : SLTPN 4 Bukittinggi
Tahun 1998 - 2001 : SMUN 4 Bukittinggi
Tahun 2001 - 2007 : S1 Kedokteran Umum-Universitas Andalas
Padang
Tahun 2010- sekarang : Program Pendidikan Dokter Spesialis
Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa di Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Riwayat Pekerjaan

Tahun 2007-2009 : Dokter umum di klinik dan rumah sakit swasta

Tahun 2009-Sekarang : PNS DEPDIKNAS di Fak. Kedokteran
Universitas Andalas

Universitas Sumatera Utara