Anda di halaman 1dari 497

DR. WIDYA | DR. YOLINA | DR.

YUSUF
DR. REZA | DR. CEMARA | DR. RETNO

OFFICE ADDRESS:
Jakarta Medan
Jl. Layur Kompleks Perhubungan VIII No.52 RT.001/007 Jl. Setiabudi Kompleks Setiabudi Square No. 15
Kel. Jati, Pulogadung, Jakarta Timur Kel. Tanjung Sari, Kec. Medan Selayang 20132
Tlp 021-22475872 WA/Line 082122727364
WA. 081380385694/081314412212

www.optimamedis.com
101.
Askariasis (Cacing Gelang)
Gejala
• Rasa tidak enak pada perut (gangguan
lambung); kejang perut, diselingi diare;
kehilangan berat badan; dan demam
• Telur
– Fertilized: bulat, bile stained (coklat),
dilapisi vitelin dan unstructured
albuminoid (tidak teratur), ukuran
diameter 50 dan 75 mcm
– Unfertilized: lonjong, permukaan bisa
tidak teratur atau teratur (dekortikated),
dinding lebih tipis, ukuran diameter 43
dan 95 mcm

DOC: Albendazole 400 mg SD


Alternatif: Mebendazole 2x100mg p.o selama 3
hari atau 500 mg SD
Hamil atau usia < 2 tahun: Pyrantel pamoat 11
mg/kgBB selama 3 hari
Nama cacing Cacing dewasa Telur Obat

Dinding tebal 2-3 lapis,


Ascaris bergerigi, berisi unsegmented Mebendazole,
lumbricoides ovum pirantel pamoat

kulit radial dan mempunyai 6 Albendazole,


Taenia solium kait didalamnya, berisi onkosfer prazikuantel,
dan embriofor bedah

Pirantel pamoat,
Enterobius ovale biconcave dengan dinding
mebendazole,
vermicularis asimetris berisi larva cacing
albendazole
Ancylostoma
ovale dengan sitoplasma jernih Mebendazole,
duodenale
berisi segmented ovum/ lobus 4- pirantel pamoat,
Necator
8 mengandung larva albendazole
americanus

coklat kekuningan, duri terminal,


Schistosoma
transparan, ukuran 112-170 x Prazikuantel
haematobium
40-70 µm

Tempayan dengan 2 operkulum


Trichuris Mebendazole,
atas-bawah
trichiura Brooks GF. Jawetz, Melnick & Adelberg’s medical microbiology, 23rd ed. McGraw-Hill; 2004. albendazole
DOC Antihelmintik
JENIS CACING DOC ANTIHELMINTIK Keterangan

1. Albendazol 400 mg SD
Pada infeksi gabungan
2. Mebendazol 2x100 mg selama 3 hari
Ascaris lumbricoides askaris dan cacing tambang
atau 500 mg PO SD
 DOC: Albendazol
3. Pyrantel Pamoat 10-11 mg/kg PO
Cacing Tambang (ancylostoma 1. Albendazol 400 mg PO SD
Duodenale & Necator Americanus) 2. Mebendazole 2x 100 mg selama 3 hari (lbh efektif) atau 500 mg SD
1. Mebendazol 2x100 selama 3 hari atau 500 mg PO SD (krg efektif)
Trichuris Trichiura
2. Albendazole 1x400 mg selama 3 hari PO
Schistosoma mansoni, S. DOC: Prazikuantel 40 mg/kg PO dibagi 2 dosis selama satu hari
hematobium, S intercalatum
Schistosoma japonicum, S. mekongi DOC: Prazikuantel 60 mg/kg PO dibagi 3 dosis selama satu hari
Semua rejimen diulang dalam waktu 2 minggu
1. Mebendazol 500 mg PO SD
Enterobius vermicularis
2. Albendazol 400 mg PO SD
3. Pyrantel Pamoat 10-11 mg/kg PO

1. Prazikuantel 5-10 mg/kg SD


Taeniasis (T. Solium & Saginata)
2. Albendazole 15 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 2 dosis selama 15 hari

Cysticercosis (T. Solium) Prazikuantel 50-100 mg/kg/d divided q8hr PO for 14 days
Keterangan: urutan berdasarkan skala prioritas, nomor 1 adalah DOCnya
102. Contact Dermatitis
• Allergic contact dermatitis (ACD) (20%)
• Inflammation caused by allergen-specific T lymphocytes.
• Rapid development of dermatitis occurs following re-exposure to low concentrations of
allergen, not cause lesions in non-sensitized individuals

• Irritant contact dermatitis (ICD) (80%)


• Develop following prolonged and repeated exposure to irritants
• Inflammatory cells have role in development of dermatitis
• Allergen-specific lymphocytes not involved in pathogenesis
• Prior sensitization is not necessary

www.worldallergy.org
Pathophysiology of CD
• The cutaneous responses of ACD and ICD are dependent on the
• Particular chemical
• Duration
• Nature of the contact
• Individual host susceptibility
• ACD
• Prototype of type IV cell-mediated hypersensitivity reaction
• ICD
• Nonimmunologic, multifactorial, direct tissue reaction
• T cells activated by nonimmune, irritant, or innate mechanisms release
proinflammatory cytokines
• Dose-dependent inflammation

• ACD and ICD frequently overlap because many allergens at high enough
concentrations can also act as irritants
• Patch test is gold standard for diagnosis for ACD

J Allergy Clin Immunol 2010;125:S138-49.


Delayed Type Hypersensitivity
• DTH reflects the presence of antigen-specific T cell-mediated inflammation.
• There are three variants of type IV hypersensitivity reaction – contact, tuberculin, and
granulomatous.
• Tuberculin-type hypersensitivity is induced by CD4 T cell responses to soluble antigens
from a variety of organisms. It is useful as a diagnostic test to detect infection with a
number of infectious agents.
• Granulomatous hypersensitivity is clinically the most important form of type IV
hypersensitivity.
• Persistence of antigen leads to chronic T cell activation, differentiation of macrophages into epithelioid
cells, and their fusion to form giant cells.
• This granulomatous reaction results in tissue pathology.
• Granuloma formation is driven by T cell activation of macrophages, and is dependent on TNF.
• Inhibition of TNF leads to breakdown in granulomas.
• Many chronic diseases manifest type IV granulomatous hypersensitivity. These include tuberculosis,
leprosy, schistosomiasis, sarcoidosis, and Crohn’s disease.

• Contact hypersensitivity  next slide


Contact Hypersensitivity
• Contact Hypersensitivity is characterized by a reaction at the site of
contact with the allergen (cf. contact dermatitis ).
• Contact hypersensitivity is an epidermal response most often elicited
by small molecules called haptens.
• Sensitizing agents behave as haptens. Haptens are:
• low molecular weight chemicals (< 1 kDa) that are not immunogenic by
themselves
• lipophilic and penetrate the epidermis and dermis where they bind covalently
to cysteine or lysine residues in self proteins to form new antigenic
determinants.
• metal ions, which chelate with self-peptides in the groove of MHC class II.
Contact Hypersensitivity
• A contact hypersensitivity reaction has two stages – sensitization and elicitation
• Dendritic cells and keratinocytes have key roles in the sensitization phase
• Antigen presenting cells (APC) in the skin include Langerhans’ cell (LCs), located in the
suprabasal epidermis, and dermal dendritic cells (dDCs).
• Contact hypersensitivity is primarily an epidermal reaction, and epidermal LCs were
considered to be the APC responsible for initiating contact sensitivity
• More recent studies have established that dDCs are essential for stimulating hapten-
specific T cells.
• Sensitization phase occurs when skin dendritic cells internalize and process epicutaneously
applied hapten and migrate to the draining lymph nodes where they activate antigen-
specific T cells.
• Elicitation phase: On re-exposure to antigen, cytokines produced by skin cells (e.g.
keratinocytes, Langerhans’ cells), recruit antigen-specific T cells (memory CD4+ and CD8+ T
cells) , and also non-specific T cells, and macrophages.
The eczematous area at the wrist is due to sensitivity to nickel in the watch-strap buckle. (2) The
suspected allergy may be confirmed by applying potential allergens, in the relevant
concentrations and vehicles, to the patient’s upper back (patch testing). A positive reaction
causes a localized area of eczema at the site of the offending allergen 2–4 days after application.
DKI vs DKA: Perbedaan

• Terapi Terapi
– Topikal • Sistemik: Kortikosteroid
• Prednison 5-10 mg/ dosis,
• Akut & eksudatif: kompres
NaCl 0.9% 2-3x/hari
• Deksametason 0.5-1 mg, 2-
• Kronik & kering: krim
hidrokortison 3x/hari
DKI vs DKA: Patch Test

• Untuk metode diagnostik delayed contact hypersensitivity  DKA


• DKI: diagnosis berdasarkan klinis saja dan dengan menyingkirkan DKA
(hasil Patch Test negatif)
• Patch test:
• Antigen dibiarkan menempel selama 48 jam
• Pembacaan dilakukan 2 kali: pertama dilakukan 15-30 menit setelah dilepas;
kedua dilakukan 72-96 jam setelah dilepas
• Bila reaksi bertambah (crescendo) di antara kedua pembacaan, cenderung ke
respons alergi. Disesuaikan juga dengan keadaan klinis.
103. Campylobacter Jejuni Infection
• Gram-negative spiral shaped
bacteria
• The incubation period is 1-7 days
• Transmission
• fecal-oral,
• person-to-person sexual contact
• unpasteurized raw milk and poultry
ingestion
• waterborne (ie, through contaminated
water supplies)
• Most human infections result from
the consumption of improperly
cooked or contaminated foodstuffs.
Campylobacter Sp
• Campylobacter species are • Most cases of
gram-negative bacilli that have campylobacteriosis are
a curved or spiral shape associated with eating raw or
• diarrhea, cramping, abdominal undercooked poultry meat
pain, and fever within two to • The most important
five days after exposure to the postinfectious complication of
organism C. jejuni infection is the
• In most patients, the diarrhea Guillain-Barré syndrome (GBS)
is either loose and watery or (probably preceding 30% of
grossly bloody; 8–10 bowel GBS cases; <1 case of GBS per
movements per day occur at 1000 C. jejuni infections)
the peak of illness

http://www.cdc.gov/nczved/divisions/dfbmd/diseases/campylobacter/
http://cid.oxfordjournals.org/content/32/8/1201.full.pdf+html
C. Jejuni Infection: Manifestation
• The symptoms and severity of the gastroenteritis produced can vary.
• A brief prodrome of fever, headache, and myalgias lasting up to 24
hours is followed by crampy abdominal pain, fever as high as 40°C,
and watery, frequently bloody, bowel movements per day.
• Vomitting can occur
• Fever (90% of patients) may be low or high grade and can persist for
a week.
• Tenesmus (25% of patients)
• In some cases, acute abdominal pain is the only symptom, with pain
typically in the right lower quadrant.
C. Jejuni Infection: Treatment
• Rehidration
• Antibiotics indication:
• High fever
• Bloody diarrhea
C. Jejuni
• Excessive bowel movements (ie, >8 stools per day)
• Worsening symptoms
• Failure of symptoms to improve
• Persistence of symptoms for longer than 1 week
• Tx: Macrolide or floroquinolone
• In patients with uncomplicated Campylobacter infection at risk for
severe disease, levofloxacin (750 mg orally daily), ciprofloxacin (750
mg orally twice daily), or azithromycin (500 mg orally daily) for three
days or until signs and symptoms of disease have improved.
• For those with complications or underlying immunosuppression, a
longer course (7 to 14 days) may be warranted.
104. Limfogranuloma Venerum
• Etiologi: Chlamydia trachomatis serovar L1,L2,L3
intraselular obligat

• Papul & ulkus genital self-limited, yang diikuti oleh


limfadenopati inguinal dan/ femoral yang nyeri
• Tahap pertama: papul/pustul genital yang tidak nyeri dan
cepat sembuh, sulit dibedakan dengan sifilis  periksa
secara serologis
• Tahap kedua: limfadenopati inguinal yang nyeri muncul
setelah 2-6 minggu dari tahap pertama  bubo (dapat
pecah), groove sign (pada pria)
• Tahap ketiga: proktokolitis, sindrom genitoanorektal
(sering pada wanita atau gay)
Limfogranuloma Venerum
Diagnosis
• Klinis
• Tes serologis  sulit untuk mengkultur organisme
• Tes Frei
Currently, the Frei intradermal test is only of historical interest. The
Frei test would become positive 2-8 weeks after infection.
Unfortunately, the Frei antigen is common to all chlamydial species
and is not specific to LGV. Commercial manufacturing of Frei
antigen was discontinued in 1974.
• Complement fixation (CF)
• The microimmunofluorescence test
• Gambaran badan inklusi
• Definitive diagnosis may be made by aspiration of
the bubo and growth of the aspirated material in
cell culture. C trachomatis can be cultured in as
many as 30% of cases.

• Tatalaksana
• DOC: Doksisiklin 100 mg PO 2x/hari selama 21 hari atau
• Eritromisin 500 mg PO 4x/hari selama 21 hari

http://emedicine.medscape.com/article/220869-treatment
105. Infeksi Oportunistik Pada HIV
Cryptococcus
Neofarmans

• Jamur seperti ragi (yeast-like fungus) yang ada dimana-mana


di seluruh dunia
• Penyebab utama meningitis jamur dan penyebab terbanyak
morbiditas & mortalitas pasien dengan gangguan imunitas
• Ditemukan pada kotoran burung (terutama merpati), tanah,
binatang juga pada kelompok manusia (colonized human).
• Diagnosis:
• Sistemik: ditemukan antigen kriptokokus serum
• Meningitis: antigen kriptokokus pada CSF
• Terapi:
• Sistemik: Flukonazol 200-400 mg/h (10 minggu)
• Meningitis: Amphotericin B 0.7 – 1 mg/Kg BB (2 minggu)
(A) Photomicrograph of a biopsy specimen shows interstitial pneumonitis. Alveolar airspaces are
filled with numerous macrophages containing small, cyst-like spaces (arrows).
(B) Magnified view shows the spaces to contain clusters of oval to round yeasts that have
mucicarmine positive capsules (arrows). The patient was a 61-year-old man.
Culture of Cryptococcus neoformans on Sabouraud agar.
India ink preparation of cerebrospinal fluid (x400) shows a
prominent clear zone around individual yeasts, consistent
with the capsule of Cryptococcus neoformans. The yeast in
the center of the slide is budding.
Tuberkulosis pada HIV
• Penyebab demam paling sering pada ODHA di negara berpenghasilan
rendah

• CD4 rendah  lebih sering TB milier & Ekstra paru

• CD4 < 200  jarang kavitas


– Rontgen: limfadenopati, efusi, infiltrat di lapangan tengah dan bawah, TB milier

• 10% Rontgen: normal

• 5 -20 % yang mendapat OAT + ARV  Sindrom Imunorekonstitusi:


perburukan klinis dan radiologis yang ditandai dengan demam,
batuk,limfadenopati, infiltrat paru, efusi dan abses pada CNS

• Terapi = TB non HIV


– Lama pengobatan: 1 tahun
– Hindari Nevirapin  interaksi obat dan hepatotoksik
Mycobacterium Avian Complex (MAC)

• Terutama pada negara maju


• Jarang pada CD4 > 100sel/mm3, biasanya pada CD4 < 50
sel/mm3
• Gejala: Demam, keringat malam, BB menurun, nyeri
abdomen, diare
• Diare dapat berat & kronis: malabsorpsi & wasting
• Diagnosis: Kultur darah
• Terapi:
– Rifabutin 300 mg/ Azitromisin 500-600 mg/ klaritromisin 2x500
mg/h + Etambutol 15 mg/kgBB selama 12 bulan
Pneumocystis Jiroveci
Pneumonia (PCP)

• Terjadi pada penderita dengan CD4 < 200

• Subakut  beberapa minggu – bulan: gejala demam, batuk kering, sesak


napas yang memburuk, BB turun

• Rontgen: tidak khas, berupa infiltrat bilateral intersisial yang difus

• Sering di negara industri

• Diagnosis: Gejala, radiologis, isolasi kuman dari sputum/ BAL, LDH


meningkat

• Terapi: Kotrimoksazol IV atau oral (forte) 3x/hari


Cryptosporodium

• Protozoa parasit dalam divisi Apicomplexa


• Menyebabkan cryptosporodiasis.
• Mempengaruhi usus mamalia dan biasanya berupa
infeksi pencernaan akut jangka pendek.
• Menyebar melalui rute fecal-oral (kotoran-mulut),
sering juga dari air yang terkontaminasi.
• Terapi:
• Tidak ada pengobatan yang efektif
• ARV meningkatkan daya tahan tubuh
106. Infeksi Cestoda: Taenia Sp.
• Berasal dari hospes perantara sapi dan babi
• Sebaran: Eropa, Timur Tengah, Afrika, Asia, Amerika Utara,
Amerika Latin, Rusia, Indonesia
• Morfologi
– T. saginata: Panjang sekitar 3-5 m, terdiri dari 2000 proglotida.
Scolexnya mempunyai 4 batil isap
– T. Solium: 1,8-3 m, memiliki duri yang menancap, dapat
menimbulkan sistiserkosis bila telur tertelan
Taeniasis (Cacing Pita)
Gejala
• mual, konstipasi, diare; sakit
perut; lemah; kehilangan nafsu
makan; sakit kepala; berat
badan turun, benjolan pada
jaringan tubuh (sistiserkosis)
Telur
• Bulat dengan embrio berstria
radier tebal
• Berisi onkosfer dengan 6 kait
• Ukuran 31-34 mcm

DOC: Prazikuantel 5-10 mg/kgBB SD (untuk


anak ≤ 4 tahun safety dan efficacy belum jelas)
Alternatif: Albendazole 15 mg/kgBB/hari, dibagi
dalam 2 dosis selama 15 hari
Proglotid Gravid T. Solium vs T. Saginata

Taenia Saginata Taenia Solium


• Folikel testis yang berjumlah 300-400 • Serupa dengan proglotid T. Saginata namun
jumlah folikel testisnya lebih sedikit, yaitu 150-
buah, tersebar di bidang dorsal 200 buah

• Proglotid gravid mempunyai ukuran panjang


• Uterus tumbuh dari bagian anterior ootip hampir sama dengan lebarnya
dan menjulur kebagian anterior proglotid
• Jumlah cabang uterus: 7-12 buah pada satu
sisi
• Jumlah cabang uterus: 15-30 buah pada
satu sisinya dan tidak memiliki lubang
uterus (porus uterinus) • Lubang kelamin letaknya bergantian selang-
seling pada sisi kanan atau kiri strobila secara
tidak beraturan

• Proglotid yang sudah gravid letaknya • Berisi kira-kira 30.000-50.000 buah telur.
terminal dan sering terlepas dari strobila
P E R B EDA AN K A RA KTERI ST I K
T. s a g i n a t a T. s o l i u m
Penyakit Taeniasis Taeniasis dan sistiserkosis
Panjang cacing dws 4-12 m 2-4 m & 8 m
∑ proglotid 1000-2000 800-1000
Skolek Tanpa rostelum/kait-kait Punya rostelum + kait-kait

Proglotid Keluar sendiri scr aktif Keluar bersama tinja 2-3 progl.
satu-satu
Matang Ovarium 2 lobus Ovarium trilobus
Gravid 15-30 cabang lateral 7-12 cabang lateral
∑ telur/proglotid 100.000 30.000-50.000
Larva Cystisercus bovis Cystisercus cellulose
Hospes perantara Sapi Babi dan manusia
Cara infeksi Makan daging sapi yg Makan daging babi yg mengandung
mengandung cystisercus cystisercus cellulose (mjd taeniasis)
bovis dan tertelan telur (mjd sistiserkosis)
Manifestasi Klinis
• Nyeri epigastrium ringan
• Mual
• Flatulence
• Diare
• Keluarnya proglotid dari anus
• Infeksi pada CNShanya oleh T. PROGLOTID

soliumNeurocysticercosis
Neurocysticercosis
• Cysticercosispenyakit akibat infeksi T. Solium
• Neurocysticercosis  penyakit akibat infeksi T. solium ke
CNS
• Terbagi menjadi parenkimal dan ekstraparenkimal
- Pada parenkimal, penyakit terjadi karena T. solium menginfeksi
parenkim otak
- Pada ekstraparenkimal, penyakit terjadi karena T. solium
bermigrasi ke dalam CSF dan masuk ke ventrikel, sisterna,
subarachnoid, dan juga mata dan medulla spinalis
• Akan tetapi, 80% asimptomatik
• Gejala umum: kejang, peningkatan TIK, meningoensefalitis,
gangguan psikiatri, stroke, dan radikulopati dan/atau
myelopati
Neurocysticercosis
• Neurocysticercosis parenkimal
- Kejang fokal, fokal dengan parsial umum, atau umum
- Nyeri kepala seperti migrain atau tension
- Defisit neurokognitifsulit mempelajari sesuatu, depresi, bahkan
psikotik
• Neurocysticercosis ekstraparenkimal
- Nyeri kepala
- Hidrosefalus
- Peningkatan TIK (mual, muntah, nyeri kepala, penurunan
kesadaran, dsb)
- Jika terdapat di basilar cisterns bisa menyebabkan hidrosefalus
komunikans atau bahkan lacunar infarct
- Jika ada di spinalradiculopaty
- Jika di matagangguan penglihatan
Neurocysticercosis
• Tatalaksana
- Operasi eksisi pada lesi
- Antikonvulsan jika kejang
- Kortikosteroidjika ada edema serebri atau vaskulitis
(prednisone 1mg/kgBB/hari)
- Antihelmintik (hanya dipakai jika tidak ada edema
serebri, jika ada ditangani dulu dengan kortikosteroid):
Albendazole 2x400 mg selama 8-30 hari atau
praziquantel 3x 50-100 mg/kgBB/ hari selama 14 hari
107. Pewarnaan Bakteri
Gram Negatif
Difteri
• Penyebab : toksin Corynebacterium diphteriae
• Organisme:
• Basil batang gram positif
• Pembesaran ireguler pada salah satu ujung (club shaped)
• Setelah pembelahan sel, membentuk formasi seperti huruf cina
atau palisade
• Gejala:
• Gejala awal nyeri tenggorok
• Bull-neck (bengkak pada leher)
• Pseudomembran purulen berwarna putih keabuan di faring, tonsil,
uvula, palatum. Pseudomembran sulit dilepaskan. Jaringan
sekitarnya edema.
• Edema dapat menyebabkan stridor dan penyumbatan sal.napas
Todar K. Diphtheria. http://textbookofbacteriology.net/diphtheria.html
Demirci CS. Pediatric diphtheria. http://emedicine.medscape.com/article/963334-overview
43
Difteri
• Pemeriksaan :
• Pemeriksaan Gram & Kultur; sediaan berasal dari swab tenggorok, jika
bisa diambil dibawah selaput pseudomembran
• Kultur bisa menggunakan medium cystine tellurite blood agar (CTBA),
medium hoyle dan medium tinsdale  medium selektif untuk kultur
Corynebacterium diphtheriae
• Untuk megisolasi Corynebacterium digunakan agar darah telurit (Mc
Leod), sebagai media selektif, setelah inkubasi selama 24 jam koloni
bakteri terlihat berwarna abu-abu tua-hitam.
• Selanjutnya untuk biakan murni Corynebacterium digunakan media
perbenihan Loeffler dalam tabung
• Pemeriksaan : Pemeriksaan Gram & Kultur; sediaan berasal dari swab
tenggorok, jika bisa diambil dibawah selaput pseudomembran

Todar K. Diphtheria. http://textbookofbacteriology.net/diphtheria.html


Demirci CS. Pediatric diphtheria. http://emedicine.medscape.com/article/963334-overview
Tatalaksana Umum
• Pasien harus diisolasi sampai masa akut selesai dan biakan hapusan
tenggorok negatif 2 kali berturut turut
• Pasien tetap diisolasi dan tirah baring selama 2-3 minggu
• Bila pasien gelisah, iritabel, atau terdapat gangguan pernafasan yang
progresif dilakukan trakeostomi
• Pasien dengan difteria laring dijaga agar nafas tetap bebas dan dijaga
kelembaban udara dengan nebulizer spesifik
Tatalaksana
• Antitoksin: harus diberikan segerah setelah diagnosis
dibuat. Sebelum diberikan, harus dilakukan skin test.
(dosis ADS lihat tabel)
• Anbiotik: Penisillin prokain 50.000-100.000 Unit/kgBB IM
per hari selama 10-14 hari atau eritromisin 40-50
mg/kgBB/hari dibagi 4 dosis selama 10-14 hari
• Hindari oksigen kecuali jika terjadi obstruksi saluran
repirasi (Pemberian oksigen dengan nasal prongs dapat
membuat anak tidak nyaman dan mencetuskan obstruksi)
PPK RSCM & Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. WHO.
Dosis ADS pada Difteri
Tipe Difteria Dosis ADS Cara Pemberian

Difteri hidung 20.000 IM

Difteri tonsil 40.000 IM/IV

Difteri faring 40.000 IM/IV

Difteri laring 40.000 IM/IV

Kombinasi lokasi di atas 80.000 IV

Difteria + penyulit, bullneck 80.000-100.000 IV

Terlambat berobat > 72


80.000-100.000 IV
jam (lokasi di mana saja)
Tatalaksana
• Jika anak demam (≥ 39o C) beri parasetamol.
• Jika sulit menelan, beri makanan melalui pipa
nasogastrik.
• Tirah baring 2-3 minggu
• Kortikosterod dianjurkan pada kasus difteria dengan
gejala penyerta obstruksi saluran nafas bagian atas (
dengan atau tanpa bullneck ) dan bila terdapat
penyulit miokarditis.
• Prednison dengan dosis 2mg/kgBB/hari yang diturunkan
secara bertahap.
Tindakan Kesehatan Masayarakat
• Rawat anak di ruangan isolasi
• Lakukan imunisasi pada anak serumah sesuai dengan riwayat
imunisasi
• Berikan eritromisin pada kontak serumah sebagai tindakan
pencegahan (12.5 mg/kgBB, 4xsehari, selama 3 hari)
• Lakukan biakan usap tenggorok pada keluarga serumah

Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. WHO.


108. Pioderma
Penyakit Keterangan
Erisipelas -Infeksi akut oleh Streptococcus
-Eritema merah cerah, batas tegas, pinggirnya meninggi, tanda
inflamasi (+)
-Predileksi: tungkai bawah
-Lab: leukositosis
-Jika sering residif dapat terjadi elefantiasis
Selulitis -Infeksi akut oleh Streptococcus
-Infiltrat difus (batas tidak tegas) di subkutan, tanda inflamasi (+)
-Predileksi: tungkai bawah
-Lab: leukositosis
Impetigo -Impetigo kontagiosa=impetigo vulgaris=impetigo Tillbury Fox
krustosa -Etio : Streptococcus B hemolyticus
-Predileksi: muka, lubang hidung dan mulut
-Krusta tebal berwarna kuning seperti madu
Djuanda A., Hamzah M., Aisah S., 2008, Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin edisi 5. Jakarta: FKUI Hal 58-61
109. Karsinoma Sel Basal
Perbedaan BCC dan SCC dari pemeriksaan dermatologis:

Karsinoma Sel Basal Karsinoma Sel Skuamosa


- Waxy, translucent, or pearly appearance - Bersisik, lebih tebal dari keratosis aktinik
- Ulserasi sentral - Dasar meninggi eritematosa
- Tepi pucat dan meninggi - Kdang membentuk keratin horn
- Telangiektasia - Dapat berbentuk plak, nodul, kadang
- Rapuh, penyembuhan buruk, perdarahan dengan bagian tengah berulkus
- Tepi iregular dan mudah berdarah
- Tepi lesi berwarna cerah, tidak jernih
seperti karsinoma sel basal

Sumber: Stulberg DL,et al. Diagnosis and treatment of basal cell and squamous cell carcinoma.
American Family Physician. 2004;70(8):1481-1488.
Keganasan pada kulit
• Karsinoma sel basal
– Berasal dari sel epidermal • Karsinoma sel skuamosa
pluripoten. Faktor – Berasal dari sel epidermis. Etiologi: sinar
predisposisi: lingkungan matahari, genetik, herediter, arsen,
(radiasi, arsen, paparan sinar radiasi, hidrokarbon, ulkus sikatrik
matahari, trauma, ulkus – Usia tersering 40-50 tahun
sikatriks), genetik
– Dapat bentuk intraepidermal
– Usia di atas 40 tahun
– Dapat bentuk invasif: mula-mula
– Biasanya di daerah berambut, berbentuk nodus keras, licin, kemudian
invasif, jarang metastasis berkembang menjadi verukosa/papiloma.
– Bentuk paling sering adalah Fase lanjut tumor menjadi keras,
nodulus: menyerupai kutil, bertambah besar, invasif, dapat terjadi
tidak berambut, berwarna ulserasi. Metastasis biasanya melalui
coklat/hitam, berkilat (pearly), KGB.
bila melebar pinggirannya
meninggi di tengah menjadi
ulkus (ulcus rodent) kadang
disertai talangiektasis, teraba
keras

Djuanda A. Ilmu penyakit kulit dan kelamin, 5th ed. Balai Penerbit FKUI; 2007.
SCC

• Melanoma maligna
– Etiologi belum pasti. Mungkin faktor
herediter atau iritasi berulang pada
tahi lalat
– Usia 30-60 tahun
– Bentuk: BCC
• Superfisial: Bercak dengan warna
bervariasi, tidak teratur, berbatas
tegas, sedikit penonjolan
• Nodular: nodus berwarna biru
kehitaman dengan batas tegas
• Lentigo melanoma maligna: plakat
berbatas tegas, coklat kehitaman,
meliputi muka MM
– Prognosis buruk
110. Pedikulosis
• Infeksi kulit/rambut pada manusia yang disebabkan
Pediculus

• 3 macam infeksi pada manusia


– Pedikulosis kapitis: disebabkan Pediculus humanus var.
capitis
– Pedikulosis korporis: disebabkan pediculus humanus var.
corporis
– Pedukulosis pubis: disebabkan Phthirus pubis

Djuanda A. Ilmu penyakit kulit dan kelamin, 5th ed. Balai Penerbit FKUI; 2007.
Pedikulosis pubis
• Infeksi rambut di daerah pubis dan sekitarnya
• Terutama menyerang dewasa dan dapat menyerang
jenggot/kumis
• Dapat menyerang anak-anak, seperti di alis/bulu mata dan
pada tepi batas rambut kepala
• Termasuk infeksi menular seksual
• Gejala
• Gatal di daerah pubis dan sekitarnya, dapat meluas ke
abdomen/dada, makula serulae (sky blue spot), black dot pada
celana dalam

2016 European Guideline for the Management of Pediculosis


Pubis
Sky Blue Spot/ Macula cerulae
Prinsip Tatalaksana
Based on 2016 European Guideline for the Management of Pediculosis Pubis

• Semua lesi harus diberikan obat topikal


• Kulit harus dingin dan kering agar absorbsi maksimal
• Mencukur pubis tidak perlu, meskipun pada populasi umum
insidens turun karena tidak ada habitat bagi ptirus pubis
• Mencuci semua pakaian di suhu 50oC atau lebih
• First line: Permethrin cream 1% dan dicuci setelah 10 menit
(aman juga untuk kehamilan)termasuk juga kalau ada lesi
di bulu mata
• Second line: Malathion 0.5% dicuci setelah 12 jam pemakaian
• Terapi lain: Ivermectin topical, Benzyl benzoate lotion 25%

2016 European Guideline for the Management of Pediculosis Pubis


Pedikulosis kapitis
• Infeksi kulit dan rambut kepala
• Banyak menyerang anak-anak dan higiene buruk
• Gejala
• Mula-mula gatal di oksiput dan temporal, karena garukan terjadi
erosi, ekskoriasi, infeksi sekunder
• Diagnosis
• Menemukan kutu/telur, telur berwarna abu-abu/mengkilat

Djuanda A. Ilmu penyakit kulit dan kelamin, 5th ed. Balai Penerbit FKUI; 2007.
Prinsip pemberian terapi pedikulosis
kapitis
• First line: Permethrin lotion atau shampoo 1%
• Terapi topikal diberikan sebanyak 2 kali, yaitu pada hari 0
dan hari 7-10 agar dapat mengeradikasi kutu dengan
sempurna.
• Obat lainnya: Pyrethrins 0.3%-piperonyl butoxide 4%
shampoo, Malathion 0.5% lotion, Benzyl alcohol 5%
lotion, Ivermectin lotion 0.5%, gameksan shampoo 1%
(not recommended as a first–line treatment)

Djuanda A. Ilmu penyakit kulit dan kelamin, 5th ed. Balai Penerbit FKUI; 2007.
Pedikulosis korporis
• Biasanya menyerang orang dewasa dengan higiene buruk (jarang
mencuci pakaian)
• Kutu melekat pada serat kapas dan hanya transien ke kulit untuk
menghisap darah
• Gejala
• Hanya bekas garukan di badan
• Diagnosis
• Menemukan kutu/telur pada serat kapas pakaian
• Pengobatan
• DOC: Permetrin 1%,
• Gameksan 1%,
• benzil benzoat 25%
• Malathion 0,5%
• pakaian direbus/setrika
Djuanda A. Ilmu penyakit kulit dan kelamin, 5th ed. Balai Penerbit FKUI; 2007.
Pengobatan Pedikulosis Korporis
• Improved hygiene and access to regular changes of clean clothes is the only
treatment needed for body lice infestations.
• A body lice infestation is treated by improving the personal hygiene of the
infested person, including assuring a regular (at least weekly) change of
clean clothes.
• Clothing, bedding, and towels used by the infested person should be
laundered using hot water (at least 54°C) and machine dried using the hot
cycle.
• Sometimes the infested person also is treated with a pediculicide; however,
a pediculicide generally is not necessary if hygiene is maintained and items
are laundered appropriately at least once a week.
• If you choose to treat, guidelines for the choice of the pediculicide are the
same as for head lice.
111. Pitiriasis versikolor
• Penyakit jamur superfisial yang kronik disebabkan Malassezia furfur
• Gejala:
• Bercak berskuama halus yang berwarna putih sampai coklat hitam, meliputi badan,
ketiak, lipat paha, lengan, tungkai atas, leher, muka, kulit kepala yang berambut
• Asimtomatik – gatal ringan, berfluoresensi
• Pemeriksaan: lampu Wood (kuning keemasan), KOH 20% (hifa pendek, spora
bulat: meatball & spaghetti appearance)
• Obat: selenium sulfida (shampoo), azole, sulfur presipitat
• Jika sulit disembuhkan atau generalisata, dapat diberikan ketokonazol 1x200mg
selama 10 hari

Djuanda A. Ilmu penyakit kulit dan kelamin, 5th ed. Balai Penerbit FKUI; 2007.
112. Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS)

• Redness or tenderness of the face, trunk,


intertriginous zones
• Short lived flaccid bullae and a slough of
superficial epidermis
• Crusted areas develop around the mouth
• Distinguishing features: young age group
(infants), more superficial, no oral lesions,
shorter course
• Associated with Staph exfoliative toxin
• Lesions are sterile vs bullous impetigo
• Conjuctivitis, rhinorrhea, Otitis media,
pharyngitis
113. PITIRIASIS ROSEA
• Dermatitis eritroskuamosa yang disebabkan oleh infeksi virus (self
limiting disease)
• Dimulai dengan lesi inisial berbentuk eritema berskuama halus
dengan kolaret (herald patch)
• Disusul oleh lesi yang lebih kecil di badan, lengan dan paha atas,
tersusun sesuai lipatan kulit (inverted chrismas tree appearance)
• Th/ simptomatik

Djuanda A., Hamzah M., Aisah S., 2008, Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin edisi 5. Jakarta: FKUI hal 197
Studberg DL, et al. Pityriasis Rosea. American Family Physician. 2004 Jan 1;69(1):87-91
Herald patch with collarette of scale at the margin

Studberg DL, et al. Pityriasis Rosea. American Family Physician. 2004 Jan 1;69(1):87-91
114. Tinea Kapitis
• Kelainan pada kulit dan rambut kepala yang
disebabkan oleh dermatofit

• Bentuk klinis:
– Grey patch ringworm (biasanya disebabkan
Microsporum)
• Papul merah yang melebar, membentuk bercak, pucat,
bersisik. Rambut menjadi abu-abu, tidak berkilat, mudah
patah dan tercabut. Lampu Wood: hijau kekuningan.
– Kerion (Microsporum atau Tricophyton)
• Reaksi peradangan berat pada tinea kapitis, pembengkakan
menyerupai sarang lebah dengan sebukan sel radang.
Dapat menimbulkan jaringan parut dan alopesia menetap.
Fluoresensi (+/-)
– Black dot ringworm (biasanya disebabkan Tricophyton
tonsurans dan Trycophyton violaceum)
• Rambut yang terkena infeksi patah pada muara folikel, dan
yang tertinggal adalah ujung rambut yang penuh spora
(black dot). Fluoresensi (-)
Djuanda A. Ilmu penyakit kulit dan kelamin, 5th ed. Balai Penerbit FKUI; 2007.
3 Pola Invasi Rambut pada Tinea Kapitis
E C TOT H R I X E N D OT H R I X
• Fluoresen kuning • Tanpa fluoresen • Fluoresen abu • Tanpa fluoresen
kehijauan terang – M. fulvum kehijauan kusam – T. gourvillii
– Microsporum – M. Gypseum – Trichophyton – T. Soudanense
audouinii schoenleinii
– T. Megninii – T. tonsurans
– M. canis – T. Mentagrophytes – T. Violaceum
– M. Ferrugineum – T. Rubrum – T. Yaoundei
– T. verrucosum
Tinea Kapitis
• Griseofulvin has a long history of use for childhood tinea capitis and is a well-
accepted first-line therapy.
• Microsize 20 to 25 mg/kg per day for 6 to 12 weeks (Dewasa 500-1000 mg/hari)
• Ultramicrosize 10 to 15 mg/kg per day for 6 to 12 weeks (Max 375-750 mg/hari)
• Terbinafine has emerged as an alternative first-line agent that may offer the
advantage of shorter treatment courses.
• Duration of therapy 4-6 weeks
• terbinafine granules: <25 kg 125 mg daily | 25-35 kg 187.5 mg daily | >35 kg 250 mg daily
• terbinafine tablets: 10-20 kg 62.5 mg daily | 20-40 kg: 125 mg daily | >40 kg: 250 mg
daily
• Fluconazole and itraconazole are effective, but less frequently used than
griseofulvin and terbinafine.
• Tinea barbae: griseofulvin microsize (500 mg per day) or oral terbinafine (250
mg per day) 2-4 weeks; alternative itraconazole/ fluconazole

Uptodate. 2017
Medications Used to Treat Tinea Kapitis
115. Dermatitis
Disorder Location Lesion

Neurodermatitis Scalp, Extensor forearms and Intermittent pruritus, hyperpigmentation,


elbows, Vulva and scrotum, erythematous, scaly, well-demarcated,
Upper medial thighs, knees, lichenified plaques with exaggerated skin
lower legs, and ankles lines

Dermatitis scalp, face, and trunk A papulosquamous disorder patterned on


seborrheic the sebum-rich, branny or greasy scaling
over red, inflamed skin
Occurs on newborns, adolscenct and adult
(sebacea gland activity)
Contact – Hypersensitivity History of contact with the substances
allergic which can cause the lesion
Dermatitis Flexural creases, particularly xerosis, lichenification, and
atopic the antecubital and eczematous lesions
popliteal fossae, and
buttock-thigh
Numularis Unknown Coin lesion, erythematous
Dermatitis Numularis
• Dermatitis dengan lesi berbentuk mata uang (coin) atau agak lonjong,
berbatas tegas, dengan efloresensi berupa papulovesikel, plak eritematosa
• Sekarang diklasifikasikan sebagai bentuk dermatitis atopik

• Etiologi
– Multifaktorial, sering adalah alergi makanan yang dipicu virus saluran pernapasan,
trauma lokal, kontak dengan iritan/serangga

• Paling sering ditemukan pada lengan dan kaki

• Perjalanan
– Papula  bergabung menjadi plak dengan skuama
– Awal lesi: vesikel yang berisi eksudat serosa (sangat gatal)

• Terapi
– Steroid potensi sedang-kuat 2-4 x/hari (triamcinolone,
prednisone, clobetasol)
– Antibiotik topikal bila ada infeksi sekunder
– Antihistamin untuk pruritus
https://allergycliniconline.com/2012/05/06/penanganan-terkini-dermatitis-numularisis/
Dermatitis numularis
Dermatitis atopi

Dermatitis seboroik

Neurodermatitis

Dermatitis kontak
alergi
116. Virulensi C. albicans
• Enzim yang berperan sebagai faktor virulensi
• Enzim-enzim hidrolitik: proteinase, lipase dan fosfolipase.
• Mannoprotein:
• Mempunyai sifat imunosupresif  mempertinggi pertahanan jamur terhadap
imunitas hospes  C. albicans tidak hanya menempel, namun juga
melakukan penetrasi ke dalam mukosa.

• Tjampakasari, CR. Karakteristik Candida albicans. Cermin Dunia Kedokteran. 2006; 151: 33-36
• Fuberlin. Candida albicans Patogenicity. [Cited 2012 Jan 22].
117. Trikomoniasis
• Merupakan salah satu penyakit menular seksual yang
disebabkan oleh infeksi Trichomonas vaginalis
• T. Vaginalis  patogen pada traktus genitourinaria
• Manifestasi Klinis :
• Wanita : sekret vagina berbau warna kekuningan, eritema vulvar,
pruritus, disuria atau dyspareunia
• Inkubasi 5 -28 hari
• Gejala dan Tanda
• Keputihan kuning-kehijauan, berbusa, berbau tidak enak
• Strawberry cervix: abses kecil pada dinding vagina dan serviks 
dispareunia dan perdarahan pasca koitus
• pH > 4,5
• Diagnosis
• Pemeriksaan sekret vagina dengan preparat basah  menemukan
trikomonas motile
• Imunofluoresen direk  lebih sensitif dibandingkan pemeriksaan
preparat basah (sensitifitas 70 – 90%)
Trikomoniasis
• Terapi (based on 2015 STD Guidelines)
• DOC: Metronidazole 2 gram p.o SD, atau Tinidazole 2 gram p.o SD
• Alternatif: metronidazole 2x500 mg selama 7 hari
ILMU
KESEHATAN
ANAK
118. Dengue Fever – Immune Response

Fig. 1. DV-induced cytokine cascade. DV replicates in macrophage and is presented to recruit CD4􏰣 cells which produce hCF. hCF induces a cytokine
cascade that may lead to Th1-type response causing a mild illness, the DF or to a Th2-type response resulting in various grades of severe illness, the
DHF. Thin line, positive induction; Interrupted line, inhibition; Thick line, damaging effect.
molecular mechanisms that contribute to
dengue-induced thrombocytopenia
119. Patofisiologi ITP
Dr. David Gómez Almaguer
Jefe Servicio de Hematologìa Hospital Universitario UANL
Pathophysiology of ITP
• Increased platelet turnover:
• there is clear evidence that anti-platelet antibodies cause the decorated
platelets to be recognized by the reticulo-endothelial system and degraded
mainly in the spleen (by macrophages);
• for some anti-platelet antibodies the activation of the complement system
has been shown to contribute to accelerated decrease in platelets
• in addition, in vitro stimulated T cells of some patients with ITP were able to
trigger cytotoxic lysis of platelets by cytotoxic T cells (Tc cells)
• Decreased platelet production
Increased Platelet Destruction
Dr. David Gómez Almaguer
Jefe Servicio de Hematologìa Hospital Universitario UANL
Dr. David Gómez Almaguer
Jefe Servicio de Hematologìa Hospital Universitario UANL
Decreased Platelet Production
120. Maintenance: Holiday-Segar Method
(Berlaku utk usia>4 minggu)
• Kebutuhan selama 24 jam:
10 kg pertama x 100 mL + 10 kg kedua + x 50 mL +
sisanya x 20 mL
• ATAU kebutuhan per jam:
10 kg pertama x 4 mL + 10 kg kedua x 2 mL + sisanya
x 1 mL
• Jadi, menurut Holiday-Segar, cairan rumatan pasien di
soal dalam 24 jam adalah:
• 10 kg x 100 cc/kgBB + 5 kg x 50 cc/kgBB = 1.000 cc + 250 cc
= 1.250 cc
121. Kejang pada Neonatus
• Kejang pada neonatus • Angka kematian berkisar 21-
adalah perubahan 58%, sebanyak 30% yang
paroksimal dari fungsi berhasil hidup menderita
neurologik misalnya perilaku, kelainan neurologis.
sensorik, motorik dan fungsi • Penyebab
autonom sistem saraf.
• hipoksik-iskemik-ensefalopati
• Angka kejadian kejang di (30-50%),
negara maju berkisar antara • Perdarahan intrakranial (10-
0,8-1,2 setiap 1000 neonatus 17%),
per tahun. • kelainan metabolik misalnya
hipoglikemi (6-10%),
• Kejang merupakan keadaan hipokalsemia (6-15%),
kegawatan, karena dapat • infeksi SSP (5-14%), infark
mengakibatkan hipoksia otak serebral (7%),
yang berbahaya bagi • inborn errors of metabolism
kelangsungan hidup bayi (3%),
atau dapat mengakibatkan • malformasi SSP (5%).
gejala sisa di kemudian hari.
Medikamentosa
• Fenobarbital 20mg/kgBB intravena (IV) dalam waktu 10-15
menit, jika kejang tidak berhenti dapat diulang dengan dosis 10
mg/kgBB sebanyak 2 kali dengan selang waktu 30 menit.
• Jika tidak tersedia jalur intravena, dapat diberikan
intramuskular (IM) dengan dosis ditingkatkan 10-15%.
• Bila kejang berlanjut diberikan fenitoin 20 mg/kgBB IV dalam
larutan garam fisiologis dengan kecepatan 1mg/kgBB/menit.
• Bila kejang masih berlanjut, dapat diberikan
• Golongan benzodiazepine misalnya lorazepam 0,05 – 0,1mg/kgBB
setiap 8-12 jam
• Midazolam bolus 0,2mg/kgBB dilanjutkan dengan dosis titrasi 0,1-0,4
mg/kgBB/jam IV
• Piridoksin 50-100 mg/kgBB IV dilanjutkan 10-100 mg/kgBB/hari peroral
• Pengobatan rumatan
• Fenobarbital 3-5 mg/kgBB/hari, dosis tunggal atau terbagi tiap 12 jam
secara IV atau peroral.
• Fenitoin 4-8 mg/kgBB/hari IV atau peroral, dosis terbagi dua atau tiga.
121. WHO Recommendations for Neonatal Seizure
• Recommendation
• Phenobarbital should be used as the first-line
agent for treatment of neonatal seizures
• Commonly used first-line AEDs for treatment of NS are
phenobarbital and phenytoin.
• Phenobarbital is also cheaper and more easily available than
phenytoin.
• Only about 55% of newborns respond to either of the two
medications.
• Phenobarbital is easier to administer with a one daily dose being
sufficient following attainment of therapeutic levels.
• Phenytoin has more severe adverse effects than phenobarbital
including cardiac side effects and extravasation (although these have
been mitigated by the introduction of fosphenytoin).
• The therapeutic range of phenytoin is very narrow
122. Fisiologi pernapasan & Gagal Napas

• Proses pernapasan dipengaruhi oleh 3 hal, yaitu ventilasi, perfusi dan


difusi
• Ventilasi: proses pertukaran udara dari dan menuju paru-paru
• Ventilasi terdiri dari inspirasi (aktivitas aktif) dan ekspirasi (aktivitas
pasif)
• Ventilasi dimungkinkan terjadi akibat adanya gradien (perbedaan)
tekanan antara tekanan intrapulmonar dengan tekanan atmosfer
• Perfusi merupakan darah yang mengalir menuju sirkulasi paru
(menuju alveolus)
• Jumlah ventilasi alveolar/volume tidal (V) pada manusia sehat adl
4L/mnt; sedangkan jumlah perfusi kapiler paru (Q) adalah 5L/mnt
• Maka rasio normal ventilasi-perfusi yang melambangkan
keseimbangan pertukaran oksigen adalah V/Q= 0.8
• difusi adalah pergerakan molekul dari daerah konsentrasi tinggi
menuju ke daerah dengan konsentrasi rendah
• Difusi oksigen terjadi terus menerus dari alveolus ke kapiler paru. hal
ini terjadi karena tekanan parsial O2 alveolus (PAO2) lebih tinggi
dibandingkan dengan tekanan parsial O2 dlm kapiler (PaO2)
• Sebaliknya, difusi CO2 terjadi dari kapiler darah menuju alveolus
karena gradien PCO2 kapiler lebih tinggi dibandingkan PCO2 alveolus.
Patofisiologi gagal napas
• Tekanan parsial O2 dan CO2 dalam alveolus dan darah kapiler paru
ditentukan oleh ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
• Bila:
• Ventilasi-perfusi  PO2 darah kapiler  PCO2 
Mekanisme dan patofisiologi
Gagal Napas Tipe 1
• Tipe hipoksemik Mekanisme hipoksemia arterial
• Ditandai dengan tekanan parsial • Penurunan tekanan parsial O2
O2 arteri yang abnormal rendah dalam alveolus
(PaO2 <60) • Hipoventilasi
• Bisa karena kelainan yang • Penurunan tekanan parsial O2
menyebabkan rendahnya ventilasi udara inspirasi
perfusi atau shunting • Underventilated alveolus (areas of
intrapulmoner dari kanan ke kiri low ventilation-perfusion)
• Penyebab • Shunting intrapulmoner (areas of
zero ventilation-perfusion)
• Adult respiratory distress syndrome
(ARDS) • Penurunan mixed venous O2
• Asthma content (saturasi haemoglobin
• Pulmonary oedema yang rendah)
• Chronic obstructive pulmonary • Peningkatan kecepatan
disease (COPD) metabolisme
• Interstitial fibrosis • Penurunan cardiac output
• Pneumonia • Penurunan arterial O2 content
• Pneumothorax
• Pulmonary embolism
• Pulmonary hypertension
Neema, Praveen Kumar. Respiratory failure. Indian J. Anaesth. 2003; 47 (5) : 360-366
Gagal Napas Tipe 2
Penyebab
• Type II or Hypercapnic (PaCO2
• Disorders affecting central ventilatory drive
>45): Failure to exchange or
• Brain stem infarction or haemorrhage
remove carbon dioxide • Brain stem compression from supratentorial
• Tekanan parsial CO2 arteri mass
• Drug overdose, Narcotics, Benzodiazepines,
mencerminkan efesiensi Anaesthetic agents etc.
mekanisme ventilasi yang
• Disorders affecting signal transmission to the
membuang CO2 dari hasil respiratory muscles
metabolism jaringan. • Myasthenia Gravis
• disebabkan oleh kelainan yang • Amyotrophic lateral sclerosis
menurunkan central respiratory • Gullain-Barrè syndrome
• Spinal –Cord injury
drive, mempengaruhi tranmisi
• Multiple sclerosis
sinyal dari CNS, atau hambatan
• Residual paralysis (Muscle relaxants)
pada otot respirasi untuk
mengembangkan dinding dada. • Disorders of respiratory muscles or chest-wall
• Muscular dystrophy
• Polymyositis
• Flail Chest
Neema, Praveen Kumar. Respiratory failure. Indian J. Anaesth. 2003; 47 (5) : 360-366
Gagal Napas Tipe 3
• Tipe campuran antara gagal napas 1 dan 2
• features of both arterial hypoxaemia and hypercarbia (decrease in
PaO2 and increase in PaCO2)
• Penyebab:
• Adult respiratory distress syndrome (ARDS)
• Asthma
• Chronic obstructive pulmonary disease

Neema, Praveen Kumar. Respiratory failure. Indian J. Anaesth. 2003; 47 (5) : 360-366
Kriteria gagal napas akut
1. Terdapat dyspnea/ sesak akut
2. PaO2 < 50 mmHg pada saat bernapas dalam udara ruangan
3. PaCO2 > 50 mmHg
4. pH darah arteri yang sesuai dengan asidosis respiratorik (pH≤7,2)
Bila ada 2 dari 4 kriteria diatas
Kriteria tambahan ke-5
5. Terdapat perubahan status mental ditambah 1 atau lebih kriteria di
atas
ARDS & ALI
• Acute Respiratory Distress Syndrome adalah keadaan darurat medis
yang dipicu oleh berbagai proses akut yang berhubungan langsung
ataupun tidak langsung dengan kerusakan paru.
• Terjadinya gangguan paru yang progresif dan tiba-tiba ditandai
dengan sesak napas yang berat, hipoksemia dan infiltrat yang
menyebar dikedua belah paru.
• ARDS was recognized as the most severe form of acute lung injury
(ALI)
Consensus Conference Definitions for Acute Lung Injury (ALI) and Acute Respiratory
Distress Syndrome (ARDS)

Oxsigenasi Tekanan arteri


waktu X-ray
(astrup) pulmonale

ALI Akut PaO2 / FIO2 ≤ Infiltrat ≤ 18 mmHg


Kriteria 300 mmHg bilateral
(fraksi oksigen
21%)

ARDS Akut PaO2 / FIO2 ≤ Infiltrat ≤ 18 mmHg


Kriteria 200 mmHg Bilateral
(fraksi oksigen
21%)
ETIOLOGI ARDS

SECARA LANGSUNG TIDAK LANGSUNG

• Asma bronkial • Sepsis


• PPOK • Severe trauma with
shock
• Pneumonia
• Drug overdose
• Aspirasi makanan • Acute pancreatitis
• Pulmonary contusion • Transfusion of blood
• Near-drowning products
• Inhalational injury
• DLL
123. Resusitasi
Neonatus
Teknik Ventilasi dan Kompresi

• Ventilasi Tekanan Positif (VTP)


• Jika bayi tetap apnu atau megap-megap, atau jika frekuensi denyut
jantung kurang dari 100 per menit setelah langkah awal resusitasi,
VTP dimulai.
• Pernapasan awal dan bantuan ventilasi
• Bantuan ventilasi harus diberikan dengan frekuensi napas 40 – 60 kali
per menit untuk mencapai dan mempertahankan frekuensi denyut
jantung lebih dari 100 per menit. Penilaian ventilasi awal yang
adekuat ialah perbaikan cepat dari frekuensi denyut jantung.

Kattwinkel, John et al. Part 15: Neonatal Resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(suppl 3):S909–S919.
Pemberian Oksigen
• Target saturasi oksigen dapat dicapai dengan memulai
resusitasi dengan udara atau oksigen campuran
(blended oxygen) dan dilakukan titrasi konsentrasi
oksigen untuk mencapai SpO2 sesuai target.
• Jika oksigen campuran tidak tersedia, resusitasi
dimulai dengan udara kamar.
• Jika bayi bradikardia (kurang dari 60 per menit) setelah
90 detik resusitasi dengan oksigen konsentrasi rendah,
konsentrasi oksigen ditingkatkan sampai 100% hingga
didapatkan frekuensi denyut jantung normal.
VTP
• Peralatan yang digunakan untuk VTP adalah:
• Self inflating bag (balon mengembang sendiri)
• Flow inflating bag (balon tidak mengembang sendiri)
• T-piece resuscitator
• Dalam 30 detik dilakukan VTP 20-30 kali, mengikuti pernafasan bayi
40-60x/menit
• Pada permulaan resusitasi, oksigen tidak dibutuhkan secara rutin.
Namun bila terjadi sianosis selama resusitasi  boleh ditambahkan
oksigen
Teknik Ventilasi dan Kompresi
• Kompresi dada
• Indikasi kompresi dada ialah jika frekuensi denyut jantung kurang dari 60
per menit setelah ventilasi adekuat dengan oksigen selama 30 detik. Untuk
neonatus, rasio kompresi: ventilasi = 3:1 (1/2 detik untuk masing-masing).
• Pernapasan, frekuensi denyut jantung, dan oksigenasi harus dinilai secara
periodik dan kompresi – ventilasi tetap dilakukan sampai frekuensi denyut
jantung sama atau lebih dari 60 per menit.
• Kompresi dada dilakukan pada 1/3 bawah sternum dengan kedalaman 1/3
dari diameter antero-posterior dada.
• Teknik kompresi: (1) teknik kompresi dua ibu jari dengan jari-jari melingkari
dada dan menyokong bagian punggung, (2) teknik kompresi dengan dua jari
dimana tangan lain menahan bagian punggung
• Pada kompresi, dada harus dapat berekspansi penuh sebelum kompresi
berikutnya, namun jari yang melakukan kompresi tidak boleh meninggalkan
posisi di dada.

Kattwinkel, John et al. Part 15: Neonatal Resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(suppl 3):S909–S919.
Indicator of Successful Resuscitation
• A prompt increase in heart rate remains the most sensitive indicator of
resuscitation efficacy (LOE 55).
• Of the clinical assessments, auscultation of the heart is the most accurate, with
palpation of the umbilical cord less so.
• There is clear evidence that an increase in oxygenation and improvement in color
may take many minutes to achieve, even in uncompromised babies.
• Furthermore, there is increasing evidence that exposure of the newly born to
hyperoxia is detrimental to many organs at a cellular and functional level.
• For this reason color has been removed as an indicator of oxygenation or
resuscitation efficacy.
• Respirations, heart rate, and oxygenation should be reassessed periodically, and
coordinated chest compressions and ventilations should continue until the
spontaneous heart rate is 􏰣 60 per minute

Kattwinkel, John et al. Part 15: Neonatal Resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(suppl 3):S909–S919.
Kapan menghentikan resusitasi?
• Pada bayi baru lahir tanpa adanya denyut jantung, dianggap layak
untuk menghentikan resusitasi jika detak jantung tetap tidak
terdeteksi setelah dilakukan resusitasi selama 10 menit (kelas IIb, LOE
C).
• Keputusan untuk tetap meneruskan usaha resusitasi bisa
dipertimbangkan setelah memperhatikan beberapa faktor seperti
etiologi dari henti hantung pasien, usia gestasi, adanya komplikasi,
dan pertimbangan dari orangtua mengenai risiko morbiditas.

Kattwinkel, John et al. Part 15: Neonatal Resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(suppl 3):S909–S919.
124. Bronkiolitis
• Infection (inflammation) at bronchioli
• Bisa disebabkan oleh beberapa jenis
virus, yang paling sering adalah
respiratory syncytial virus (RSV)
• Virus lainnya: influenza, parainfluenza,
dan adenoviruses
• Predominantly < 2 years of age (2-6
months)
• Difficult to differentiate with
pneumonia and asthma
Bronkhiolitis
Bronchiolitis
Pneumonia
• Peradangan/inflamasi parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis
yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli, serta menimbulkan
konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat.

Etiologic Agents Grouped By Age Of The Patient


Age group Frequent Pathogens (In order of Frequency)
Neonates (<3 wk) Group B streptococcus, Escherichia coli, other gram negative bacilli,
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (type b)
3 wk-3 mo Respiratory syncytial virus, other respiratory viruses (parainfluenza
viruses, influenza viruses, adenovirus), S. pneumoniae, H. influenzae (type
b); if patient is afebrile, consider Chlamydia trachomatis

4 mo- 4 yr Respiratory syncytial virus, other respiratory viruses (parainfluenza


viruses, influenza viruses, adenovirus), S. pneumoniae, H. infl uenzae
(type b), Mycoplasma pneumoniae, group A streptococcus
≥5 yr M. pneumoniae, S. pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, H.
influenzae (type b), infl uenza viruses, adenovirus, other respiratory
viruses, Legionella pneumophila

Sumber : Kllegman RM, Staton BF, Schor N,et all. Nelson Texbook of Pediatrics. 19th edition. New York : Saunders; 2011.
Pneumonia
• Tanda utama menurut WHO: fast breathing & lower chest indrawing
• Signs and symptoms :
– Non respiratory: fever, headache, fatigue, anorexia, lethargy, vomiting
and diarrhea, abdominal pain
– Respiratory: cough, chest pain, tachypnea , grunting, nasal flaring,
subcostal retraction (chest indrawing), cyanosis, crackles and rales
(ronchi)

Fast breathing (tachypnea)


Respiratory thresholds
Age Breaths/minute
< 2 months 60
2 - 12 months 50
1 - 5 years 40
Klasifikasi Pneumonia Berdasarkan Lokasi Anatomis

Manifestasi Klinis
• Infeksi umum  demam, sakit kepala, gelisah, malaise, penurunan nafsu makan, keluhan
gastrointestinal seperti mual, muntah atau diare; kadang-kadang ditemukan gejala infeksi
ekstrapulmoner.
• Gangguan respiratori  batuk, sesak napas, retraksi dada, takipnea, napas cuping hidung, air
hunger, merintih, dan sianosis.
Pneumonia
• Hubungan antara diagnosis klinis dan
Klasifikasi-Pneumonia (MTBS)

Diagnosis (Klinis) Klasifikasi (MTBS)


Pneumonia berat (rawat inap)
• Tanpa gejala hipoksemia
Penyakit sangat berat
• Dengan gejala hipoksemia
(Pneumonia berat)
• Dengan komplikasi

Pneumonia ringan (rawat jalan)


Pneumonia

Infeksi respiratori akut atas Batuk: bukan pneumonia

Sumber :WHO. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di RS. Pedoman Bagi RS Rujukan Tk I di
Kabupaten/Kota.
Pneumonia Ringan
• Dx  disamping batuk atau kesulitan bernapas, hanya terdapat napas cepat saja.
• Napas cepat:
• pada anak umur 2 bulan – 11 bulan: ≥ 50 kali/menit
• pada anak umur 1 tahun – 5 tahun : ≥ 40 kali/menit
• Tx  rawat jalan, beri antibiotik : Kotrimoksasol (4 mg TMP/kg BB/kali) 2 kali sehari
selama 3 hari atau Amoksisilin (25 mg/kg BB/kali) 2 kali sehari selama 3 hari.

Pneumonia Berat
• Dx  Batuk dan atau kesulitan bernapas ditambah minimal salah satu hal berikut ini:
• Kepala terangguk-angguk
• Pernapasan cuping hidung
• Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam
• Foto dada menunjukkan gambaran pneumonia (infiltrat luas, konsolidasi)
• Selain itu bisa didapatkan pula tanda berikut ini:
• Napas cepat
• Suara merintih (grunting) pada bayi muda
• Pada auskultasi terdengar : Crackles (ronki), suara pernapasan menurun, suara
pernapasan bronkial
• Dalam keadaan yang sangat berat dapat dijumpai: Tidak dapat menyusu atau
minum/makan, atau memuntahkan semuanya, Kejang, letargis atau tidak sadar,
sianosis, distres pernapasan berat.
Sumber :WHO. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di RS. Pedoman Bagi RS Rujukan Tk I di Kabupaten/Kota.
Tatalaksana
Pneumonia Berat

Beri ampisilin/amoksisilin (25-50 mg/kgBB/kali IV atau IM setiap 6 jam), yang harus


dipantau dalam 24 jam selama 72 jam pertama. Bila anak memberi respons yang baik
maka diberikan selama 5 hari. Selanjutnya terapi dilanjutkan di rumah atau di rumah
sakit dengan amoksisilin oral (15 mg/ kgBB/kali tiga kali sehari) untuk 5 hari berikutnya.

Bila keadaan klinis memburuk sebelum 48 jam, atau terdapat keadaan yang berat
(tidak dapat menyusu atau minum/makan, atau memuntahkan semuanya, kejang,
letargis atau tidak sadar, sianosis, distres pernapasan berat) maka ditambahkan
kloramfenikol (25 mg/kgBB/kali IM atau IV setiap 8 jam).

Bila pasien datang dalam keadaan klinis berat, segera berikan oksigen dan pengobatan
kombinasi ampilisin-kloramfenikol atau ampisilin-gentamisin. Sebagai alternatif, beri
seftriakson (80-100 mg/kgBB IM atau IV sekali sehari.

Sumber :WHO. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di RS. Pedoman Bagi RS Rujukan Tk I di Kabupaten/Kota.
Gambaran Radiologis
DISEASE RADIOGRAPHY

Characteristically, there is homogenous opacification in a lobar pattern. The


Pneumonia opacification can be sharply defined at the fissures, although more commonly
lobaris there is segmental consolidation. The non-opacified bronchus within a
consolidated lobe will result in the appearance of air bronchograms.

Pneumonia associated with suppurative peribronchiolar inflammation and subsequent


lobularis/ patchy consolidation of one or more secondary lobules of a lung in response
bronko to a bacterial pneumoniAssociated a: multiple small nodular or
pneumonia reticulonodular opacities which tend to be patchy and/or confluent.

pulmonary hyperinflation Increased Bronchial wall markings (most


characteristic)  Associated with thicker Bronchial wall, inflammation
Flattening of diaphragm (with chronic inflammation or Associated with
Asthma
accessory muscle use)
Hyperinflation (variably present)
Patchy infiltrates (variably present) from Atelectasis
Hyperexpansion (showed by diaphragm flattening), hyperluscent,
bronkiolitis Peribronchial thickening
Variable infiltrates or Viral Pneumonia
Bronchopneumonia
Bronchiolitis

The x-ray shows lung hyperinflation with a flattened diaphragm and opacification in the right lung apex (red circle) and left
lung base (blue circle) from atelectasis. Obviously, the same changes can be seen in the x-ray of a child with acute asthma.
This is one reason why children with acute asthma are often misdiagnosed as having pneumonia.
125. Tatalaksana cairan pada diare akut

PPM IDAI
126. Intoksikasi Asetaminofen
Overdose!
O O
H C UDP-glucuronosyl- H C
CH 3 N CH 3
N transferase
Urine
<5%

Acetaminophen -
O C6H 8O6

OH O
O
H C
C CH 3
CytoP450 N CH 3 N

SG
O
OH
C Acetaminophen glutathione conjugate O SO3
-
N CH 3
Acetaminophen sulfate

NAPQI Binding to cellular proteins


leading to hepatic and renal
O
injury
N-acetylparabenzoquinoneimine
Organ Toxicity
• NAPQI-derived
• Liver – begins in zone 3 (centrilobular)
• Renal – Acute Tubular Necrosis
• Multiorgan failure
• Heart, kidney
• Poorly defined
• Brain
• Pancreas
Clinical evidence of toxicity
• Phase 1 – 0-24 hours
• Nausea, vomiting
• Phase 2 – 24-72 hours
• RUQ pain, elevated liver enzymes, prolonged PT
• Phase 3 – 72-96 hours
• Hepatic necrosis, encephalopathy, coagulopathy, ATN
• Phase 4 – 4 days- 2 weeks
• If damage is not irreversible, complete resolution of hepatic dysfunction will
occur
Toxic Dose
• Acute overdose is usually considered to be a single ingestion
• Generally, 7.5 gm in an adult or 150 mg/kg in a child are the lowest
threshold capable of toxicity
GI Decontamination
• Very rapid GI absorption • N-Acetylcysteine therapy
– Prevents toxicity by limiting
• Activated Charcoal (AC) NAPQI formation
– Increases capacity to detoxify
• Very early presentation formed NAPQI
• Don’t give AC to unconscious – Treatment instituted within 6
patient to 8 hours after an acute
ingestion
• Effective if administered in 1 – Late NAC therapy
hour • Decreased hepatotoxicity when
treatment begins 16-24 hours
• Co-ingestants post ingestion
• Adsorbs to NAC – If IV NAC begun after onset of
fulminant hepatic failure
decreased need for
vasopressors, and decreased
incidence of cerebral edema
and death
SALICYLATE POSIONING:
PHARMACOKINETICS
• Absorbed rapidly by passive diffusion.
• 90 % Binds to albumin.
• Has a very short half-life (30 min).
• Metabolized by the liver. (hepatic conjugation with glycin or
glucuronic acid).
• Excreted in the urine (PH dependent).
Assessing Salicylate Poisoning from
Clinical Evaluation
Mild Moderate Severe
(150 mg/kg) (150-300 mg/kg) (300-500 mg/kg)

Nause Nause Delirium


Vomiting Vomiting Hallucination
Dizziness Tinnitus Convulsion
Headache Coma
Confusion Respiratory arrest
Hyperventilation
Tachycardia
fever
127. Scoliosis
• lateral curvature of the spine >10˚ • Idiopathic Scoliosis:
by Cobb method • Infantile (birth-3 years) 1%
• Causes: • Juvenile (4-9 years) 12-21%
• Idiopathic • Adolescent (10 years- end of growth)
80-90%
• congenital
• 4 Forms
• Secondary • Lumbar
• Neuromuscular • Thoracolumbar
• other • Thoracic
• Combined lumbar and thoracic
• Risk factors for progression
• Female gender
• Growth potential
• Curve magnitude
Adolescent idiopathic scoliosis
screening and investigations

• Adam’s forward bend test


• Radiographic examination
• AP & lat full length spine while standing
• MRI
• Useful if neurological deficits, neck stiffness or headache
Adolescent idiopathic scoliosis
progression
Risser 0: no ossification of ileac crest apophysis
Risser 5: complete ossification

curve Risser Risser


0-1 2-4
<20˚ 22% chance 1.6%
of chance of
progressing progressing
at least 5 ˚ at least 5 ˚
20-29˚ 68% chance 28% chance
of of
progressing progressing
at least 5 ˚ at least 5 ˚
Adolescent idiopathic scoliosis
treatment


curve˚ Risser grade X-ray/refer treatment
10-19 0-1 Q6 mon/no observe
10-19 2-4 Q6 mon/no observe
20-29 0-1 Q6 mon/yes Brace if>25˚
20-29 2-4 Q6 mon/yes obs or brace
29-40 0-1 refer brace
29-40 2-4 refer brace
>40 0-4 refer surgery
128. Kelainan metabolik bawaan
• Kelainan metabolik bawaan: Defek pada jalur
metabolisme yang disebabkan oleh mutasi gen yang
mengkode protein spesifik sehingga terjadi perubahan
struktur protein atau jumlah protein yang disintesis
Contoh kelainan metabolisme asam amino
Kelainan
Kelainan metabolisme yang Manifestasi Klinis Temuan Lab Pendekatan terapi
terjadi
Metabolisme asam amino
Phenylketonuri
Phenylalanine
a
hydroxylase (> 98%) Konsentrasi fenilalanin
(Autosomal Retardasi mental, mikrosefali Diet randah fenilalanin
Defek metabolisme plasma
resesif)
biopterin (< 2%)

Maple syrup
Asam amino plasma
urine disease Rantai cabang 3-keto
Ensefalopati akut, asidosis dan asam organik urin Restriksi diet asam amino
(Autosomal acid dehydrogenase
metabolik, retardasi mental. Dinitrophenylhydrazine bercabang
resesif)
untuk keton

Gangguan pertumbuhan,
Homocystinuri
retardasi mental, Diet rendah protein,
a
peningkatan resiko CVD dan vitamin B6 (pyridoxine)
(HCU)
stroke. Dislokasi lensa mata,
osteoporosis
photophobia, nyeri dan
Tyrosinemia, kemerahan karena Diet rendah tirosin dan
type II keterlibatan kornea. palmo- fenilalanin; vitamin B6
plantar (pyridoxine)
keratosis
Hyperphenilalaninemia
• Hyperphenilalanemia: presence of blood phenylalanine • Elevated phenylalanine levels negatively impact
levels that exceed the limits of the upper reference range cognitive function, and individuals with classic
• Phenylketonuria (>20 mg/dL) phenylketonuria almost always have intellectual
• Nonphenylketonuria (2-20 mg/dL) disability
• Phenylketonuria (PKU), the most common inborn error of • History:
amino acid metabolism, results when a deficiency of the
enzyme phenylalanine hydroxylase (PAH) impairs the Progressive developmental delay is the most
body’s ability to metabolize the essential amino acid common presentation. Other findings in untreated
phenylalanine children in later infancy and childhood may include
• PKU is an autosomal recessive disorder caused by
vomiting, mousy odor, eczema, seizures, self-
mutations in the PAH gene, that encodes the enzyme mutilation, and severe behavioral disorders
phenylalanine hydroxylase, impairing the conversion of
phenylalanine to tyrosine.
• PKU Physical Examination
Fair skin and hair, Eczema, Light sensitivity, Sclerodermalike
plaques, Hair loss, Musty or mousy odor, Extrapyramidal
manifestations (eg, parkinsonism), Eye abnormalities (eg,
hypopigmentation)
• PKU Diagnostic
• Hyperphenylalaninemia in blood, Phenylketon/
phenylpyruvic acid in urine
• Perform screening on blood samples during the first week of
life. Wide variability in phenylalanine concentrations in a 24-
hour period in children with PKU may necessitate repeat
screening. Screening for PKU involves the following:
• Determination of phenylalanine levels, the standard amino acid analysis
done by means of ion exchange chromatography or tandem mass
spectrometry. Measurements done using spectometry determine the
concentration of Phe and the ratio of Phe to tyrosine, the ratio will be
elevated in PKU
• The Guthrie test as a bacterial inhibition assay; formerly used, now
being replaced by tandem mass spectrometry

• PKU Treatment
• Consists of dietary restriction of phenylalanine often with
tyrosine supplementation
129. Cerebral Palsy
• Cerebral palsy (CP) describes a group of permanent disorders of the
development of movement and posture, causing activity limitation,
that are attributed to non-progressive disturbances that occurred in
the developing fetal or infant brain.
• The motor disorders of cerebral palsy are often accompanied by
disturbances of sensation, perception, cognition, communication,
and behaviour, by epilepsy, and by secondary musculoskeletal
problems. ”Rosenbaum et al, 2007
• Although the lesion is not progressive, the clinical manfestations
change over time
• CP is caused by a broad group of developmental, genetic, metabolic,
ischemic, infectious, and other acquired etiologies that produce a
common group of neurologic phenotypes

Behrman: Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed


Cerebral Palsy Risk factor
Clinical Manifestation
• CP is generally divided into several major motor syndromes that differ according
to the pattern of neurologic involvement, neuropathology, and etiology
Clinical Manifestation
• Spastic hemiplegia: decreased spontaneous movements on the affected side, the arm is often
more involved than the leg. Spasticity is apparent in the affected extremities, particularly the
ankle, causing an equinovarus deformity of the foot
• Spastic diplegia is bilateral spasticity of the legs greater than in the arms. Examination: spasticity
in the legs with brisk reflexes, ankle clonus, and a bilateral Babinski sign. When the child is
suspended by the axillae, a scissoring posture of the lower extremities is maintained
• Spastic quadriplegia is the most severe form of CP because of marked motor impairment of all
extremities and the high association with mental retardation and seizures
• Athetoid CP, also called choreoathetoid or extrapyramidal CP, is less common than spastic cerebral
palsy. Affected infants are characteristically hypotonic with poor head control and marked head
lag
Tujuan Terapi Cerebral Palsy
• Tujuan terapi pasien cerebral palsy adalah membantu pasien dan
keluarganya memperbaiki fungsi motorik dan mencegah deformitas
serta penyesuaian emosional dan pendidikan sehingga penderita
sesedikit mungkin memerlukan pertolongan orang lain dan
diharapkan penderita bisa mandiri dalam melakukan aktivitas
kehidupannya di kemudian hari.
• Diperlukan tatalaksana terpadu/multi disipliner mengingat masalah
yang dihadapi sangat kompleks, dan merupakan suatu tim antara
dokter anak, dokter saraf, dokter jiwa, dokter mata, dokter THT,
dokter ortopedi, psikolog, rehabilitasi medik, pekerja sosial, guru
sekolah luar biasa dan orang tua penderita.
• Jenis rehabilitasi medik yang diperlukan pada CP: fisioterapi, terapi
wicara, okupasional (termasuk rekreasional di dalamnya), dan ortotik
protese
129. Analisa Soal
• Pada prinsipnya, program rehabilitasi yang diberikan pada
penderita cerebral palsy meliputi fisioterapi, terapi wicara,
okupasional (termasuk rekreasional di dalamnya), dan ortotik
prostese. Namun karena di pilihan jawaban tidak terdapat
pilihan jawaban yang lengkap, maka terpaksa harus memilih
yang paling tepat diantara pilihan jawaban.
• Fisioterapi adalah bentuk pelayanan kesehatan yang
ditujukan kepada individu dan/atau kelompok untuk
mengembangkan, memelihara dan memulihkan gerak dan
fungsi tubuh sepanjang rentang kehidupan dengan
menggunakan penanganan secara manual, peningkatan gerak,
peralatan (fisik, elektroterapeutis dan mekanis) pelatihan
fungsi, komunikasi.
Analisa soal
• Sedangkan terapi okupasi adalah bentuk pelayanan kesehatan
yang ditujukan kepada individu dan atau kelompok untuk
mengembalikan kemampuan fungsional individu yang
mengalami gangguan fisik dan atau mental yang bersifat
sementara dan atau menetap pada area ADL, produktivitas,
Leisure.
• Dari gambaran di atas, dapat ditangkap bahwa fisioterapi
merupakan salah satu terapi rehab dasar yang bisa membantu
keberhasilan terapi okupasi, sehingga didahulukan pada
pilihan jawaban. Terapi wicara memang penting untuk dapat
mengembangkan komunikasi pasien, dan ortosis prostese
diperlukan untuk membantu memperbaiki kemampuan
motorik pasien.
130. Rehabilitasi medik
• Rehabilitasi medik : ilmu pengetahuan kedokteran yang mempelajari
masalah atau semua tindakan yang ditujukan untuk mengurangi atau
menghilangkan dampak keadaan sakit, nyeri, cacat dan atau halangan
serta meningkatkan kemampuan pasien mencapai integrasi sosial
Fisioterapi
Definisi:
• Bentuk pelayanan kesehatan yang ditujukan kepada individu
dan/atau kelompok untuk mengembangkan, memelihara dan
memulihkan gerak dan fungsi tubuh sepanjang rentang kehidupan
dengan menggunakan penanganan secara manual, peningkatan
gerak, peralatan (fisik, elektroterapeutis dan mekanis) pelatihan
fungsi, komunikasi. (PERMENKES No. 80 Tahun 2013 )
• Secara umum menitik beratkan untuk menstabilkan atau
memperbaiki gangguan fungsi alat gerak/fungsi tubuh yang terganggu
yang kemudian diikuti dengan proses/metode terapi gerak.
Cakupan pelayanan Fisioterapi diantaranya (KEPMENKES RI No
376 tahun 2007):
1. Promotif: mempromosikan kesehatan dan kesjahteraan
iniviu dan masyarakat umum
2. Preventif: Pencegaha terhadap gangguan, keterbatasan
fungsi, ketidakmampuan indiviu yang berpotensi untuk
mengalami gangguan gerak dan fungsi tubuh akibat
faktor-faktor kesehatan/sosial ekonomi dan gaya hidup
3. Kuratif an Rehabilitatif: Memberikan intervensi untuk
pemulihan integritas sistem tubuh yang diperlukan untuk
pemulihan gerak, memaksimalkan funsi, meminimalkan
ketidakmampuan dan meningkatkan kualitas hidup
individu dan kelompok yang mengalami gangguan gerak
akibat keterbatasan fungsi dan kecacatan.
Terapi Wicara
Definisi:
Terapi Wicara adalah bentuk pelayanan kesehatan
profesional berdasarkan ilmu pengetahuan, teknologi
dalam bidang bahasa, wicara, suara, irama/kelancaran
(komunikasi) dan menelan yang ditujukan kepada
individu, keluarga dan/atau kelompok untuk
meningkatkan upaya kesehatan yang diakibatkan oleh
adanya gangguan/ kelainan anatomis, fisiologis, psikologis
dan sosiologis;
Okupasi Terapi
• Okupasi Terapi sebagai bentuk pelayanan kesehatan yang ditujukan kepada
individu dan atau kelompok untuk mengembalikan kemampuan fungsional
individu yang mengalami gangguan fisik dan atau mental yang bersifat
sementara dan atau menetap pada area ADL, Produktivitas, Leisure.
• Peran OT menurut Bruce and Borg:
Fasilitator
Model
Pelatih
Konsultan
Desainer
PELAYANAN FISIOTERAPI
bentuk pelayanan kesehatan yang ditujukan
kepada individu dan atau kelompok untuk PELAYANAN TERAPI OKUPASI
mengembangkan, memelihara dan bentuk pelayanan kesehatan yang ditujukan
memulihkan gerak dan fungsi tubuh kepada individu dan atau kelompok untuk
sepanjang daur kehidupan dengan mengembangkan, memelihara, memulihkan
menggunakan penanganan secara manual, fungsi dan atau mengupayakan
peningkatan gerak, peralatan (fisik, kompensasi/adaptasi untuk aktifitas seharti-
elektroterapeutis, dan mekanis), pelatihan hari (Activity Daily Living), produktivitas dan
fungsi dan komunikasi. Pelayanan ini waktu luang melalui pelatihan remediasi,
berkaitan langsung dengan penyakit pasien, stimulasi dan fasilitasi.
misalnya Chest physiotherapy pada anak
dengan bronkiektasis

PELAYANAN TERAPI WICARA


PELAYANAN ORTOTIS-PROSTETIS bentuk pelayanan kesehatan yang ditujukan
bentuk pelayanan keteknisian medik yang kepada individu dan atau kelompok untuk
ditujukan kepada individu untuk merancang, memulihkan dan mengupayakan
membuat dan mengepas alat bantu guna kompensasi/adaptasi fungsi komunikasi,
pemeliharaan dan pemulihan fungsi, atau bicara dan menelan dengan melalui pelatihan
pengganti anggota gerak. remediasi, stimulasi dan fasilitasi (fisik,
elektroterapeutis, dan mekanis)
131. Asma pada anak
Based on Pedoman Nasional Anak 2016

• Penyakit saluran respiratori dengan dasar inflamasi kronik


yang mengakibatkan obstruksi dan hiperreaktivitas saluran
respiratori dengan derajat bervariasi.
• Manifestasi klinis asma dapat berupa batuk, wheezing, sesak
napas, dada tertekan yang timbul secara kronik dan atau
berulang, reversibel, cenderung memberat pada malam atau
dini hari, dan biasanya timbul jika ada pencetus
• Chronic recurrent cough (batuk kronik berulang, BKB) dapat
menjadi petunjuk awal untuk membantu diagnosis asma
Asma pada anak
Based on Pedoman Nasional Anak 2016
KARAKTERISTIK:
 Gejala timbul secara episodik atau berulang.
 Timbul bila ada faktor pencetus.
 Iritan: asap rokok, asap bakaran sampah, asap obat nyamuk, suhu dingin, udara kering,
makanan minuman dingin, penyedap rasa, pengawet makanan, pewarna makanan.
 Alergen: debu, tungau debu rumah, rontokan hewan, serbuk sari.
 Infeksi respiratori akut karena virus, selesma, common cold, rinofaringitis
 Aktivitas fisis: berlarian, berteriak, menangis, atau tertawa berlebihan.
 Adanya riwayat alergi pada pasien atau keluarganya.
 Variabilitas, yaitu intensitas gejala bervariasi dari waktu ke waktu, bahkan dalam 24 jam.
Biasanya gejala lebih berat pada malam hari (nokturnal).
 Reversibilitas, yaitu gejala dapat membaik secara spontan atau dengan pemberian obat
pereda asma.
 Terdengar wheezing, baik yang terdengar langsung (audible wheeze) atau yang terdengar
dengan stetoskop.
 Biasanya berhubungan dengan kondisi atopi lain seperti dermatitis atopi atau rinitis alergi,
dan dapat pula dijumpai tanda alergi seperti allergic shiners atau geographictongue.
Kriteria diagnosis asma pada anak
Based on Pedoman Nasional Anak 2016
Alur diagnosis asma pada anak
Based on Pedoman Nasional Anak 2016
Klasifikasi asma pada anak
Based on Pedoman Nasional Anak 2016
Berdasarkan kekerapan Berdasarkan kondisi saat ini Berdasarkan derajat kendali

• Intermitten • Tanpa gejala • Tidak terkendali


• Persisten Ringan • Ada gejala • Terkendali sebagian
• Persisten Sedang • Serangan ringan • Terkendali penuh dengan
• Persisten Berat • Serangan sedang controller
• Serangan berat • Terkendali penuh tanpa
• Ancaman gagal napas controller
Berdasarkan umur Berdasarkan fenotip Berdasarkan derajat
beratnya serangan
• Asma bayi – baduta • Asma tercetus infeksi
(bawah dua tahun) virus • Asma serangan ringan-
• Asma balita (bawah • Asma tercetus aktivitas sedang
lima tahun) (exercise induced • Asma serangan berat
• Asma usia sekolah asthma) • Serangan asma dengan
(5-11 tahun) • Asma tercetus alergen ancaman henti napas
• Asma remaja (12- • Asma terkait obesitas
17 tahun) • Asma dengan banyak
pencetus (multiple
triggered asthma)
Klasifikasi asma pada anak
Based on Pedoman Nasional Anak 2016
Berdasarkan kekerapan

Berdasarkan derajat beratnya serangan


Klasifikasi asma pada anak
Based on Pedoman Nasional Anak 2016
Berdasarkan derajat kendali
Korelasi Klasifikasi Lama dengan Baru

PNAA 2004 PNAA 2015 Keterangan

Episodik jarang Intermiten Episode gejala asma <6x/tahun atau jarak


antar gejala ≥6 minggu

Episodik sering Persisten ringan Episode gejala asma >1x/bulan,


<1x/minggu
Persisten Persisten sedang Episode gejala asma >1x/minggu, namun
tidak setiap hari

Persisten berat Episode gejala asma terjadi hampir tiap


hari

PNAA: Pedoman Nasional Asma Anak


Tatalaksana serangan
asma pada anak
Based on Pedoman Nasional Anak 2016
Tatalaksana serangan asma pada anak
Based on Pedoman Nasional Anak 2016

• Beberapa pasien memiliki risiko tinggi untuk mengalami serangan asma yang
dapat mengancam nyawa. Resiko tersebut adalah pasien dengan riwayat:
 Serangan asma yang mengancam nyawa
 Intubasi karena serangan asma
 Pneumotoraks dan/atau pneumomediastinum
 Serangan asma berlangsung dalam waktu yang lama
 Penggunaan steroid sistemik (saat ini atau baru berhenti)
 Kunjungan ke UGD atau perawatan rumah sakit (RS) karena asma dalam
setahun terakhir
 Tidak teratur berobat sesuai rencana terapi
 Berkurangnya persepsi tentang sesak napas
 Penyakit psikiatrik atau masalah psikososial.
 Alergi makanan
• Untuk pasien dengan risiko tinggi tersebut, steroid sistemik (oral atau
parenteral) perlu diberikan pada awal tata laksana meskipun pada penilaian
awal serangannya masih ringan sedang.
Tatalaksana serangan asma pada anak
Based on Pedoman Nasional Anak 2016

Sediaan Steroid Untuk Serangan Asma


Nama generik Sediaan Dosis
Metilprednisolone Tablet 4mg, 8 mg 0.5-1 mg/kgBB/hari tiap 6
jam
Prednison Tablet 5 mg 0.5-1 mg/kgBB/hari tiap 6
jam
Metilprednisolone suksinat Vial 125 mg, 500 mg 30 mg dalam 30 menit tiap 6
injeksi jam
Hidrokortison suksinat injeksi Vial 100 mg 4 mg/kgBB/kali tiap 6 jam
Deksametasine injeksi Ampul 0.5-1 mg/kgBB bolus
kemudian dilanjutkan 1
mg/kgBB/hari setiap 6-8 jam
Betametasone injeksi Ampul 0.05-0.1 mg/kgBB tiap 6 jam
Obat-obatan serangan asma pada anak
Based on Pedoman Nasional Anak 2016
• Agonis β2 kerja pendek
 Diberikan 2 kali dengan interval 20 menit, jika di rumah keadaan pasien belum juga membaik harus segera dibawa ke
fasilitas layanan kesehatan terdekat
 Bila pemberian 2 kali sudah dilakukan di fasyankes maka pemberian ketiga dipertimbangkan kombinasi dengan ipratropium
bromida
 Contoh agonis β2 kerja pendek adalah salbutamol, terbutalin, dan prokaterol
 Pada serangan asma, agonis β2 kerja pendek diberikan secara inhalasi diberikan lewat DPI, MDI dengan/tanpa spacer, atau
nebulizer dengan dosis sesuai beratnya serangan dan respons pasien
 Harus diberikan dengan dosis terendah dan frekuensi terkecil
• Ipratropium bromida
 memberikan efek dilatasi bronkus lewat peningkatan tonus parasimpatis dalam inervasi otonom di saluran napas
• Aminofilin intravena
 Penambahan aminofilin pada terapi awal (inhalasi agonis β2 dan steroid) meningkatkan fungsi paru dalam 6 jam pertama,
tetapi tidak mengurangi gejala, jumlah nebulisasi dan lama rawat inap
 Pemberian aminofilin intravena harus sangat berhati-hati dan dipantau secara ketat karena efek sampingnya yang cukup
berat (mual, muntah, takikarsi, agitasi, aritmia, hipotensi, dan kejang
 Dosis : inisial bolus pelan 6-8 mg/kgBB diberikan dalam 20 menit dilanjutkan dengan pemberian rumatan secara drip 1
mg/kg/jam.
 Loading 1 mg/kg akan meningkatkan kadar aminofilin serum 2 mcg/mL.
 Untuk efek terapi yang maksimal, target kadar amonifilin serum adalah 10-20 ug/mL. Oleh karena itu kadar aminofilin
serum seharusnya diukur 1-2 jam setelah loadingdose diberikan
Obat-obatan serangan asma pada anak
Based on Pedoman Nasional Anak 2016
• Steroid sistemik
 Pemberian steroid sistemik per oral sama efektifnya dengan pemberian secara
intravena
 Pemberian secara oral memerlukan waktu sekitar 4 jam untuk memberikan perbaikan
klinis
 Pemberian IVjika pasien tidak bisa menelan obat
 Steroid sistemik berupa prednison atau prednisolon diberikan per oral dengan dosis 1-2
mg/kgBB/hari dengan dosis maksimum sampai 40 mg/hari, maksimal 1 kali dalam 1
bulan. Lama pemberian 3-5 hari tanpa tapperingoff
• Adrenalin
 Terapi tambahan pada asma yang berhubungan dengan anafilaksis dan angioedema
 Dosis 10 ug/kgBB (0,01 ml/kgBB adrenalin 1:1.000), dengan dosis maksimal 500 ug (0.5
ml)
• Magnesium sulfat -->tidak rutin dilakukan
• Steroid inhalasi
• Mukolitik
• Antibiotik hanya jika terbukti disebabkan infeksi bakteri
132. Trauma Lahir Ekstrakranial

Kaput Suksedaneum Perdarahan Subgaleal


• Paling sering ditemui • Darah di bawah galea
• Tekanan serviks pada kulit aponeurosis
kepala • Pembengkakan kulit kepala,
• Akumulasi darah/serum ekimoses
subkutan, ekstraperiosteal • Mungkin meluas ke daerah
• TIDAK diperlukan terapi, periorbital dan leher
menghilang dalam beberapa • Seringkali berkaitan dengan
hari. trauma kepala (40%).
Trauma Lahir Ekstrakranial
Sefalhematoma • Ukurannya bertambah sejalan dengan
• Perdarahan sub periosteal akibat ruptur pembuluh bertambahnya waktu
darah antara tengkorak dan periosteum • 5-18% berhubungan dengan fraktur
tengkorak g foto kepala
• Etiologi: partus lama/obstruksi, persalinan dengan • Umumnya menghilang dalam waktu 2
ekstraksi vakum, Benturan kepala janin dengan – 8 minggu
pelvis
• Komplikasi: ikterus, anemia
• Paling umum terlihat di parietal tetapi kadang-
kadang terjadi pada tulang oksipital • Kalsifikasi mungkin bertahan selama >
1 tahun.
• Tanda dan gejala: massa yang teraba agak keras
dan berfluktuasi; pada palpasi ditemukan kesan • Catatan: Jangan mengaspirasi
suatu kawah dangkal didalam tulang di bawah sefalohematoma meskipun teraba
massa; pembengkakan tidak meluas melewati berfluktuasi
batas sutura yang terlibat
133. Malnutrisi Energi Protein
• Malnutrisi: Ketidakseimbangan seluler antara asupan dan kebutuhan
energi dan nutrien tubuh untuk tumbuh dan mempertahankan
fungsinya (WHO)
• Dibagi menjadi 3:
• Overnutrition (overweight, obesitas)
• Undernutrition (gizi kurang, gizi buruk)
• Defisiensi nutrien spesifik
• Malnutrisi energi protein (MEP):
• MEP derajat ringan-sedang (gizi kurang)
• MEP derajat berat (gizi buruk)
• Malnutrisi energi protein berdasarkan klinis:
• Marasmus
• Kwashiorkor
• Marasmik-kwashiorkor

Sjarif DR. Nutrition management of well infant, children, and adolescents.


Scheinfeld NS. Protein-energy malnutrition. http://emedicine.medscape.com/article/1104623-overview
Marasmus
 wajah seperti orang tua
 kulit terlihat longgar
 tulang rusuk tampak
terlihat jelas
 kulit paha berkeriput
 terlihat tulang belakang
lebih menonjol dan kulit
di pantat berkeriput
( baggy pant )
Kwashiorkor
 edema
 rambut kemerahan, mudah
dicabut
 kurang aktif, rewel/cengeng
 pengurusan otot
 Kelainan kulit berupa bercak
merah muda yg meluas &
berubah warna menjadi coklat
kehitaman dan terkelupas (crazy
pavement dermatosis)
Marasmik-kwashiorkor
• Terdapat tanda dan gejala klinis marasmus dan kwashiorkor secara
bersamaan
Kriteria Gizi Kurang dan Gizi Buruk
• Z-score → menggunakan • BB/IBW (Ideal Body
kurva WHO weight-for- Weight) →
height menggunakan kurva CDC
• <-2 – moderate wasted • ≥80-90%  mild
• <-3 – severe wasted  malnutrition
gizi buruk • ≥70-80%  moderate
malnutrition
• Lingkar Lengan Atas < • ≤70%  severe
11,5 cm malnutrition  Gizi
Buruk
Kwashiorkor
Protein 

Serum Albumin 

Tekanan osmotik koloid serum 

Edema
Marasmus
Karbohidrat 

Pemecahan lemah + pemecahan protein

Lemak subkutan 

Muscle wasting, kulit keriput

Turgor kulit berkurang


Emergency Signs in Severe Malnutrition
• Dibutuhkan tindakan resusitasi
• Tanda gangguan airway and breathing :
• Tanda obstruksi
• Sianosis
• Distress pernapasan
• Tanda dehidrasi berat → rehidrasi secara ORAL. Dehidrasi berat sulit
dinilai pada malnutrisi berat. Terdapat risiko overhidrasi
• Tanda syok : letargis, penurunan kesadaran
• Berikan rehidrasi parenteral (Resusitasi Cairan)
Cause difference
MARASMUS K WA S H I O R KO R
Marasmus is multi nutritional Kwashiorkor occurs due to the lack of
deficiency proteins in a person's diet
Marasmus usually affects very young Kwashiorkor affects slightly older
children children mainly children who are
weaned away from their mother's
milk
Marasmus is usually the result of a Kwashiorkor can occur rapidly
gradual process
10 Langkah Utama Penatalaksaan Gizi Buruk
No Tindakan Stabilisasi Transisi Rehabilitasi Tindaklanjut
H 1-2 H 3-7 H 8-14 mg 3-6 mg 7-26
1. Atasi/cegah hipoglikemia

2. Atasi/cegah hipotermia

3. Atasi/cegah dehidrasi

4. Perbaiki gangguan elektrolit

5. Obati infeksi
6. Perbaiki def. nutrien mikro tanpa Fe + Fe

7. Makanan stab & trans

8. Makanan Tumb.kejar
9. Stimulasi

10. Siapkan tindak lanjut


134. Asma pada anak
Based on Pedoman Nasional Anak 2016

• Penyakit saluran respiratori dengan dasar inflamasi kronik


yang mengakibatkan obstruksi dan hiperreaktivitas saluran
respiratori dengan derajat bervariasi.
• Manifestasi klinis asma dapat berupa batuk, wheezing, sesak
napas, dada tertekan yang timbul secara kronik dan atau
berulang, reversibel, cenderung memberat pada malam atau
dini hari, dan biasanya timbul jika ada pencetus
• Chronic recurrent cough (batuk kronik berulang, BKB) dapat
menjadi petunjuk awal untuk membantu diagnosis asma
Patogenesis asma pada anak
Patogenesis asma pada anak
Patofisiologi asma pada anak
Patofisiologi asma pada anak
135. Anemia Mikrositik Hipokrom
135. Anemia Defisiensi Fe (IDA)

Stage Iron Depletion Iron Deficiency Iron Deficiency


I II Anemia
III
Iron Store ↓ ↓↓ ↓↓↓
(Ferritin)
Serum Iron Normal ↓ ↓↓
Hb Normal Normal MCV, MCH MCHC ↓

Windiastuti E. Anemia in children.


Anemia Defisiensi Besi
Anemia in Infant
• Anemia (WHO):
• A hemoglobin (Hb) concentration 2 SDs below the mean Hb concentration for
a normal population of the same gender and age range
• US National Health and Nutrition Examination Survey (1999 –
2002)→ anemia:
• Hb concentration of less than 11.0 g/dL for both male and female children
aged 12 through 35 months

Robert D. Barker, Frank R. Greer, and The Committee of Nutrition. Diagnosis and Prevention of Iron Defiency and Iron Anemia in Infants and Young Children (0-3 years of Age.
Pediatrics 2010; 126; 1040.
Diagnosis, Pengobatan dan Pencegahan Anemia Defisiensi Besi. Maria Abdulsalam, Albert Daniel. Sari Pediatri, Vol. 4, No. 2, September 2002
Tatalaksana IDA
• Atasi penyakit yang mendasari
• Nutrisi yang cukup
• Besi elemental
• 3-6 mg/kg/hari dibagi 2 dosis, sebelum makan. Dilanjutkan hingga 2-3 bulan setelah
anemia terkoreksi dan penyakit etiologi teratasi.
• Transfusi PRC dibutuhkan bila Hb <6 g/dl; atau Hb ≥6 g/dl dengan penyerta
(dehidrasi, persiapan operasi, infeksi berat, gagal jantung, distress
pernafasan)
• Pencegahan
• Primer
• Diet: makanan yang kaya besi dan vitamin C
• ASI eksklusif. Suplemen besi dimulai pada 4-6 bulan (non prematur) atau 2 bulan (prematur)
• Sekunder: skrining

Harper JL. Iron deficiency anemia. http://emedicine.medscape.com/article/202333-overview


Tatalaksana
• Fe oral
• Aman, murah, dan efektif
• Enteric coated iron tablets  tidak dianjurkan karena penyerapan di
duodenum dan jejunum
• Beberapa makanan dan obat menghambat penyerapan
• Jangan bersamaan dengan makanan, beberapa antibiotik, teh, kopi, suplemen kalsium,
susu. (besi diminum 1 jam sebelum atau 2 jam setelahnya)
• Konsumsi suplemen besi 2 jam sebelum atau 4 jam setelah antasida
• Tablet besi paling baik diserap di kondisi asam  konsumsi bersama 250 mg tablet vit C
atau jus jeruk meningkatkan penyerapan
Tatalaksana
• Absorbsi besi yang terbaik adalah pada saat lambung kosong,
• Jika terjadi efek samping GI, pemberian besi dapat dilakukan pada saat makan
atau segera setelah makan meskipun akan mengurangi absorbsi obat sekitar
40%-50%
• Efek samping:
• Mual, muntah, konstipasi, nyeri lambung
• Warna feses menjadi hitam, gigi menghitam (reversibel)
Skrining
• The American Academy of Pediatrics • Pemeriksaan tersebut dilakukan pada
(AAP) dan CDC di Amerika populasi dengan risiko tinggi:
menganjurkan melakukan • kondisi prematur
pemeriksaan (Hb) dan (Ht) setidaknya • berat lahir rendah
satu kali pada usia 9-12 bulan dan • riwayat mendapat perawatan lama di
diulang 6 bulan kemudian pada usia unit neonatologi
15-18 bulan atau pemeriksaan • anak dengan riwayat perdarahan
tambahan setiap 1 tahun sekali pada • infeksi kronis
usia 2-5 tahun. • etnik tertentu dengan prevalens anemia
• Pada bayi prematur atau dengan berat yang tinggi
lahir rendah yang tidak mendapat • mendapat asi ekslusif tanpa
suplementasi
formula yang difortifikasi besi perlu • mendapat susu sapi segar pada usia dini
dipertimbangkan untuk melakukan
• dan faktor risiko sosial lain.
pemeriksaan Hb sebelum usia 6 bulan
Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia
Suplemen Besi

Rekomendasi Ikatan Dokter Indonesia


136. Difteri
• Penyebab : toksin Corynebacterium diphteriae
• Organisme:
• Basil batang gram positif
• Pembesaran ireguler pada salah satu ujung (club shaped)
• Setelah pembelahan sel, membentuk formasi seperti huruf cina
atau palisade
• Gejala:
• Gejala awal nyeri tenggorok
• Bull-neck (bengkak pada leher)
• Pseudomembran purulen berwarna putih keabuan di faring, tonsil,
uvula, palatum. Pseudomembran sulit dilepaskan. Jaringan
sekitarnya edema.
• Edema dapat menyebabkan stridor dan penyumbatan sal.napas
Todar K. Diphtheria. http://textbookofbacteriology.net/diphtheria.html
Demirci CS. Pediatric diphtheria. http://emedicine.medscape.com/article/963334-overview
https://www.cdc.gov/diphtheria/clinicians.html

Diphteria Classification
• Respiratory diphtheria
• Nasal diphtheria
• Pilek ringan dangan atau tanpa gejala sistemik
• Sekret hidung
• Tampak pseudomembran putih pada septum nasi
• Pharyngeal and tonsillar diphtheria
• nyeri tenggorok
• Bull-neck (bengkak pada leher)
• Pseudomembran purulen berwarna putih keabuan
di faring, tonsil, uvula, palatum
• Laryngeal diphtheria
• Stridor progresif dan suara parau, batuk kering
• Demam tinggi, lemah, sianosis, pembengkakan
KGB leher
• Cutaneous diphtheria
• Any break in the skin, can became infected
with diphteria
• It made ulceration and usually covered by a
gray-brown pseudomembrane
http://4.bp.blogspot.com/
Difteri
• Pemeriksaan :
• Pemeriksaan Gram & Kultur; sediaan berasal dari swab tenggorok, jika
bisa diambil dibawah selaput pseudomembran
• Kultur bisa menggunakan medium cystine tellurite blood agar (CTBA),
medium hoyle dan medium tinsdale  medium selektif untuk kultur
Corynebacterium diphtheriae
• Untuk megisolasi Corynebacterium digunakan agar darah telurit (Mc
Leod), sebagai media selektif, setelah inkubasi selama 24 jam koloni
bakteri terlihat berwarna abu-abu tua-hitam.
• Selanjutnya untuk biakan murni Corynebacterium digunakan media
perbenihan Loeffler dalam tabung
• Pemeriksaan : Pemeriksaan Gram & Kultur; sediaan berasal dari swab
tenggorok, jika bisa diambil dibawah selaput pseudomembran

Todar K. Diphtheria. http://textbookofbacteriology.net/diphtheria.html


Demirci CS. Pediatric diphtheria. http://emedicine.medscape.com/article/963334-overview
Tatalaksana Umum
• Pasien harus diisolasi sampai masa akut selesai dan biakan hapusan
tenggorok negatif 2 kali berturut turut
• Pasien tetap diisolasi dan tirah baring selama 2-3 minggu
• Bila pasien gelisah, iritabel, atau terdapat gangguan pernafasan yang
progresif dilakukan trakeostomi
• Pasien dengan difteria laring dijaga agar nafas tetap bebas dan dijaga
kelembaban udara dengan nebulizer spesifik
Tatalaksana
• Antitoksin: harus diberikan segerah setelah diagnosis
dibuat. Sebelum diberikan, harus dilakukan skin test.
(dosis ADS lihat tabel)
• Anbiotik: Penisillin prokain 50.000-100.000 Unit/kgBB IM
per hari selama 10-14 hari atau eritromisin 40-50
mg/kgBB/hari dibagi 4 dosis selama 10-14 hari
• Hindari oksigen kecuali jika terjadi obstruksi saluran
repirasi (Pemberian oksigen dengan nasal prongs dapat
membuat anak tidak nyaman dan mencetuskan obstruksi)
PPK RSCM & Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. WHO.
Dosis ADS pada Difteri
Tipe Difteria Dosis ADS Cara Pemberian

Difteri hidung 20.000 IM

Difteri tonsil 40.000 IM/IV

Difteri faring 40.000 IM/IV

Difteri laring 40.000 IM/IV

Kombinasi lokasi di atas 80.000 IV

Difteria + penyulit, bullneck 80.000-100.000 IV

Terlambat berobat > 72


80.000-100.000 IV
jam (lokasi di mana saja)
Tatalaksana
• Jika anak demam (≥ 39o C) beri parasetamol.
• Jika sulit menelan, beri makanan melalui pipa
nasogastrik.
• Tirah baring 2-3 minggu
• Kortikosterod dianjurkan pada kasus difteria dengan
gejala penyerta obstruksi saluran nafas bagian atas (
dengan atau tanpa bullneck ) dan bila terdapat
penyulit miokarditis.
• Prednison dengan dosis 2mg/kgBB/hari yang diturunkan
secara bertahap.
Tindakan Kesehatan Masayarakat
• Rawat anak di ruangan isolasi
• Lakukan imunisasi pada anak serumah sesuai dengan riwayat
imunisasi
• Berikan eritromisin pada kontak serumah sebagai tindakan
pencegahan (12.5 mg/kgBB, 4xsehari, selama 3 hari)
• Lakukan biakan usap tenggorok pada keluarga serumah

Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. WHO.


137. Croup
• Croup (laringotrakeobronkitis
viral) adalah infeksi virus di
saluran nafas atas yang
menyebabkan penyumbatan
• Merupakan penyebab stridor
tersering pada anak
• Gejala: batuk menggonggong
(barking cough), stridor,
demam, suara serak, nafas
cepat disertai tarikan dinding
dada bagian bawah ke dalam
Steeple sign
Pemeriksaan
• Croup is primarily a clinical diagnosis
• Laboratory test results rarely contribute to confirming this diagnosis. The
complete blood cell (CBC) count may suggest a viral cause with
lymphocytosis
• Radiography : verify a presumptive diagnosis or exclude other disorders
causing stridor.
• The anteroposterior (AP) radiograph of the soft tissues of the neck classically reveals
a steeple sign (also known as a pencil-point sign), which signifies subglottic
narrowing
• Lateral neck view may reveal a distended hypopharynx (ballooning) during
inspiration
• Laryngoscopy is indicated only in unusual circumstances (eg, the course of
illness is not typical, the child has symptoms that suggest an underlying
anatomic or congenital disorder)
Klasifikasi dan Penatalaksanaan

Ringan Berat
• Gejala: • Gejala:
• Demam • Stridor saat istirahat
• Suara serak • Takipnea
• Batuk menggonggong • Retraksi dinding dada bagian bawah
• Stridor bila anak gelisah
• Terapi: • Terapi:
• Rawat jalan • Steroid (dexamethasone) dosis
tunggal (0,6 mg/kg IM/PO) dapat
• Pemberian cairan oral, ASI/makanan
yang sesuai diulang dalam 6-24 jam
• Simtomatik • Epinefrin 1:1000 2 mL dalam 2-3 mL
NS, nebulisasi selama 20 menit
WHO. Buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah sakit. WHO; 2008.
138. STRIDOR
• Abnormal, high-pitched sound produced by turbulent
airflow through a partially obstructed airway at the
level of the supraglottis, glottis, subglottis, and/or
trachea.
• It can be:
• Inspiratory stridorextrathoracic obstruction
• Supraglottic area
• Nasopharynx, epiglottis, larynx, aryepiglottic folds, false vocal cords
• Glottic and subglottic area
• Vocal cords to the extrathoracic segment of the trachea
• Expiratory stridor (wheezing)  intrathoracic obstruction
• bronchial obstruction
• Biphasic stridortracheal (subglottic or glottic anomaly)
• critical and fixed airwary obstruction at any level

http://medschool.lsuhsc.edu
http://medschool.lsuhsc.edu
Causes
neonate

Laryngomalacia 1st Chronic


Vocal cord dysfunction 2nd Chronic
Congenital tumours Chronic
Choanal atresia Chronic
Laryngeal webs Chronic
Chilld
Infection -epiglottitis -Laryngitis acute
Croup : 1-2 days duration less severe Acute
FB Acute
Laryngeal dyskinesia chronic
adult
Infection -epiglottitis -Laryngitis Acute
Trauma – acquired stenosis Acute
CA Larynx or Trachea or main bronchus chronic

http://medschool.lsuhsc.edu
http://dnbhelp.files.wordpress.com/2011/10/stridor.jpg?w=645
Laringomalasia
• Laringomalasia adalah kelainan kongenital dimana epiglotis lemah
• Akibat epiglotis yang jatuh, akan menimbulkan stridor kronik, yang
diperparah dengan gravitasi (berbaring).
• Pada pemeriksaan dapat terlihat laring berbentuk omega
• Laringomalasia biasanya terjadi pada anak dibawah 2 tahun, dimulai
dari usia 4-6 minggu, memuncak pada usia 6 bulan dan menghilang di
usia 2 tahun.
• Sebagian besar kasus tidak memerlukan tatalaksana.
139. Spina Bifida: Etiology
• The etiology multifactorial, involving genetic, racial,
and environmental factors (teratogen), nutrition folic
acid intake).
• Neural tube defects are the result of a teratogenic
process that causes failed closure and abnormal
differentiation of the embryonic neural tube.
• Neural tube defects occur between the 17th and 30th
day of gestation.
Classification
• Spina bifida occulta • Meningocele
• This is the mildest form of spina • the meninges are forced into the gaps
bifida. between the vertebrae.
• In occulta, the outer part of some of • With meningocele a sac of fluid
the vertebrae is not completely comes through an opening in the
closed. baby’s back. But, the spinal cord is
• The splits in the vertebrae are so not in this sac.
small that the spinal cord does not • There is usually little or no nerve
protrude. damage. This type of spina bifida can
• The skin at the site of the lesion may cause minor disabilities.
be normal, or it may have some hair
growing from it; there may be a
dimple in the skin
• asymptomatic in most cases
• Myelomeningocele • Myeloschisis
• the unfused portion of the • the involved area is
spinal column allows the represented by a flattened,
spinal cord to protrude plate-like mass of nervous
through an opening. tissue with no overlying
• The meningeal membranes membrane.
that cover the spinal cord • more prone to life-threatening
form a sac enclosing the spinal infections such as meningitis.
elements. • The protruding portion of the
spinal cord and the nerves
that originate at that level of
the cord are damaged or not
properly developed  some
degree of paralysis and loss of
sensation below the level of
the spinal cord defect.
Prevention
• T400 micrograms (mcg) of folic acid every day. If already have had a
pregnancy affected by spina bifida  4,000 mcg (4.0 milligrams).
Tekanan di dalam Jantung

140. Congenital Heart


Disease

Congenital HD

Acyanotic Cyanotic

With ↑ volume With ↓ With ↑


load: With ↑ pressure pulmonary blood pulmonary blood
load: flow: flow:
- ASD
- Valve stenosis - ToF - Transposition of
- VSD - Coarctation of - Atresia the great vessels
- PDA aorta pulmonal - Truncus
- Valve - Atresia tricuspid arteriosus
regurgitation

1. Nelson’s textbook of pediatrics. 18th ed.


2. Pathophysiology of heart disease. 5t ed.
Penyakit jantung kongenital
• Asianotik: L-R shunt
• ASD: fixed splitting S2, murmur
ejeksi sistolik
• VSD: murmur pansistolik
• PDA: continuous murmur
• Sianotik: R-L shunt
• TOF: AS, VSD, overriding aorta,
RVH. Boot like heart pada
radiografi
• TGA

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0002103/
Acyanotic Congenital HD:
General Pathophysiology
With ↑ volume load Clinical Findings
The most common: left to right e.g. ASD, VSD, PDA
shunting

Blood back into the lungs ↓ compliance & ↑ work of breathing

Fluid leaks into the interstitial space & Pulmonary edema, tachypnea, chest
alveoly retraction, wheezing

↑ Heart rate & stroke volume


High level of ventricular output -> ↑Oxygen consumption -> sweating,
↑sympathetic nervous system irritability, FTT
Remodelling: dilatation & hypertrophy

If left untreated, ↑ volume load will Eventually leads to Eisenmenger


increase pulmonary vascular resistance Syndrome

1. Nelson’s textbook of pediatrics. 18th ed.


Acyanotic Congenital HD:
General Pathophysiology
With ↑ pressure load Clinical Findings

Obstruction to normal blood Murmur PS & PS: systolic


flow: pulmonic stenosis, aortic
stenosis, coarctation of aorta. murmur;

Hypertrophy & dilatation of


Dilatation happened in the later
ventricular wall
stage

Severe pulmonic stenosis in


Defect location determine newborn  right-sided HF
the symptoms (hepatomegaly, peripheral
edema)

Severe aortic stenosis  left-


sided (pumonary edema, poor
1. Nelson’s textbook of pediatrics. 18th ed. perfusion) & right-sided HF
Ventricular Septal Defect
VSD:
Pathophysiology & Clinical Findings
Pansystolic murmur & thrill
Flow across VSD
over left lower sternum.

If defect is large  3rd heart sound


Over flow across mitral valve
& mid diastolic rumble at the apex.

ECG: Left ventricular hypertrophy or


biventricular hypertrophy,
LA, LV, RV volume overload peaked/notched P wave
Ro: gross cardiomegaly

Dyspnea, feeding difficulties, poor


High systolic pressure & high growth, profuse perspiration,
pneumonia, heart failure.
flow to the lungs 
pulmonary hypertension Duskiness during crying or infection
Ph/: increased of 2nd heart sound

1. Nelson’s textbook of pediatrics. 18th ed.


VSD:
Pathophysiology & Clinical Findings
• cardiomegaly with prominence of
• both ventricles,
• the left atrium, &
• the pulmonary artery.
•  pulmonary vascular marking

1. Nelson’s textbook of pediatrics. 18th ed.


Atrial Septal Defect
ASD:
Pathophysiology & Clinical Findings
The degree of L-to-R shunting is dependent on:
- the size of the defect,
- the relative compliance of the R and L ventricles, &
- the relative vascular resistance in the pulmonary & systemic circulations

Infant has thick & less compliant RV  minimal symptoms


As children grow older: subtle failure to thrive, fatigue, dyspneu on effort,
recurrent respiratory tract infection

Enlargement of the RA & RV


Overflow in the right side of Dilatation of the pulmonary artery
heart The LA may be enlarged

Pulmonary vascular resistance may begin to increase in adulthood 


reversal of the shunt & cyanosis
1. Nelson’s textbook of pediatrics. 18th ed.
ASD:
Pathophysiology & Clinical Findings
Ro:
Increased flow into right side of - enlargement of RV, RA, &
the heart & lungs pulmonary artery
- increased vasvular marking

Constant increased of Wide, fixed 2nd heart sound


ventricular diastolic volume splitting

Increased flow across tricuspid Mid-diastolic murmur at the lower


valve left sternal border

Increased flow across Thrill & systolic ejection murmur, best


heard at left middle & upper sternal
pulmonary valve border

Flow across the septal defect doesn’t produce murmur because the pressure gap
between LA & RA is not significant
1. Nelson’s textbook of pediatrics. 18th ed.
ASD:
Pathophysiology & Clinical Findings

•  size of the main pulmonary


artery
•  size of the right atrium
•  size of the right ventricle
(seen best on the lateral view as
soft tissue filling in the lower &
middle retrosternal space).

1. Nelson’s textbook of pediatrics. 18th ed.


2. Essentials of Radiology. 2nd ed.
Patent Ductus Arteriosus
Coarctasio of Aorta
141. Sindrom nefritik akut
• Kumpulan gejala berupa edema, hematuria, hipertensi dan
penurunan fungsi ginjal (sindrom nefritik)
• Bisa disebabkan oleh GNA pasca streptokokus terjadi setelah infeksi
GABHS nefritogenik → deposit kompleks imun di glomerulus
• Diagnosis
• Anamnesis: Riwayat ISPA atau infeksi kulit 1-2 minggu sebelumnya (GNAPS),
hematuri nyata, kejang atau penurunan kesadaran, oliguri/anuri
• PF: Edema di kedua kelopak mata dan tungkai, hipertensi, lesi bekas infeksi,
gejala hipervolemia seperti gagal jantung atau edema paru
• Penunjang: Fungsi ginjal, komplemen C3, urinalisis, ASTO
Geetha D. Poststreptococcal glomerulonephritis.
http://emedicine.medscape.com/article/240337-overview
Nefrotik vs Nefritik
Penatalaksanaan
• The major goal is to control edema and blood pressure
• During the acute phase of the disease, restrict salt and water. If significant edema or hypertension develops,
administer diuretics.
• Loop diuretics (Furosemide 1 mg/kg/kali, 2-3 kali per hari)
• For hypertension not controlled by diuretics, usually calcium channel blockers or angiotensin-converting enzyme inhibitors are useful

• Restricting physical activity is appropriate in the first few days of the illness but is unnecessary once the
patient feels well
• Specific therapy (for GNAPS):
• Treat patients, family members, and any close personal contacts who are infected.
• Throat cultures should be performed on all these individuals. Treat with oral penicillin G (250 mg qid for 7-10 d) or with erythromycin
(250 mg qid for 7-10 d) for patients allergic to penicillin
• This helps prevent nephritis in carriers and helps prevent the spread of nephritogenic strains to others

• Indications for dialysis include life-threatening hyperkalemia and clinical manifestations of uremia
Glomerulonefritis akut
Complication
• Acute complications of this disease result primarily from hypertension and
acute renal dysfunction/failure
• Depending on the severity of renal involvement, patients may develop
various degrees of edema, hypertension, and oliguria.
• Patients may develop encephalopathy and/or heart failure owing to
hypertension or hypervolemia. Encephalopathy may also result directly
from the toxic effects of the streptococcal bacteria on the central nervous
system
• Other potential complications include heart failure, hyperkalemia,
hyperphosphatemia, hypocalcemia, acidosis, seizures, and uremia

Behrman: Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed


142. Skor APGAR
Skor APGAR dievaluasi menit ke-1 dan menit ke-5
Tanda 0 1 2
A Activity (tonus otot) Tidak ada tangan dan kaki aktif
fleksi sedikit
P Pulse Tidak ada < 100x/menit > 100 x/menit
G Grimace (reflex Tidak ada Menyeringai Reaksi melawan,
irritability) respon lemah, gerakan batuk, bersin
sedikit
A Appearance (warna Sianosis Kebiruan pada Kemerahan di
kulit) seluruh ekstremitas seluruh tubuh
tubuh
R Respiration (napas) Tidak ada Lambat dan Baik, menangis
ireguler kuat
143. Tetanus Neonatorum
• Tetanus : Penyakit spastik paralitik akut akibat toksin tetanus
(tetanospasmin) yang dihasilkan Clostridium tetani. Tanda utama :
spasme tanpa gangguan kesadaran
• Kejadian tetanus neonatorum sangat berhubungan dengan aspek
pelayanan kesehatan neonatal, terutama pelayanan persalinan
(persalinan yang bersih dan aman), khususnya perawatan tali pusat
• Komplikasi yang ditakutkan adalah spasme otot diafragma
TETANUS
Diagnosis
• Tanda dan Gejala
• Riwayat persalinan yang kurang higienis, ditolong oleh tenaga nonmedis dan perawatan tali
pusat yang tidak higienis
• Bayi sadar, mengalami kekakuan (spasme) berulang bila terangsang atau tersentuh
• Bayi malas minum
• Mulut mencucu (carper mouth)
• Trismus (mulut sulit dibuka)
• Perut teraba keras seperti papan
• Opistotonus
• Anggota gerak spastik (boxing position)
• Tali pusat kotor/berbau
• Pemeriksaan Penunjang
• Hanya dilakukan untuk membedakan dengan sepsis atau meningitis
• Pungsi lumbal
• Darah rutin, kultur, dan sensitivitas
Tatalaksana
• Diazepam 10 mg/kg/hari secara IV dalam 24 jam atau bolus IV setiap 3-6 jam (0,1-0,2 mg/kg per
kali), maksimum 40 mg/kg/hari
• Human tetanus imunoglobulin 500 U IM atau Antitoksin Tetanus Serum 5000 U IM
• Metronidazol 30 mg/kg/hari dengan interval setiap 6 jam selama 7-10 hari
• Berikan pengobatan untuk infeksi lokal tali pusat
• Bila terjadi spasme berulang atau gagal napas, rujuk ke RS dengan NICU
• Langkah promotif/preventif :
• Pelaksanaan Pelayanan Neonatal Esensial, lakukan pemotongan tali pusat secara steril
• Tidak mengoles atau menabur sesuatu yang tidak higienis pada tali pusat
• Bila sudah terjadi infeksi tali pusat, berikan pengobatan yang tepat dengan antibiotik lokal dan sistemik
jika diperlukan
OBSTETRI &
GINEKOLOGI
144. Distosia Bahu
• Keadaan dimana setelah kepala dilahirkan, bahu anterior tidak
dapat lewat dibawah simfisis pubis

• Diagnosis:
• Kesulitan melahrikan wajah dan dagu
• “Turtle Sign”: kepala bayi melekat erat di vulva atau bahkan tertarik
kembali
• Kegagalan paksi luar kepala bayi
• Kegagalan turunnya bahu
Distosia Bahu: Faktor Predisposisi
Manuver
McRobert

Penekanan
Suprasimfisis
145. Kehamilan Gemelli

• Kehamilan dengan dua janin atau lebih.


• Faktor yang mempengaruhi adalah faktor obat-obat
konduksi ovulasi, faktor keturunan, faktor yang lain
belum diketahui.
Diagnosis Kehamilan Kembar.
Pada anamnesa
• Ibu mengatakan perut tampak lebih buncit dari seharusnya umur
kehamilan
• Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil
• Uterus terasa lebih cepat membesar
• Pernah hamil kembar atau terdapat riwayat keturunan.
Pemeriksaan Inspeksi dan Palpasi

• Kesan uterus lebih besar dan cepat tumbuhnya dari


biasa
• Teraba gerakan-gerakan janin lebih banyak
• Banyak bagian-bagian kecil teraba
• Teraba 3 bagian besar janin
• Teraba 2 balotemen
Pada pemeriksaan Auskultasi
• Terdengar dua denyut jantung janin pada 2 tempat
yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan
sedikitnya 10 denyut per menit.
Ultrasonografi : kelihatan 2 janin pada triwulan II, 2
jantung yang berdenyut telah dapat ditentukan
pada triwulan I.
Komplikasi Kehamilan Kembar

Maternal Fetal
• Malpresensi
• Anemia
• Plasenta previa
• Hydramnion
• Solusio Plasenta
• Preeklampsia
• KPD
• Kelahiran prematur
• Prematuritas
• Perdarahan postpartum
• Prolaps plasenta
• SC
• IUGR
• Malformasi kongenital
146. Metode Kontrasepsi: Klasifikasi

• Metode permanen
– Digunakan oleh pasangan yang sudah tidak menginginkan
anak/ berisiko bila memiliki anak

• Metode Menjarangkan kehamilan


– Untuk memberikan jarak yang layak antar anak
– Menunda kehamilan saat pasangan menyesuaikan
kehidupan pascapersalinan
Metode TERMINAL

I. TUBEKTOMI
• STERILISASI PADA WANITA:
• BAGIAN DARI TUBA FALOPII DIBUANG
• KEDUA UJUNG DIIKAT ERAT (LIGASI)

• BISA DILAKUKAN MELALUI:


• STERILISASI POST PARTUM
• STERILISASI LAPAROSKOPIK
Female Sterilization
Anatomy Overview

Ampulla
Isthmus

Infundibulum

Fimbria
Methods of Female Sterilization

Interval Post Partum/ Labor & Delivery


• Laparoscopic • Pomeroy
• Electrocoagulation (Mono • Parkland
and Bi -Polar)
• Irving
• Falope Ring
• Uchida
• Hulka Clip
• Filshie Tubal Ligation System
• Filshie Tubal Ligation
System

• Hysteroscopy
• Essure
• Adiana
Methods of Female Sterilization1
Procedure Timing Technique
Minilaparotomy • Post Partum • Mechanical Devices (Clips,
Rings)
• Post Abortion
• Tubal Ligation or Excision
• Interval
Laparoscopy • Interval Only • Electrocoagulation
(Unipolar, Bipolar)
• Mechanical Devices (Clips,
Rings)
Laparotomy In conjunction with other • Mechanical Devices (Clips,
surgery (Cesarean Rings)
section, salpingectomy,
ovarian cystectomy, etc.) • Tubal Ligation or Excision
1 Female Sterilization In: Landry E, ed. Contraceptive Sterilization: Global Issues and Trends. New York: Engender Health; 2002: 139-160

Since 2002, hysteroscopic methods are available and can be performed


interval-only (Essure and Adiana).
Methods of Female Sterilization
Pomeroy Technique
Developed in 1930 by Ralph Hayword
Pomeroy
• Incision – suprapubic and
subumbilical (PP)
• Isthmic portion is ligated twice with
0 or 2-0 plain catgut suture Tied
• Segment is then excised
• Inspect for hemostasis and the
presence of the tubal lumen
Cut
Benefits
• Easy technique
• Highly effective Final result
• Relatively inexpensive (excluding lab
costs for pathology)
Complications
Failure Rate: 7.5/1000
• Infection and bleeding
• Potential ectopic pregnancy

1 Pregnancy After Tubal Sterilization with Bi-Polar Electrocoagulation. Obstetrics and GYN. August 1999 Volume
94. Herbert B Petterson et al for the CREST Working Group
TERMINAL METHODS

II. VASECTOMY:
• STERILISASI PRIA

• VAS DEFERENS DIPOTONG

• KEDUA UJUNG DIIKAT


VASECTOMY
Kontrasepsi Mantap

Keuntungan Kerugian
• Efektif dan permanen • Rasa sakit/ tidak nyaman jangka
• Tidak ada efek samping jangka pendek
panjang • Risiko pembedahan
• Tidak mempengaruhi proses • Tidak dapat dilakukan untuk
menyusui orang yang masih memiliki anak
• Tidak mengganggu hubungan
seksual
• Tindakan aman & sederhana
147. Dysmenorrhea
• Dysmenorrhea – severe, painful cramping sensation in the lower
abdomen often accompanied by other symptoms – sweating,
tachycardia, headaches, nausea/vomitting, diarrhea, tremulousness,
all occurring just before or during menses
- Primary: no obvious pathologic condition, onset < 20 years old
- Secondary: associated with pelvic conditions or pathology
Endometriosis & Adenomiosis
• Endometriosis
• Pertumbuhan jaringan yang mirip dengan endometrium di
luar kavum uteri
• Endometriosis interna / Adenomiosis
• Endometriosis yang terdapat di dalam miometrium

• Pelvic endometriosis muncul bersamaan dengan adenomyosis uteri pada


2–24% kasus, hal ini menunjukkan bahwa terdapat keterkaitan antara dua
kelainan ini
Endometriosis
Etiologi: Penyakit estrogen dependen
1. Teori transplantasi ektopik jaringan endometrium
2. Teori meteplasia jaringan selomik
3. Teori induksi

274
Patogenesis Endometriosis
“ kesalahan cleaning service “

darah haid yang fibrosis dan


membalik nyeri
Sel Endometrium

aktivasi sistem sekresi


imun prostaglandin dan
estrogen

pertumbuhan sel
penempelan dan vaskularisasi dan anti
invasi apoptosis
Yen and Jaffe. Reproductive Endocrinology and Infertility, 2009
Patogenesis Adenomiosis
Adaenomiosis berasal
First langsung dari lapisan
endometrium

Invaginasi
endometrium basal
melalui pembuluh Second
limfe

Metaplasia sel-sel pada


daerah sambungan
Third
endometrium-miometrium

Bergeron et al. Best Pract Res Obstet Gynecol, 2006


KELUHAN ENDOMETRIOSIS

INFERTILITAS NYERI

NYERI PADA ENDOMETRIOSIS

Nyeri pelvik merupakan keluhan


tersering
• Dismenorea
• Dispareunia
• Diskezia
• Disuria
Faktor Resiko Adenomyiosis
Manifestasi Klinis Adenomyosis
• Paling sering pada pasien berusia 40–50 tahun dan terdapat keterkaitan
dengan paritas.
• Adenomyosis relatif sering muncul pada kehamilan
• Abortus spontan lebih sering terjadi pada adenomyosis uteri.
• 35% wanita dengan adenomyosis uteri bersifat asimtomatik
• Bila bergejala, maka gejala yang timbul antara lain:
• menorrhagia (40–50%)  akibat kontraksi disfungsional myometrium, anovulasi
serta hiperplasia endometrium
• dysmenorrhoea (10–30%)  akibat meluasnya adenomyosis hingga ke pelvis
• Metrorrhagia (10–12%)
• dyspareunia or dyschesia (terkadang)
Mehasseb et,al. Review Adenomyosis uteri: an update. RCOG. 2009;11:41–47
Endometriosis: Faktor Risiko
• Faktor genetik:
Risiko 7x lbh besar pada riwayat ibu penderita endometriosis

• Faktor imunologi
Tidak semua wanita dengan menstruasi retrograd akan
menderita endometriosis, mungkin ada kekurangan imun yang
mempengaruhi

280
Endometriosis: Gejala Klinik
• Dismenore
– Timbul beberapa saat sebelum keluarnya darah haid,
berlangsung selama menstruasi dan progresif

• Subfertilitas/infertilitas

• Dispareunia

• Abortus spontan
– Meningkat 40% dibanding wanita normal 15-25%

• Keluhan lain
– Di kolon & rektum : distensi abdomen, kostipasi
– Di ureter : obstruksi, disuri, hematuri dll

281
Endometriosis: Pemeriksaan

• Umumnya tidak menunjukkan kelainan

• Nodul pada daerah ligamentum sakrouterina dan


kavum douglas

• Nyeri pada septum rektovagina dan pembesaran


ovarium unilateral (kistik)

• Kasus berat : uterus retroversi fiksata, pergerakan


ovarium dan tuba terbatas

http://www.nhs.uk/Conditions/Endometriosis/Pages/Treatment.aspx
Endometriosis: Pemeriksaan
• Laparoskopi : untuk biopsi lesi
• USG, CT scan, MRI

http://www.nhs.uk/Conditions/Endometriosis/Pages/Treatment.aspx
Endometriosis: Terapi
1. Operatif
2. Non-Operatif
• Anti nyeri (NSAID, aspirin, morphine, and codeine)
• Hormonal
• Pil KB
• Levonorgestrel-releasing intrauterine system
(LNG-IUS)
• Gonadotrophin-releasing hormone (GnRH)
analogues
• Progestogens (medroxyprogesterone acetate)

http://www.nhs.uk/Conditions/Endometriosis/Pages/Treatment.aspx
148. Asma pada Kehamilan
• Diagnosis: sama seperti pasien tidak hamil (Sesak/ sulit bernapas,
wheezing, batuk berdahak, ronkhi)

• Tatalaksana pada kehamilan


– O2 dan pasang kanul IV.
– Hindari penggunaan obat penekan batuk, sedatif dan antihistamin.
– Berikan cairan Ringer Laktat atau NaCl 0,9%.
– Salbutamol Inhalasi
– Metilprednisolon IV 40-60 mg/ 6 jam, ATAU hidrokortison IV 2 mg/kgBB/ 4 jam
atau setelah loading dose 2 mg/kgBB dilanjutkan infus 0,5 mg/kgBB/jam.
– Jika ada tanda infeksi, beri ampisilin 2 g IV tiap 6 jam.
– Rujuk ke fasilitas yang memadai. Di rumah sakit rujukan, pertimbangkan foto
thoraks, laboratorium, alat monitor fungsi vital, dan rawat intensif bilamana
perlu.
– Konsultasi dengan dokter spesialis paru atau penyakit dalam dan dokter
spesialis obstetri dan ginekologi.

• Bila harus dilakukan persalinan: Jangan beri prostaglandin. Untuk


mencegah perdarahan pascasalin, beri oksitosin 10 unitIM atau
ergometrin 0,2 mg IM.
Partus Prematurus Iminens

• POGI (Semarang, 2008): persalinan preterm adalah


persalinan yang terjadi pada usia kehamilan 22-37
minggu

• (Wibowo, 1997): Kontraksi uterus yang teratur setelah


kehamilan 20 minggu dan sebelum 37 minggu dengan
interval kontraksi 5-8 menit atau kurang + satu atau
lebih tanda berikut:
– Perubahan serviks yang progresif
– Dilatasi serviks 2 cm atau lebih
– Penipisan serviks 80 % atau lebih
Faktor Risiko & Diagnosis PPI
Menurut Wijnyosastro (2010) dan Rompas (2004)
Janin & Plasenta Perdarahan trimester I, perdarahan antepartum, KPD, pertumbuhan
janin terhambat, cacat kongenital, gemeli, polihidramnion

Ibu DM, preeklampsia, HT, ISK, infeksi dengan demam, kelainan bentuk
uterus, riwayat partus preterm/abortus berulang, inkompetensi
serviks, narkotika, trauma, perokok berat, kelainan imun/rhesus,
serviks terbuka > pada 32 minggu, riwayat konisasi

Kriteria Diagnosis PPI (American College of Obstetricians and Gynecologists, 1997)


1. Kontraksi yang terjadi dengan frekuensi 4x dalam 20 menit atau 8x dalam 60
menitplus perubahan progresif pada serviks
2. Dilatasi serviks lebih dari 1 cm
3. Pendataran serviks > 80%
Tatalaksana PPI: Tokolitik
Obat Dosis Efek Samping

Ca antagonis (nifedipin) • 10 mg/PO diulang 2-3x/jam, lanjut


per 8 jam hingga kontraksi hilang
• Maintenance: 3 x 10 mg
Beta mimetik (terbutalin, Salbutamol Hiperglikemia,
ritrodin, isoksuprin, • IV: 20-50 μg/menit hipokalemia, hipotensi,
salbutamol) • PO: 4 mg, 2-4 x/hari (maintenance) takikardia, iskemi
Terbutalin miokardial, edema
• IV: 10-15 μg/menit paru
• Subkutan: 250 μg/6 jam
• PO: 5-7.5 mg/8 jam (maintenance)
MgSO4 • Bolus: 4-6 g/IV selama 20-30 menit Edema paru, letargi,
• IV: 2-4 g/jam (maintenance) nyeri dada, depresi
napas (ibu & janin)
Penghambat - Risiko kardiovaskular
Prostaglandin
(indometasin, sulindac)
Tatalaksana PPI: Pematangan Paru

• Akselerasi pematangan fungsi paru janin  mencegah terjadinya


komplikasi berupa HMD
– Bila usia kehamilan < 35 minggu
– Obat:
• Betametason 2 x 12 mg IM, jarak pemberian 24 jam
• Deksametason 4 x 6 mg IM, jarak pemberian 12 jam
• Peningkat surfaktan: thyrotropin releasing hormone 200 ug IV ATAU inositol

• Pencegahan infeksi
– DOC: eritromisin 3 x 500 mg selama 3 hari
– Ampisilin 3 x 500 mg selama 3 hari
– Klindamisin
– Kontra indikasi: amoksiklaf  risiko necrotizing enterocolitis
Komplikasi PPI
• Pada Ibu
• Endometritis

• Pada Janin
• HMD, gangguan refleks akibat SSP belum matang,
intoleransi akibat GI belum matang, retinopati, displasia
bronkopulmoner, penyakit jantung, jaundice,
infeksi/septikemia, anemia, gangguan mental & motorik
Partus Prematurus

• Partus yang terjadi di bawah umur kehamilan 37 minggu dengan


perkiraan berat janin kurang dari 2500 gram (Manuaba, 1998 :
221)

• Partus yang terjadi antara usia kehamilan 20-37 minggu dihitung dari
hari pertama haid terakhir (Nur, 2008)

• Munculnya aktivitas uterus regular yang menghasilkan pendataran


maupun dilatasi sebelum kehamilan 37 minggu selesai (Chapman,
Vicky, 2006 : 184)
149. Meigs Syndrome
• Meigs Syndrome didefiniskan sebagai adanya trias dari tumor jinak
ovarium, efusi pleura, dan asites yang akan mereda setelah tumor
diangkat.
• Penyebab paling sering adalah fibroma ovarium, tumor Brenner
(neoplasma epitelial dan stroma jinak), dan tumor sel granulosa
• Gejala klinis yang sering didapatkan adalah kelelahan, sesak napas,
adanya massa abdomen-pelvis, perubahan berat badan, batuk tidak
produktif, kembung, amenore pada usia premenopause, dan
menstruasi tidak teratur.
• Pemeriksaan fisis didapatkan adanya massa pelvis disertai tanda efusi
pleura dan asites
Pemeriksaan Penunjang Meigs Syndrome

• Laboratorium: darah lengkap, serum elektrolit, fungsi


ginjal, fungsi hati, fungsi koagulasi, Ca125.
• Imejing: CT-scan abdomen dan thorax, foto rontgen
thorax, parasentensis cairan asites
• Terapi: Bedah, suportif

Sumber: http://emedicine.medscape.com/article/255450
150. Hiperplasia Endometrium
Klasifikasi
Menurut WHO dibagi menjadi dua grup:
• Pola glandular/stromal architectural, dibagi lagi menjadi tipe sederhana atau
kompleks
• Berdasarkan ada/tidaknya inti atipik  Risiko Ca endometrium >>
Etiologi
• Paparan estrogen endogen atau eksogen terus-menerus
• Endo estrogen: pada penderita PCOS
• Ekso estrogen: pada sulih hormon (terapi hormone)
Hiperplasia Endometrium
Patogenesis
Paparan Estrogen terus menerus memiliki efek  Menstimulasi the transcription
of genes for cyclin D, protooncogenes, growth factors, dan growth factor
receptors.
Klinis
Diagnosis hiperplasia endometrium dapat dicurigai pada:
1. Wanita pasca menoupose (50-60 thn) dengan perdarahan uterus yang banyak,
lama, dan sering (< 21 hari) atau
2. Perdarahan uterus yang tidak teratur pada wanita menopouse, atau menjelang
menepouse.
* Setelah disingkirkan adanya keganasan
Perdarahan Uterus
Disfungsional
• Dysfunctional uterine bleeding (DUB) atau
perdarahan uterus disfungsional adalah perdarahan
uterus yang abnormal tanpa adanya kelainan
organik, genital, atau ekstragenital.

• Penegakan Diagnosis
• Pasien datang dengan perdarahan uterus yang abnormal
• Timbul paling sering sesaat setelah menarche dan pada akhir masa
reproduktif
• 20% of cases are adolescents
• 50% of cases in 40-50 year olds
Menstrual Cycle
Source Undetermined
Definitions
• Menorrhagia (hypermenorrhea): prolonged (>7 days)
and/or excessive (>80cc) uterine bleeding occurring at
REGULAR intervals.
• Metorrhagia: uterine bleeding occurring at completely
irregular but frequent intervals, the amount being variable.
• Menometorrhagia: uterine bleeding that is prolonged
AND occurs at completely irregular intervals.
• Polymenorrhea: uterine bleeding at regular intervals of
less than 21 days.
• Intermenstrual bleeding: bleeding of variable amounts
occurring between regular menstrual periods.
Definitions
• Oligomenorrhea: uterine bleeding at regular intervals from 35 days to 6 months.
• Amenorrhea: absence of uterine bleeding for > 6 months.
• Postmenopausal bleeding: uterine bleeding that occurs more than 1 year after
the last menses in a woman with ovarian failure.
Pathophysiology
• Two types: anovulatory and ovulatory

• Most women with DUB do not ovulate.


• In theses women, there is continuous E2 production without
corpus luteum formation and progesterone production.

• Ovulatory DUB occurs most commonly after the adolescent


years and before the perimenopausal years.
• Incidence in these patients may be as high as 10%
Causes of DUB
• The main cause of DUB is anovulation resulting from
altered neuroendocrine and/or ovarian hormonal events.
• In premenarchal girls, FSH > LH and hormonal patterns are
anovulatory.
Causes of DUB
• The pathophysiology of DUB may also represent
exaggerated FSH release in response to normal levels of
GnRH.
Causes of DUB
• After menarche,
normal adult FSH
and LH patterns
eventually develop
with mid-cycle
surges and E2
peaks.
Causes of DUB
• In perimenopausal women, the mean length of the
cycle is shorter compared to younger women.
• Shortened follicular phase

• Diminished capacity of follicles to secrete Estradiol

• Other disorders commonly causing DUB


• Alterations in the life span of the corpus luteum.
• Prolonged (Halbans syndrome)
• Variable function or premature senescence in patients WITH
ovulatory cycles
• Luteal phase insufficiency
Differential Diagnosis of
Abnormal Uterine Bleeding
• Organic
• Reproductive tract disease
• Systemic Disease
• Iatrogenic causes
• Non-organic
• DUB
“You must exclude all organic causes first!”
Reproductive Tract Disease

• Complications of pregnancy
• Abortion
• Ectopic gestation
• Retained products
• Placental polyp
• Trophoblastic disease
Reproductive Tract Disease

• Benign pelvic lesions


• Leiomyomata
• Endometrial or endocervical polyps
• Adenomyosis and endometriosis
• Pelvic infections
• Trauma
• Foreign bodies (IUD, sanitary products)
Reproductive Tract Disease

• Malignant pelvic lesions


• Endometrial hyperplasia
• Endometrial cancer
• Cervical cancer
• Less frequently:
• vaginal,vulvar, fallopian tube cancers
• estrogen secreting ovarian tumors
• granulosa-theca cell tumors
Systemic Disease
• Coagulation disorders
• platelet deficiency
• platelet function defect
• prothrombin deficiency

• Hypothyroidism

• Liver disease
• Cirrhosis
Iatrogenic Causes
• Medications
• Steroids
• Anticoagulants
• Tranquilizers
• Antidepressants
• Digitalis
• Dilantin
• Intrauterine Devices
151. IUD pada kehamilan
Intrauterine Pregnancy
 If pregnancy does occur, potentially severe
complications can result. Medical attention is always
needed
 Spontaneous abortion is the most frequent
complication of pregnancy with an IUD in place

 Visible string IUD : the IUD should be removed as


soon as pregnancy is confirmed
 Without visible stings : Some practitiones use USG
to assist IUD removal

317
 An IUD left in place during pregnancy also increases the risk of
premature delivery. It does not increase the risk of other
complications-birth defects, genetic abnormalities, or molar
pregnancy

prgilbert/vw-99 318
152. Demam Tifoid

• Etiologi: Bacterium Salmonella typhi (Salmonella enterica Serovar Typhi )


dan Salmonella paratyphi (jarang)

• Acute generalized infection of the


reticulo endothelial system,
intestinal lymphoid tissue, and the gall bladder.

• The infection always comes from another human, either an ill person or a
healthy carrier of the bacterium. The bacterium is passed on with water and
foods and can withstand both drying and refrigeration.
Symptoms
• No symptoms - if only a mild exposure; some people become "carriers" of
typhoid.
• Poor appetite,
• Headaches,
• Generalized aches and pains,
• Fever,
• Lethargy,
• Diarrhea,
• Have a sustained fever as high as 103 to 104 degrees Fahrenheit (39 to 40
degrees Celsius) in 5-7 days
• Chest congestion develops in many patients, and abdominal pain and
discomfort are common,
• Constipation, mild vomiting, slow heartbeat.
Using Antibiotics During Pregnancy
A few guidelines should be followed before prescribing an
antibiotic to a pregnant patient, include:
• Only use antibiotics if no other treatment option will
suffice.
• Avoid prescribing antibiotics during the first trimester
when possible.
• Choose a safe medication (typically an older antibiotic
tested on pregnant women).
• Choose single prescriptions over polypharmacy when
possible.
• Dose at the lowest possible amount proven effective.
• Advise patients not to use over the counter medications
during antibiotic treatment.
Some of the antibiotics that may be prescribed safely
during pregnancy include:
• Amoxicillin
• Ampicillin
• Clindamycin
• Erythromycin
• Penicillin
• Gentamicin
• Ampicillin-Sulbactam
• Cefoxitin
• Cefotetan
• Cefazolin
Penatalaksanaan Demam Tifoid
Penatalaksanaan Demam tifoid dalam Kehamilan

• Pelayanan kesehatan Ibu di Faskes Dasar dan Rujukan 2013 :


• Berikan sefotaksim 200 mg/kgBB IV per 24 jam dibagi menjadi 3-4 dosis, ATAU
seftriakson 100 mg/kgBB IV per 24 jam (maksimal 4 g/24 jam) dibagi menjadi
1-2 dosis.

• PPK dokter umum di Faskes Primer


• Obat lini pertama : kloramfenikol*, Ampisilin atau Amoxicilin, Kotrimoksazol*
• Obat Lini kedua : Seftriakson, Sefiksim, Kuinolon
• Obat lini kedua digunakan bila lini pertama tidak efektif
• *kloramfenikol dan kotrimoksazol tidak digunakan dalam kehamilan
(kloramfenikol pregnancy class C; sedangkan Kotrimoksasol pregnancy class
D)
• Kloramfenikol dapat melewati plasenta dan konsentrasi obat akan
mendekati konsentrasi plasma ibu.
• Peningkatan resiko teratogenisitas tidak terkait dengan penggunaan
kloramfenikol dalam kehamilan.
• Penggunaan kloramfenikol perlu diwaspadai bila diberikan pada ibu
hamil yang mendekati masa persalinan
Gray Baby Syndrome
• Merupakan komplikasi yang fatal pada neonatus akibat penggunaan
kloramfenikol dosis tinggi.
• Gejala dan tanda :
• Bayi tampak pucat kebiruan, tidak mau menyusu, akral dan tubuh dingin
• Paling sering terjadi pada beberapa hari pertama setelah dilahirkan
• Faktor resiko :
• Penggunaan kloramfenikol pada neonatus (biasanya pada 3 hari pertama
setelah lahir) tanpa pengawasan yang baik dan ketat
• Bayi prematur dan BBLR
• Ibu hamil yang menggunakan kloramfenikol pada saat mendekati persalinan
(1 minggu sebelum bersalin)
153. DM Gestasional
DM pada Kehamilan
• Hiperglikemia yang terdeteksi pada kehamilan harus
ditentukan klasifikasinya sebagai salah satu di bawah
ini: ( WHO 2013, NICE update 2014)
• DM yang sebelumnya dikenal dan kemudian menjadi hamil
(Pregestational Diabetes
Mellitus) dan
• Diabetes yang baru diidentifikasi selama kehamilan
(Gestational Diabetes Mellitus/GDM/DMG)
Diagnosis Diabetes Gestasional
• Penegakan diagnosis DM gestasional menurut American Diabetes Association
2016: Menggunakan tes toleransi glukosa oral dengan pembebanan 75 gram
glukosa. Gula darah diperiksaa saat puasa, dan diperiksa lagi 1 dan 2 jam setelah
mengkonsumsi glukosa.

TTGO

Diabetes gestasional
Diabetes pregestasional
GDP 92-125 mg/dl, atau
GDP >=126 mg/dl, atau
GD 2 jam pp >= 153 mg/dl,
GD 2 jam pp >=200 mg/dl, atau
atau
GDS >=200 mg/dl
GDS 153-199 mg/dl
GESTATIONAL DIABETES PATHOPHYSIOLOGY

Fetoplacental
Normal Insulin hormones
pregnancy resistance (GH, HCG, HPL, Cortisol,
progesterone, prolactin)

Compensatory mechanism Increased fat deposit


Beta cell function  hyperinsulinemia Increased insulin resistance

Compensated Not compensated


Normal GDM
pregnancy
Maternal hyperglycemia
|
Fetal hyperglycemia
|
Fetal pancreatic beta-cell hyperplasia
|
Fetal hyperinsulinaemia
|
Macrosomia, organomegaly, polycythaemia, hypoglycemia,
RDS
Faktor Risiko DM Gestasional
• Excessive early
gestasional weight gain
• 1st trimester: 2kg
• 2nd trimester:
• Underweight: 0,6 kg per
week
• Normal: 0,45 kg per week
• Overweight: 0,32 kg per
week
• Obese: 0,27 kg per week
• South Asia and South
east Asia  high risk of
GDM
DM Gestasional
• DM gestasional sering asimtomatik  screening penting untuk deteksi
• Pada kehamilan normal, resistensi insulin terjadi pada trimester II dan terus
terjadi hingga kelahiran. Mekanisme pasti resistensi insulin pada kehamilan
belum diketahui. Dikaitkan dengan produksi hormon, sitokin, adipokin plasenta.
Pada keadaan normal, resistensi insulin dibarengi dengan peningkatan sekresi
insulin  kadar gula darah normal.
• DM gestasional dapat terjadi karena adanya preexisting factor resistensi insulin
sebelumnya dan menurunnya sekresi insulin.
Waktu Skrining DM Gestasional
• Sebetulnya, waktu dilakukannya skrining DMG bervariasi berdasarkan
regionya.
• Berdasarkan epidemiologi, orang South Asia dan South East Asia memiliki
risiko tinggi DM gestasional.
• Screening DM gestasional dengan kriteria ACOG maupun ADA dilakukan
pada saat trimester II (24-28 mgg) karena resistensi insulin muncul pada
trimester II, mekanisme belum jelas (dikaitkan dengan produksi hormon,
sitokin dari plasenta).
• Dalam buku saku pelayanan kesehatan ibu, skrining DMG dengan TTGO 75
gram juga dilakukan pada 24-28 minggu.
• Akan tetapi, menurut Algoritma PERKENI serta departemen Obstetri
Ginekologi RSUPN-CM, sebaiknya skrining DMG sudah dilakukan sejak
trimester pertama (karena risiko tinggi DMG pada orang Asia Tenggara).
Gestasional
Diagnosis dan
Penatalaksanaan
Diabetes Melitus

Diagnosis dan Penatalaksanaan Diabetes Melitus Gestasional


dr. Arietta Pusponegoro, SpOG (K) Dept. Obstetri Ginekologi FKUI/RSUPN-CM
Disampaikan pada: Pelatihan Manajemen DMG di Fasyankes Primer 06-07 Sept. ‘17 di R.
Rapat 1 (R. Mochtar) Gd. IKK FKUI
Tatalaksana DM Gestasional
Non Medikamentosa Medikamentosa
• Nutritional therapy • (ADA 2016)
• 1st line treatment: insulin
• Physical activity • Alternatif: Metformin preferable
• Rekomendasi ACOG  dibanding Glibenclamide (sulfonil
urea) karena SU Increased neonatal
moderate excercise hypoglycemia & macrosomia and No
consisting of 30 long-term safety data
minutes most days of • Target GDP <=95; 1 jam PP <= 140;
the week for women 2 jam PP<=120
with GDM dan no
medical or obstetric
contraindication
GDM Treatment Scheme
GDM

FPG <130 mg/dL FPG ≥130 mg/dL


ADA
FPG ≥ 105 or
Medical nutrition
therapy (MNT) 1 week PPBG ≥ 120 mg/dL

FPG <105 and FPG>105 or


2 hr pp PG <120 2 hr pp PG >120

MNT MNT + Insulin

Konsensus Perkeni DMG


Komplikasi DM gestasional
MATERNAL FETAL
• Hipertensi gestasional • Makrosomia
• Preeklamsia • Hipoglikemia neonatus
• SC • Hiperbilirubinemia
• Subsequent development of
type 2 DM • Birth trauma
• Respiratory distress syndrome
• Distosia bahu
• Birth defects
• Subsequent adolescent and
childhood overweight
154. PREGNANCY TEST
• Human chorionic gonadotropin (hCG) is a glycopeptide
hormone produced by the placenta during pregnancy.

• Usually, concentration of hCG in urine is at least 25 mIU/ml as


early as 7th to 10th days after conception.

• The concentration increases steadily and reaches its maximum


between 8th and 11th weeks of pregnancy.

• First morning urine usually contains the highest concentration


of hCG and is therefore the best sample when performing the
urine test. However, randomly collected urine specimens may
be used.
Illustration of Principle
TEST PROCEDURE
• NOTE: Bring test components and specimens to room
temperature prior to testing.
• Remove a Testing Device from the foil pouch by tearing at the
"notch" and place it on a level surface.
• Holding a Sample Dropper vertically, add exactly four drops of
the urine specimen to the sample well. NOTE: Picture shows
incorrect orientation of dropper to test area, must be
completely vertical to ensure adequate sample.
• Read results at time indicated in procedure.
Interpretation
• If two color bands are visible the test is positive.
• The presence of a Control Band only indicates a negative test.
Invalid Tests
• No purple color band is visible anywhere within the Results Window,
the result is considered invalid.
• If a color appears in the test area but NO color appears in the control
area, the test is invalid.
Causes of Invalid Results
• The directions may not have been followed correctly.
• Inadequate amount of sample has been exposed to the test system.
• The test may have deteriorated.
Limitations of the Procedure
• Besides pregnancy, elevated concentrations of hCG may be found in patients with
both gestational and non-gestational trophoblastic diseases. These conditions
should be ruled out in the interpretation of hCG levels to establish a diagnosis of
pregnancy.
• A low incidence of false results can occur. Consult with a physician if unexpected or
inconsistent results.
• A normal pregnancy cannot be distinguished from an ectopic pregnancy based on
hCG levels alone.
• A spontaneous miscarriage may cause confusion in interpreting the test results.
• A definitive diagnosis should not be based on the results of a single test, but should
only be made by the physician after all clinical and laboratory findings have been
evaluated.
• A negative result from a specimen collected from a woman in very early
pregnancy may be due to an unusually low concentration of hCG. In such cases,
the test should be repeated on a fresh specimen obtained approximately two days
later.
• A urine sample may be too diluted and thus may not contain a representative
concentration of hCG. If a negative result is obtained with a urine specimen and
pregnancy is still suspected, obtain a first morning urine specimen and re-test.
Fungsi Hormon Selama Kehamilan
Hormon Fungsi Hormon
Estrogen Fungsi estrogen dalam kehamilan :
1.Pembesaran uterus
2.Pembesaran payudara dan pertumbuhan struktur duktus payudara
3.Pembesaran genitalia eksterna wanita
Progresteron Progesteron yang disekresi selama kehamilan juga membantu
estrogen mempersiapkan payudara ibu untuk laktasi
Prolaktin Pembesaran alveoli dalm kehamilan, Mempengaruhi inisiasi
kelenjar susu dan mempertahankan laktasi, Menstimulasi sel di
dalam alveoli untuk memproduksi ASI
LH Merangsang pertumbuhan korpus luteum, ovulasi, produksi
estrogen dan progresteron
HCG Hormon ini berfungsi menyebabkan penurunan sensivitas
insulin danmenurunkan penggunaan glukosa pada ibu.
Peningkatan Hormon HCG pada trimester awal menyebabkan
morning sickness
155. Acquisition of Herpes in Pregnancy
• 2% become seropositive during pregnancy
• About 1/3 are symptomatic
• About 1/3 in each trimester
• Risk of HSV 2 acquisition among susceptible women is higher

Level II-b Brown ZA et al. NEJM 1997;337(8):509-15


Gardella C et al. AJOG 2005;193(6):1891-9
Patient with genital ulceration or suspicious lesion

Viral Detection Technique


negative positive

Infection NOT ruled out Genital Herpes infection

Serologic Screening
negative Positive for HSV-2

Repeat Screening
Genital Herpes infection
in 6-8 weeks
Diagnosis
• Viral Identification Techniques
• Culture
• Direct Fluorescent Antibody tests
• Polymerase chain reaction
• Detection of Antibody
• Laboratory based assays
• Point of care testing
Diagnosis
• Viral Culture
• Virus grown in tissue culture
• Can be differentiated by type
• Sensitivity limited by duration of viral shedding
• Negative results do not rule out herpes
Diagnosis
• Polymerase Chain Reaction (PCR)
• Increased sensitivity because only small amounts of DNA are
necessary
• Viral typing is possible
Diagnosis
• Serology
• Many commercially available tests limited by lack of specificity for viral
types
• Useful if completely negative
• Testing is available to identify type-specific antibodies
• type specific: must include detection of antibodies to glycoproteins gG-1 and gG-2
Serologic Tests
• IgM testing is not clinically useful
• IgM is absent in some primary infections
• IgM is detected with recurrent infections
Prophylaxis and Treatment
in Pregnancy
• Women with symptomatic outbreaks can be treated
• Can offer suppression to women with history of HSV and initial
outbreaks of HSV

ACOG Practice Bulletin 2007


Treatment of Initial Episodes

Acyclovir Famcyclovir Valacyclovir


400 mg TID for 250 mg TID for 1 gram BID for
7-10 days 7-10 days 7-10 days

200 mg 5x/day
for 7-10 days

CDC. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. MMWR 2006;55(No. RR-11)


Treatment of
Recurrent Episodes
Acyclovir Famcyclovir Valacyclovir
400 mg TID for 125 mg BID for 500 mg BID for
5 days 5 days 3-5 days
200 mg 5x/day (1 gm BID for 1 1 gram once
for 5 days day) daily for 5 days
800 mg BID for
5 days
(800 mg TID for 2
days)
CDC. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. MMWR 2006;55(No. RR-11)
Anti-viral Suppression
in Pregnancy

Acyclovir Famcyclovir Valacyclovir


400 mg TID 500 mg BID
from 36 from 36
weeks until weeks until
delivery delivery

Sheffield et al; Obstet Gynecol 2003;102:1396-


1403
156. TB pada Kehamilan
• Pengobatan TB pada kehamilan tidak berbeda dengan
pengobatan TB pada umumnya

• WHO
• Hampir semua OAT aman untuk kehamilan, kecuali Streptomisin
(permanent ototoxic dan dapat menembus barier placenta) 
gangguan pendengaran dan keseimbangan yang menetap pada
janin

• Perlunya KIE pada ibu hamil agar melaksanakan


pengobatan dengan baik agar persalinan berjalan lancar
dan bayi terhindar dari kemungkinan tertular TB
TB pada Menyusui dan KB
• Menyusui
• Pengobtan TB pada menyusui serupa dengan TB pada
umumnya
• Semua jenis OAT aman untuk ibu menyusui
• Ibu dan bayi tidak perlu dipisahkan
• Pencegahan dengan INH diberikan pada bayi sesuai berat
badannya

• Kontrasepsi
• Rifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal 
menurunkan efektivitas kontrasepsi
• Sebaiknya pasien dengan TB menggunakan KB non
hormonal,atau kontrasepsi dengan estrogen dosis tinggi (50
mcg)
Pengaruh Tuberkulosis Paru terhadap
Kehamilan
• kematian janin 6 kali lebih besar dan insidens dari: prematuritas, KMK
( kecil untuk masa kehamilan), BBLR (berat badan lahir rendah)
(<2500g) adalah 2 kali lipat
• Pengaruh tidak langsung tuberkulosis terhadap kehamilan ialah efek
teratogenik terhadap janin karena obat anti tuberkulosis yang
diberikan kepada sang ibu.

Najoan Nan Warouw, Aloysius Suryawan .Manajemen TBC dalam Kehamilan. JKM. Vol. 6, No. 2, Februari 2007
157. Fritsch or Asherman Syndrome
• Merupakan suatu kondisi yang memiliki ciri khas adanya adesi atau
fibrosis endometrium yang sering disebabkan oleh proses dilatasi dan
kuretase.
• Istilah lain yang sering digunakan: adesi intrauterin, atresia uterine,
atrofi uterine traumatika, sklerosis endometrium, dan sinekia
intrauterin
• Diagnosis: riwayat dilatasi dan kuretase ditunjang dengan adanya
jaringan parut pada uterus oleh histerosonografi atau
histerosalfingografi.
• Terapi: Bedah diikuti dengan hormonal untuk mencegah timbulnya
jaringan parut.
158. KONDILOMA AKUMINATUM
• Vegetasi oleh HPV tipe tertentu,
bertangkai, dan permukaannya berjonjot
• Merupakan penyakit akibat hubungan
seksual
• Gejala Klinis :
 Pria: di perineum,sekitar anus,glans
penis,muara uretra eksterna,korpus,pangkal
penis. Wanita: di vulva,introitus vagina
 Vegetasi yang bertangkai dan berwarna
kemerahan (lesi baru) dan kehitaman bila
telah lama
 Permukaannya berjonjot

Ilmu penyakit kulit dan kelamin, edisi 5


Pengobatan :
• Kemoterapi :
Podofilin 25% (tidak boleh dalam kehamilan)
Asam triklorasetat (boleh untuk ibu hamil)
5-fluorourasil (tidak boleh dalam kehamilan)
• Elektrokauterisasi (bedah listrik)
• Bedah beku
• Bedah skalpel
• Laser karbondioksida
• Interferon
• Imunoterapi

Ilmu penyakit kulit dan kelamin, edisi 5


159. Anemia pada Kehamilan
• Anemia adalah suatu kondisi di mana terdapat kekurangan sel darah
merah atau hemoglobin.
• Diagnosis ditegakkan dengan kadar Hb < 11 gram/dL (trimester I dan
III) atau < 10,5 gram/dL (pada trimester II)
• Faktor predisposisi
– Diet rendah zat besi, B12, dan asam folat
– Kelainan gastrointestinal
– Penyakit kronis
– Adanya riwayat keluarga
Tatalaksana Anemia
• Tatalaksana umum anemia
• Lakukan pemeriksaan apusan darah tepi untuk melihat morfologi sel darah merah.
• Bila fasilitas tidak tersedia berikan tablet 60 mg besi elemental dan 250 µg asam folat, 3 kali
sehari evaluasi 90 hari.
• Tatalaksana khusus anemia
• Bila terdapat pemeriksaan apusan darah tepi, lakukan pengobatan sesuai hasil apusan darah
tepi.
• Anemia defisiensi besi (hipokromik mikrositer): 180 mg besi elemental per hari
• Anemia defisiensi asam folat dan vitamin B12: asam folat 1 x 2 mg, dan vitamin B12 1 x 250-
1000µg
• Transfusi dilakukan bila Hb < 7 g/dL atau hematokrit < 20% atau Hb > 7 g/dL dengan gejala
klinis pusing, pandangan berkunang-kunang atau takikardia
Tablet Besi
• Cara minum tablet zat besi
• Tablet besi sebaiknya diminum dengan menggunakan air jeruk atau air putih,
karena membentu proses penyerapan zat besi. Dan hindari minum tablet zat
besi dengan menggunakan air teh, susu dan kopi, karena akan menghambat
proses penyerapan absorpsi zat besi.

• Efek samping tablet zat besi


• Efek samping dari pil atau tablet tambah darah ini adalah kadang dapat terjadi
mual, muntah, perut tidak enak, susah buang besar, tinja berwarna hitam,
namun hal ini tidak berbahaya.
160. Gangguan Menstruasi
Disorder Definition
Amenorrhea Primer Tidak pernah menstruasi setelah berusia 16 tahun, atau
berusia 14 tahun tanpa menstruasi sebelumnya dan tidak
terdapat tanda-tanda perkembangan seksual sekunder

Amenorrhea Tidak terdapat menstruasi selama 3 bulan apda wanita


Sekunder dengan sklus haid teratur, atau 9 bulan pada wanita dengan
siklus menstruasi tidak teratur
Oligomenorea Menstruasi yang jarang atau dengan perdarahan yang sangat
sedikit
Menorrhagia Perdarahan yang banyak dan memanjang pada interval
menstruasi yang teratur
Metrorrhagia Perdarahan pada interva l yang tidak teratur, biasanya
diantara siklus
Menometrorrhagia Perdarahan yang banyak dan memanjang, lebih sering
dibandingkan dengan siklus normal
Kelainan dan Diagnosis
Etiologi
Penyebab amenore primer:
1. Tertundanya menarke (menstruasi pertama)
2. Kelainan bawaan pada sistem kelamin (misalnya tidak memiliki rahim atau vagina,
adanya sekat pada vagina, serviks yang sempit, lubang pada selaput yang menutupi
vagina terlalu sempit/himen imperforata)
3. Penurunan berat badan yang drastis (akibat kemiskinan, diet berlebihan, anoreksia
nervosa, bulimia, dan lain lain)
4. Kelainan bawaan pada sistem kelamin
5. Kelainan kromosom (misalnya sindroma Turner atau sindroma Swyer) dimana sel
hanya mengandung 1 kromosom X)
6. Obesitas yang ekstrim
7. Hipoglikemia
Etiologi
Penyebab amenore sekunder:
1. Kehamilan
2. Kecemasan akan kehamilan
3. Penurunan berat badan yang drastis
4. Olah raga yang berlebihan
5. Lemak tubuh kurang dari 15-17%extreme
6. Mengkonsumsi hormon tambahan
7. Obesitas
8. Stres emosional
Algoritma Amenore Primer
Algoritma Amenore Sekunder
161. Ketuban Pecah Dini
• Robeknya selaput korioamnion dalam kehamilan
(sebelum onset persalinan berlangsung)
• PPROM (Preterm Premature Rupture of
Membranes): ketuban pecah saat usia kehamilan
< 37 minggu
• PROM (Premature Rupture of Membranes): usia
kehamilan > 37 minggu

• Kriteria diagnosis :
– Usia kehamilan > 20 minggu
– Keluar cairan ketuban dari vagina
– Inspekulo : terlihat cairan keluar dari OUE
– Kertas nitrazin menjadi biru
– Mikroskopis : terlihat lanugo dan verniks kaseosa

• Pemeriksaan penunjang: USG (menilai jumlah cairan ketuban,


menentukan usia kehamilan, berat janin, letak janin, kesejahteraan
janin dan letak plasenta)
KPD: Diagnosis
• Inspeksi
• pengumpulan cairan di vagina atau mengalir keluar dari lubang
serviks saat pasien batuk atau saat fundus ditekan

• Kertas nitrazin (lakmus)


• Berubah menjadi biru (cairan amnion lebih basa)

• Mikroskopik
• Ferning sign (arborization, gambaran daun pakis)

• Amniosentesis
• Injeksi 1 ml indigo carmine + 9 ml NS  tampak
pada tampon vagina setelah 30 menit

http://www.aafp.org/afp/2006/0215/p659.html
KPD: Tatalaksana
KETUBAN PECAH DINI

MASUK RS
• Antibiotik
• Batasi pemeriksaan dalam
• Observasi tanda infeksi & fetal distress

PPROM
• Observasi:
PROM
• Temperatur
• Fetal distress
• Kelainan Obstetri
Kortikosteroid
• Fetal distress
Letak Kepala
• Letak sungsang
• CPD
• Riwayat obstetri buruk Indikasi Induksi
• Grandemultipara • Infeksi
• Elderly primigravida • Waktu
• Riwayat Infertilitas
• Persalinan obstruktif

Berhasil
• Persalinan pervaginam
Gagal
Sectio Caesarea • Reaksi uterus tidak ada
• Kelainan letak kepala
• Fase laten & aktif memanjang
• Fetal distress
• Ruptur uteri imminens
• CPD
Ketuban Pecah Prematur: Tatalaksana
• Tatalaksana Umum: Antibiotik profilaksis
• DOC: Penisilin dan makrolida
• Ampicillin 2 g IV/6 jam dan erythromycin 250 mg IV/6 jam selama 2 hari diikuti
amoxicillin 250 mg PO/ 8 jam dan erythromycin 333 mg PO/8 jam selama 5 hari
• Atau eritromisin 250 mg PO/6 jam selama 10 hari
• Kombinasi amoksilin dengan asam klavulanat tidak digunakan karena dapat
memicu terjadinya enterokolitis nekrotikans

• Tatalaksana Khusus kehamilan 24-33 minggu


– Selama perawatan 2 hari dilakukan:
• Observasi adanya amnionitis/tanda infeksi (demam, takikardia, lekositosis, nyeri
pada rahim, sekret vagina purulen, takikardi janin)
• Pengawasan timbulnya tanda persalinan
• USG menilai kesejahteraan janin
• Bila terdapat amnionitis, abrupsio plasenta, dan kematian janin, lakukan
persalinan segera.
• Berikan deksametason 6 mg IM tiap 12 jam selama 48 jam atau
betametason 12 mg IM tiap 24 jam selama 48 jam.
• Lakukan pemeriksaan serial untuk menilai kondisi ibu dan janin.
• Bayi dilahirkan di usia kehamilan 34 minggu, atau di usia kehamilan 32-33
minggu, bila dapat dilakukan pemeriksaan kematangan paru dan hasil
menunjukkan bahwa paru sudah matang (komunikasikan dan sesuaikan
dengan fasilitas perawatan bayi preterm).
Tatalaksana Khusus
• <24 minggu:
• Pertimbangan dilakukan dengan melihat risiko ibu dan janin.
• Lakukan konseling pada pasien. Terminasi kehamilan mungkin menjadi
pilihan.
• Jika terjadi infeksi (korioamnionitis), lakukan tatalaksana korioamnionitis
• >34 minggu:
• Lakukan induksi persalinan dengan oksitosin bila tidak ada kontraindikasi.
Alur Antibiotik untuk KPD
KPD: Diagnosis
• Inspeksi
• pengumpulan cairan di vagina atau mengalir keluar dari lubang
serviks saat pasien batuk atau saat fundus ditekan

• Kertas nitrazin (lakmus)


• Berubah menjadi biru (cairan amnion lebih basa)

• Mikroskopik
• Ferning sign (arborization, gambaran daun pakis)

• Amniosentesis
• Injeksi 1 ml indigo carmine + 9 ml NS  tampak
pada tampon vagina setelah 30 menit

http://www.aafp.org/afp/2006/0215/p659.html
GAWAT JANIN
GAWAT JANIN
TATALAKSANA GAWAT JANIN
162-163. Toksoplasma
• Etiologi: Toxoplasma gondi

• Gejala dan Tanda:


• Tanpa disertai gejala yang spesifik. Kira-kira hanya 10-20% kasus infeksi Toxoplasma yang
disertai gejala ringan, mirip gejala influenza, bisa timbul rasa lelah, malaise, demam, dan
umumnya tidak menimbulkan masalah.
• Jika wanita hamil terinfeksi Toxoplasma maka akibat yang dapat terjadi adalah abortus
spontan atau keguguran (4%), lahir mati (3%) atau bayi menderita Toxoplasmosis bawaan.
pada Toxoplasmosis bawaan, gejala dapat muncul setelah dewasa, misalnya kelainan mata
dan telinga, retardasi mental, kejang-kejang dn ensefalitis.

• Diagnosis
• Gejala-gejalanya tidak spesifik atau bahkan tidak menunjukkan gejala (sub klinik).
• Pemeriksaan laboratorium: Anti-Toxoplasma IgG, IgM dan IgA, serta Aviditas Anti-Toxoplasma
IgG.

• Pemeriksaan tersebut perlu dilakukan pada orang yang diduga terinfeksi Toxoplasma, ibu-ibu
sebelum atau selama masa hamil (bila hasilnya negatif pelu diulang sebulan sekali khususnya pada
trimester pertama, selanjutnya tiap trimeter), serta bayi baru lahir dari ibu yang terinfeksi
Toxoplasma.

Sumber :Pengertian TORCH Berikut Pencegahannya - Bidanku.comhttp://bidanku.com/pengertian-torch-berikut-


pencegahannya
Oocysts transform into
tachyzoites shortly after
ingestion. These tachyzoites
localize in neural and muscle
tissue and develop into tissue
cyst bradyzoites (3). Cats
become infected after
consuming intermediate hosts
harboring tissue cysts (4). Cats
may also become infected
directly by ingestion of
sporulated oocysts. Animals
bred for human consumption
and wild game may also become
infected with tissue cysts after
ingestion of sporulated oocysts
in the environment (5).
Humans can become infected by
any of several routes:
• eating undercooked meat of
animals harboring tissue
cysts (6).
• consuming contaminated
food or water (7).
The only known definitive hosts for Toxoplasma gondii are members of family Felidae • blood transfusion or organ
(domestic cats and their relatives). Unsporulated oocysts are shed in the cat’s feces transplantation (8).
(1). Although oocysts are usually only shed for 1-2 weeks, large numbers may be shed. • transplacentally from
Oocysts take 1-5 days to sporulate in the environment and become infective. mother to fetus (9).
Intermediate hosts in nature (including birds and rodents) become infected after
ingesting soil, water or plant material contaminated with oocysts (2).
• Humans can become infected by any of several routes:
• eating undercooked meat of animals harboring tissue cysts .
• consuming food or water contaminated with cat feces or by contaminated
environmental samples (such as fecal-contaminated soil or changing the litter box of a
pet cat) .
• blood transfusion or organ transplantation .
• transplacentally from mother to fetus .
Diagnosis
• The diagnosis of toxoplasmosis is typically made by serologic testing.
• immunoglobulin G (IgG) is used to determine if a person has been infected.
• If it is necessary to try to estimate the time of infection, which is of particular importance
for pregnant women, a test which measures immunoglobulin M (IgM) is also used along
with other tests such as an avidity test.
• Newborn infants suspected of congenital toxoplasmosis should be tested by both an IgM-
and an IgA-capture EIA. Detection of Toxoplasma-specific IgA antibodies is more sensitive
than IgM detection in congenitally infected babies
• Diagnosis can be made by direct observation of the parasite in stained tissue
sections such as : cerebrospinal fluid (CSF), or other biopsy material.
• These techniques are used less frequently because of the difficulty of obtaining these
specimens.
• Isolated from blood or other body fluids (for example, CSF)  difficult and
requires considerable time.
• Molecular techniques (the parasite's DNA detection) in the amniotic fluid can be
useful in cases of possible mother-to-child (congenital) transmission.
• Ocular disease is diagnosed based on the appearance of the lesions in the eye,
symptoms, course of disease, and often serologic testing.
Tachyzoite : crescent shape, formed by
asexual reproduction in host cells (often
macrophages cells)
Toxoplasma-positive reaction, stained by
immunofluroescence (IFA)
Pemeriksaan Antibodi
• Deteksi antibodi spesifik toksoplasma merupakan metode diagnostik
primer
• Deteksi inisial adalah IgG untuk menentukan status imun  (+):
indikasi infeksi pada suatu waktu lampau  uji IgM
• Uji IgM (-): menyingkirkan infeksi kini (recent infection)

• Uji IgM toksoplasma: kurang spesifitas


• IgM (+)/IgG (-): spesimen I mencurigakan  tes ulang 2 minggu kemudian
dengan spesimen II
• Bila spesimen I diambil pada awal infeksi, maka spesimen II seharusnya IgG (+)
tinggi
• Bila IgG (-) dan IgM (+) pada kedua spesimen: positif palsu, pasien tidak terinfeksi
• IgM (+)/IgG (+): ambil spesimen II  uji di lab lain yang menggunakan metode
tes berbeda untuk konfirmasi
• IgM (+)/IgG (+) dan hamil: IgG avidity Test
Antibody Detection
• For women who are initially tested at the end of the first
trimester and have positive IgM and IgG, the probability that
infection occurred after conception is 1 to 3 percent,
depending on the test used.
• The timing of infection in these cases is difficult to determine.
• To establish whether the positive IgM and IgG antibodies
reflect recent or chronic infection or a false-positive result,
confirmatory testing must be obtained with avidity testing.
• High IgG avidity is a hallmark of chronic infection (>4 months
old), but low avidity is not diagnostic of recent infection, as low
IgG avidity can persist for years in some women
Toksoplasmosis pada Kehamilan: Uji Aviditas

• Uji aviditas tinggi pada kehamilan usia 12-16: menyingkirkan


infeksi terjadi pada masa gestasi

• Uji aviditas rendah: belum tentu infeksi  dapat akibat adanya


persisten low IgG avidity dalam beberapa bulan setelah infeksi

• Wanita hamil yang dicurigai terinfeksi harus diuji ulang di lab lain
• Bila terdapat gejala yang sesuai tapi titer IgG rendah  uji ulang 2-3
minggu kemudian  bila terdapat kenaikan titer: infeksi toksoplasma (+)

https://www.cdc.gov/dpdx/toxoplasmosis/dx.html
Algoritma Imunodiagnosis Toksoplasma

* Except Infant

https://www.cdc.gov/dpdx/toxoplasmosis/dx.html
Congenital Toxoplasma Clinical Presentation
• First Trimester – often results in death
• Second Trimester – classic triad
• Hydrocephalus
• Intracranial calcifications
• Chorioretinitis

• Third Trimester – often asymptomatic at birth


• Symptoms may also include fever, IUGR, microcephaly,
seizure, hearing loss, maculopapular rash, jaundice,
hepatosplenomegaly, anemia, and lymphadenopathy
TORCH: Terapi Toksoplasma

• Trimester I dan II (sebelum 18 minggu gestasi)DOC:


Spiramisin 3x1 gram
• Trimester II akhir dan IIIDOC:
Pirimetamin/sulfadiazin + leucovorin sampai aterm
Pyrimethamine 50 mg q12h for 2 days, lanjut 50
mg/day
Sulfadiazine loading of 75 mg/kg followed by 50
mg/kg q12h
Folinic acid 10-20 mg/day until 1 week following
cessation of pyrimethamine treatment

http://www.cdc.gov/parasites/toxoplasmosis/health_professionals/
Rubella
• This RNA togavirus typically causes infections of minor importance in the absence
of pregnancy.
• Rubella infection in the first trimester  significant risk for abortion and severe
congenital malformations.
• Transmission occurs via nasopharyngeal secretions, and the transmission rate is
80 percent to susceptible individuals
• Vertical transmission from maternal to fetus  intraplasental route
• Maternal rubella infection is usually a mild, febrile illness with a generalized
maculopapular rash beginning on the face and spreading to the trunk and
extremities.
• Other symptoms : arthralgias or arthritis, head and neck lymphadenopathy, and
conjunctivitis.
• Up to half of maternal infections are subclinical despite viremia that may cause devastating
fetal infection
Fetal Effect
• Rubella is one of the most complete teratogens, and sequelae of fetal infection
are worst during organogenesis.
• Pregnant women with rubella infection and a rash during the first 12 weeks of
gestation have a fetus with congenital infection in up to 90 percent of cases
• At 13 to 14 weeks’ gestation, this incidence was 54 percent, and by the end of
the second trimester, it was 25 percent. Defects are rare after 20 weeks
• Congenital rubella syndrome includes one or more of the following:
• Eye defects  cataracts and congenital glaucoma
• Congenital heart defects  patent ductus arteriosus and pulmonary artery stenosis
• Sensorineural deafness  the most common single defect
• Central nervous system defects  microcephaly, developmental delay, mental
retardation, and meningoencephalitis
• Pigmentary retinopathy
• Neonatal purpura
• Hepatosplenomegaly and jaundice
• Radiolucent bone disease
• Neonates born with congenital rubella may shed the virus for many months and
thus be a threat to other infants and to susceptible adults who contact them.
Rubella Kongenital: Manifestasi Klinis

• Tuli sensorineural (50-75%)


• Katarak dan glaukoma (20-50%)
• Kelainan jantung (20-50%)
• Neurologis (10-20%)
• Lainnya termasuk pertumbuhan terhambat, gangguan tulang,
trombositopenia, lesi “blueberry muffin”
CYTOMEGALOVIRUS (CMV)
• Infeksi CMV disebabkan oleh virus Cytomegalo, dan virus ini temasuk golongan virus keluarga
Herpes. Seperti halnya keluarga herpes lainnya, virus CMV dapat tinggal secara laten dalam tubuh
dan CMV merupakan salah satu penyebab infeksi yang berbahaya bagi janin bila infeksi yang
berbahaya bagi janin bila infeksi terjadi saat ibu sedang hamil.

• Jika ibu hamil terinfeksi. maka janin yang dikandung mempunyai risiko tertular sehingga
mengalami gangguan misalnya pembesaran hati, kuning, pengkapuran otak, ketulian, retardasi
mental, dan lain-lain.

• Pemeriksaan laboratorium sangat bermanfaat untuk mengetahui infeksi akut atau infeski
berulang, dimana infeksi akut mempunyai risiko yang lebih tinggi. Pemeriksaan laboratorium yang
silakukan meliputi Anti CMV IgG dan IgM, serta Aviditas Anti-CMV IgG.

Sumber :Pengertian TORCH Berikut Pencegahannya - Bidanku.comhttp://bidanku.com/pengertian-torch-berikut-


pencegahannya
HERPES SIMPLEKS TIPE II
• Infeksi herpes pada alat genital (kelamin) disebabkan oleh Virus Herpes Simpleks
tipe II (HSV II). Virus ini dapat berada dalam bentuk laten, menjalar melalui
serabut syaraf sensorik dan berdiam diganglion sistem syaraf otonom.

• Bayi yang dilahirkan dari ibu yang terinfeksi HSV II biasanya memperlihatkan
lepuh pada kulit, tetapi hal ini tidak selalu muncul sehingga mungkin tidak
diketahui. Infeksi HSV II pada bayi yang baru lahir dapat berakibat fatal (Pada
lebih dari 50 kasus)

• Pemeriksaan laboratorium, yaitu Anti-HSV II IgG dan IgM sangat penting untuk
mendeteksi secara dini terhadap kemungkinan terjadinya infeksi oleh HSV II dan
mencaegah bahaya lebih lanjut pada bayi bila infeksi terjadi pada saat kehamilan.

Sumber :Pengertian TORCH Berikut Pencegahannya - Bidanku.comhttp://bidanku.com/pengertian-torch-berikut-


pencegahannya
164. Vaginitis & Servisitis
• Vaginitis (colpitis) adalah infeksi pada vagina yang disebabkan oleh
berbagai bakteri, parasit atau jamur (Manuaba. 2001).

• Servisitis: peradangan pada serviks


164.
Prinsip terapi
Based on 2015 STD Treatment Guideline CDC

• Terapi farmakologis direkomendasikan pada wanita dengan


gejala. Asimptomatiktidak perlu terapi
• DOC: Metronidazole
Metronidazole 2 x 500 mg selama 7 hari
Metronidazole gel 0.75% intravaginal 1x1 selama 5 hari
Clindamycin cream 2% intravaginal sebelum tidur selama 7 hari

• Alternatif terapi
1x2 gram p.o selama 2 hari
Tinidazole 1x1 gram p.o selama 5 hari
2x300 mg p.o selama 7 hari
100 mg intravagina sebelum tidur
Clindamycin selama 3 hari
2015 STD Treatment Guideline CDC
Jika hamil?
Based on 2015 STD Treatment Guideline CDC
• Still the same, DOC: Metronidazole 2x500 mg 7 hari
• Metronidazole melintasi sawar darah plasentatetapi terbukti
tidak teratogenik
• Clindamycin topikal (lihat slide sebelum)bisa diberikansama
superiornya dengan metronidazole
• Selain 2 obat ini tidak disarankanTinidazole harus dihindari

Jika menyusui?
• Tunda menyusui selama 12-24 jam
• Metronidazole 2 gram single dose setelahnya boleh menyusui
2015 STD Treatment Guideline CDC
165. Vaginitis Differentiation
Normal Bacterial Vaginosis Candidiasis Trichomoniasis

Symptom Itch, discomfort, Itch, discharge, 50%


Odor, discharge, itch
presentation dysuria, thick discharge asymptomatic
Homogenous, adherent,
Thick, clumpy, white Frothy, gray or yellow-
Vaginal discharge Clear to white thin, milky white;
“cottage cheese” green; malodorous
malodorous “foul fishy”
Inflammation and Cervical petechiae
Clinical findings
erythema “strawberry cervix”

Vaginal pH 3.8 - 4.2 > 4.5 Usually < 4.5 > 4.5

KOH “whiff” test Negative Positive Negative Often positive

Clue cells (> 20%), Motile flagellated


NaCl wet mount Lacto-bacilli Few WBCs
no/few WBCs protozoa, many WBCs

Pseudohyphae or spores
KOH wet mount
if non-albicans species

407
Kandidosis Vagina
• Terjadi terutama karena meningkatnya pemakaian antibiotik, pil KB, dan obat lain
 perubahan pH vagina  pertumbuhan candida
• Sering ditemukan pada wanita hamil, menstruasi, DM
• Gejala
• Mengenai mukosa vulva (labia minora) dan vagina.
• Bercak putih, kekuningan, heperemia, leukore seperti susu pecah, dan gatal
hebat.
• Dapat mengakibatkan infeksi saluran kemih.
Kandidosis Vagina: Terapi (CDC & WHO)
Terapi

Habif T.P. Clinical Dermatology A Color Guide To Diagnosis and Therapy. Sixth edition. 2016
IKK &
FORENSIK
166. Keterangan saksi ahli
• Kesimpulan yang dapat diberikan dokter untuk
persidangan:
• Hasil pemeriksaan
• Sesuai dengan bentuk kekerasan apa

• ‘Penganiayaan’ = sengaja merusak kesehatan (KUHP


351 ayat 4)  bukan kesimpulan dokter.

Referensi:
•American Medical Association. Report of the council on ethical and judicial affairs 12-A04. AMA, 2004.
•British Medical Association. British Medical Association expert witness guidance. BMA, 2007.
•Kitab Undang-undang Hukum Pidana. Diunduh dari: http://hukum.unsrat.ac.id/uu/kuhpidana.htm#b2_20, 2013.
167. Klasifikasi Luka menurut KUHP
• Klasifikasi luka dan pasal yang berhubungan:
• Luka ringan pasal 352 KUHP = luka derajat satu
• Luka sedang pasal 351 (1) atau 353 (1) = luka derajat dua
• Luka berat pasal 90 KUHP
Luka Ringan dan Luka Sedang
• Luka derajat satu (pasal 352 KUHP): Luka tersebut TIDAK
menyebabkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan
jabatan/pencaharian.

• Luka derajat dua (pasal 351(1) KUHP): luka tersebut TELAH


menyebabkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan
jabatan/ pencaharian untuk SEMENTARA WAKTU.
Luka Ringan vs Luka Sedang
• Untuk membedakan luka derajat satu atau dua, maka
dilakukan pengujian dengan beberapa kriteria sbb:
• Apakah luka tersebut memerlukan perawatan medis, seperti
penjahitan luka, pemberian infus dsb
• Apakah luka atau cedera tersebut menyebabkan terjadinya gangguan
fungsi (fungsiolesa)?
• Apakah lokasinya di tempat yang rawan, seperti mulut, hidung, leher,
skrotum?
• Apakah lukanya tunggal, sedikit, atau banyak?

• Bila luka tersebut mutlak memerlukan perawatan medis,


menyebabkan gangguan fungsi, lokasinya pada lokasi rawan
dan jumlah lukanya banyak, maka lukanya pada umumnya
merupakan luka derajat dua. Jika tidak ada satupun hal
tersebut yang terpenuhi maka derajat lukanya adalah satu.
Pembedaan luka derajat satu dan dua pada banyak kasus
merupakan hal yang sulit, sehingga kesimpulan seorang dokter
dengan dokter lainnya kadang berbeda.
Luka Berat
• Pasal 90 KUHP menyatakan bahwa luka berat, adalah:
• Jatuh sakit atau mendapat luka yang tidak memberi harapan
akan sembuh sama sekali, atau
• Yang menimbulkan bahaya maut
• Tidak mampu secara terus menerus untuk menjalankan tugas
jabatan atau pekerjaan pencarian
• Kehilangan salah satu pancaindera
• Mendapat cacat berat
• Menderita sakit lumpuh
• Terganggunya daya pikir selama lebih dari empat minggu
• Gugur atau matinya kandungan seorang perempuan
• Luka yang memenuhi salah satu kriteria pada pasal 90 KUHP
merupakan luka derajat tiga atau luka berat. Jika luka tersebut
tidak memenuhi kriteria tersebut diatas, maka lukanya termasuk
derajat satu atau dua.
168. Visum et repertum
• Dokter ahli forensik
• Tidak ada spesialis forensik: dokter pemeriksa
• Korban ditangani > 1 dokter  Dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) yang menandatangani VER.
169. Mekanisme Keracunan
• Accidental poisoning. The result of an accident, error, carelessness, or an
unexpected situation in the working environment. Legislation on working
conditions is aimed at preventing most of these situations. Intoxications due to
medical or paramedical treatment, so-called iatrogenic intoxications, also belong
in this category.
• Experimental poisoning. For example, self-medication or experimentation with
designer drugs sold as “party pills” such as ecstasy (MDMA). Most juvenile
poisonings fall in this category. Toddlers and babies explore their surroundings by
putting things in their mouths. Teenagers experiment with highly hazardous
poisons: nicotine, alcohol, marihuana and nowadays “pills” as well.
Mekanisme Keracunan
• Intentional poisoning. Some one is intoxicated on purpose. It could be the
person’s own doing or own request, as in attempted suicide or euthanasia. But
some one can also be the unwitting victim of intoxication, as in murder
(homicide), Münchhausen’s syndrome (himself or by proxy)
170. PELAYANAN YANG DIJAMIN BPJS KESEHATAN

Di Faskes Primer Di Rumah Sakit


• Pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan
• Pelayanan promotif dan preventif; subspesialis;
• Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; • Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai
dengan indikasi medis;
• Tindakan medis non spesialistik, baik operatif • Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
maupun non operatif;
• Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi
• Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; medis;

• Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis; • Rehabilitasi medis;


• Pelayanan darah;
• Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium
tingkat pratama; dan • Pelayanan kedokteran forensik klinik;
• Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal setelah dirawat inap di
• Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan bpjs kesehatan, berupa
medis. pemulasaran jenazah tidak termasuk peti mati dan mobil jenazah;
• Perawatan inap non intensif; dan
• Perawatan inap di ruang intensif.

Perpres 12 Tahun 2013, Peraturan BPJS Kesehatan No. 1 Tahun 2014


Pelayanan Yang Tidak Dijamin Oleh BPJS
Kesehatan
• Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa • Gangguan kesehatan/penyakit akibat
melalui prosedur sebagaimana diatur dalam ketergantungan obat dan/ atau alkohol;
peraturan yang berlaku;
• Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti
• Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang
kesehatan yang tidak bekerjasama dengan membahayakan diri sendiri;
BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan
darurat; • Pengobatan komplementer, alternatif dan
tradisional, termasuk akupuntur, shin she,
• Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
program jaminan kecelakaan kerja terhadap berdasarkan penilaian teknologi kesehatan
penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja (health technology assessment);
atau hubungan kerja sampai nilai yang
ditanggung oleh program jaminan kecelakaan • Pengobatan dan tindakan medis yang
kerja; dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
• Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh
program jaminan kecelakaan lalu lintas yang • Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan
bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung susu;
oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas; • Perbekalan kesehatan rumah tangga;
• Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar • Pelayanan kesehatan akibat bencana pada
negeri; masa tanggap darurat, kejadian luar
• Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; biasa/wabah; dan
• Pelayanan untuk mengatasi infertilitas; • Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada
hubungan dengan manfaat jaminan kesehatan
• Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); yang diberikan.
• Klaim perorangan.

Perpres 12 Tahun 2013, Peraturan BPJS Kesehatan No. 1 Tahun 2014


171. Infark Miokard post mortem
172. Kasus Pencekikan
• Penekanan leher dengan tangan yang menyebabkan dinding saluran
napas bagian atas tertekan dan terjadi penyempitan saluran nafas
sehingga udara pernapasan tidak dapat lewat
• Mekanisme:
• Asfiksia
• Refleks vagal: akibat rangsangan pada reseptor nervus vagus pada corpus
caroticus di percabangan arteri karotis interna dan eksterna
Pencekikan
• Ditemukan pembendungan pada muka dan kepala karena turut
tertekan pembuluh darah vena dan arteri superfisial, arteri vertebralis
tidak terganggu
• Tanda kekerasan pada leher: luka lecet kecil, dangkal, berbentuk
bulan sabit akibat penekanan kuku jari, luka memar
• Fraktur tulang lidah (os hyoid) dan kornu superior rawan gondok
unilateral. Patah tulang lidah terkadang merupakan satu-satunya
bukti adanya kekerasan bila mayat sudah alma dikubur sebelum
diperiksa.
173. Kodeki
• Di dalam kode etik kedokteran Indonesia (KodekI) yang dikeluarkan
oleh Majelis KodeEtik Kedokteran tahun 2001, pada poin Kewajiban
umum pasal 3 dinyatakan bahwa dalammelakukan pekerjaannya
seorang Dokter tidak boleh dipengaruhi oleh sesuatu
yangmemengaruhi kebebasan dan kemandirian profesi.
Selanjutnya dalam penjelasan pasal 3 dirincikan bahwa
perbuatan berikut dipandang bertentangan dengan etik:
• Secara sendiri atau bersama-sama menerapkan
pengetahuan dan keterampilan kedokteran dalam segala
bentuk.
• Menerima imbalan selain dari pada yang layak, sesuai
dengan jasanya,kecuali dengan keikhlasan dan
pengetahuan dan atau kehendak pasien.
• Membuat ikatan atau menerima imbalan dari perusahaan
farmasi/obat, perusahaan alat kesehatan/kedokteran atau
badan lain yang dapat memengaruhi pekerjaan dokter.
• Melibatkan diri secara langsung atau tidak langsung untuk
mempromosikanobat, alat atau bahan lain guna
kepentingan dan keuntungan pribadi dokter
174. Tanda pasti kematian
Tanda Keterangan
Livor mortis Penumpukan eritrosit pada lokasi terendah akibat pengaruh gravitasi, kecuali
bagian tubuh yang tertekan alas keras.
Tampak 20 – 30 menit pascamati, makin lama makin luas dan lengkap, akhirnya
menetap setelah 8 – 12 jam.
Rigor mortis terjadi bila cadangan glikogen dalam otot habis maka energi tidak terbentuk dan
aktin-miosin menggumpal sehingga otot menjadi kaku.

Mulai tampak 2 jam setelah mati klinis, arahnya sentripetal (dari luar ke dalam),
menjadi lengkap dalam 12 jam, dipertahankan selama 12 jam, kemudian
menghilang sesuai urutan terbentuknya.
Dekomposisi proses degradasi jaringan akibat autolisis dan kerja bakteri. Tampak kira-kira 24
jam pascamata berupa perubahan warna kehijauan pada perut kanan bawah
yang secara bertahan menyebar ke seluruh perut dan dada menyertai
terciumnya bau busuk. Mayat yang terdapat di udara akan lebih cepat membusuk
dibandingkan dengan yang terdapat dalam air atau dalam tanah, perbandingan
tanah:air:udara (1:2:8)
36 – 48 jam pascamati akan dijumpai larva lalat (pengukuran panjang larva dapat
memperkirakan saat kematian).
175. Beneficence - Autonomy
General beneficence
• melindungi & mempertahankan hak yang lain
• mencegah terjadi kerugian pada yang lain,
• menghilangkan kondisi penyebab kerugian pada yang lain

Autonomy
hormatilah hak privasi liyan, lindungi informasi
konfidensial, mintalah consent untuk intervensi diri
pasien; bila ditanya, bantulah membuat keputusan
Penting

• Jadi berbuat baik tapi tetap menghormati keputusan pasien

Agus Purwadianto. Kaidah dasar moral dan teori etika dalam membingkai tanggung jawab profesi kedokteran
176. Pelayanan kesehatan
• Holistik:
• evaluasi masalah bio-psiko-sosial
• Komprehensif:
• meliputi pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif
• Kontinu :
• kesinambungan pelayanan (sistem kontrol)
• Kolaboratif:
• memanfaatkan sistem rujukan dengan tepat
177. Parameter epidemiologi
• PPV = positive predictive value
• Pada uji diagnostik
• Persentase pasien dengan hasil (+) yang benar memiliki penyakit
(dipengaruhi prevalensi penyakit)
• NNT = number needed to treat
• Pada clinical trial, untuk lihat efisiensi terapi
• Odd ratio:
• Lebih representatif pada penelitian case control
• Relative risk:
• Lebih representatif pada penelitian cohort dan eksperimental
• Absolute risk: risiko memiliki penyakit dalam kurun waktu
tertentu
178. Case Fatality Rate (CFR)

• Rumus CFR:
jumlah kematian karena penyakit X x 100%
Jmlh seluruh penderita penyakit X
Case Fatality Rate (CFR)
Dusun Jmlh Yang sakit Yang Yang
penduduk Dirawat Meninggal
Desa 1 150 25 - -
Desa 2 100 50 5 5
Desa 3 150 10 - -
Desa 4 50 10 6 5

• CFR desa 1 = (0/25) x 100% = 0%


• CFR desa 2 = (5/50) x 100% = 10%
• CFR desa 3 = (0/12) x 100% = 0%
• CFR desa 4 = (5/10) x 100% = 50%
179. Analisis masalah
Penyakit hipertensi diketahui merupakan masalah utama. Analisis
berikutnya adalah analisis PENYEBAB masalah.
• Analisis SWOT  untuk solusi masalah
• PICO  pada evidence-based medicine, untuk menjawab pertanyaan
dari kasus klinis
• Diagram tulang ikan: untuk mencari penyebab masalah
• Diagram pareto: untuk memilih solusi efektif
• Diagram pohon: analisis prioritas masalah
180. Jenjang Rujukan Pasien
181. Syarat BPJS
Persyaratan yang harus dipenuhi bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat
pertama, khususnya untuk Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang
setara, yaitu:
• Surat Ijin Operasional
• Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
• Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan
• Perjanjian Kerjasama dengan jejaring jika diperlukan
• Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan
Jaminan Kesehatan Nasional
182. Statistic
• p-value : besarnya nilai probabilitas dari hasil penelitian, bila hipotesis
0 adalah benar
• p-value BUKAN besarnya kemungkinan hipotesis nol adalah benar
• Bila p-value = 0.08, dibaca  apabila hipotesis 0 adalah benar, maka
kemungkinan untuk mendapatkan hasil penelitian ini adalah 8%
Statistic
• α adalah kesalahan tipe I (hipotesis 0 adalah benar, tapi ditolak)
• β adalah kesalahan tipe II (hipotesis 0 adalah salah, tapi diterima)
• Nilai α dipergunakan untuk menentukan validitas sebuah penelitian.
Statistic
• Perbadingan nilai p terhadap α dipergunakan untuk menentukan
signifikansi penelitian
• α yang umum dipakai adalah 0.05 atau 0.01
• Bila nilai p-value lebih kecil dari α yang ditentukan artinya hipotesis 0
ditolak (hasil penelitian bermakna secara statistik)
• P-value tidak sama dengan Power
• Power = 1-β atau dengan kata lain merupakan sensitifitas
183. Komunikasi efektif
• Dokter yang baik adalah dokter yang dapat berkomunikasi dengan
baik sesuai dengan latar belakang pendidikan, budaya, dan sosial
pasien sehingga pasien dapat memahami isi percakapan dokter-
pasien
• Empati
• Mendengar aktif:
1. Refleksi isi
2. Refleksi perasaan
3. Merangkum
Komunikasi Empati
Langkah komunikasi
• Empat langkah komunikasi (SAJI)
• Salam
• Ajak bicara  komunikasi dua arah, dorong pasien mengemukakan pikiran
dan perasaannya
• Jelaskan  Luruskan persepsi yang keliru. Berikan penjelasan mengenai
sakitnya
• Ingatkan  ingatkan untuk hal yang penting
Prose Komunikasi
Proses Komunikasi
• Source
• Orang yang menyampaikan informasi dan bertanggung jawab menerjemahkan ide
(encoding) menjadi suatu pesan
• Chanel
• Saluran untuk menyampaikan pesan
• Receiver
• penerima pesan dan menerjemahkan (decoding) berdasarkan pngertian yang dimiliki
• Noise
• penghambat yang menimbulkan kesenjangan antara sorce dan receiver
• Feedback
• proses klarifikasi untuk menghindari salah intrepetasi
184. FIVE LEVEL OF PREVENTION
• Dilakukan pada orang sehat
Health promotion • Promosi kesehatan
• Contoh: penyuluhan

• Dilakukan pada orang sehat


Specific • Mencegah terjadinya kesakitan
protection • Contoh: vaksinasi, cuci tangan pakai sabun

• Dilakukan pada orang sakit


Early diagnosis & • Tujuannya kuratif
prompt treatment • Contoh: Pengobatan yang tepat pada pasien TB

• Dilakukan pada orang sakit


Disability • Membatasi kecacatan
limitation • Contoh: pasien neuropati DM latihan senam kaki

• Dilakukan pada orang sakit dengan kecacatan


Rehabilitation • Optimalisasi fungsi tubuh yang masih ada
• Contoh: latihan berjalan pada pasien pasca stroke
185. Parameter mortalitas
• crude death rate = Σ kematian dalam suatu periode
• cause-specific death rate
= Σ kematian akibat kejadian tertentu (dalam suatu periode)
• case fatality rate
= [Σkematian akibat penyakit / Σpopulasi penderita penyakit] x100%
• proportional mortality rate
= Σ kematian akibat kejadian tertentu dalam suatu periode / Σ
kematian (apapun penyebabnya) pada periode tersebut
• standardized death rate = rerata kematian pada populasi sesuai
distribusi usia standar (di suatu kelompok usia)

Referensi: Centers for Disease Control and Prevention. Principles of epidemiology in public health practice, 3rd ed.
186. Pembagian wewenang & tanggungjawab
• Interval referral
• pelimpahan wewenang dan tanggungjawab penderita
sepenuhnya kepada dokter konsultan untuk jangka waktu
tertentu
• dokter tsb tidak ikut menangani
• Collateral referral
• menyerahkan wewenang dan tanggungjawab penanganan
penderita hanya untuk satu masalah kedokteran khusus
saja
• Cross referral
• menyerahkan wewenang dan tanggungjawab penanganan
penderita sepenuhnya
• Split referral
• menyerahkan wewenang dan tanggungjawab penanganan
penderita sepenuhnya kepada beberapa dokter konsultan
• dokter pemberi rujukan tidak ikut campur
187. Uji Hipotesis

* : Uji Parametrik; Tanda panah ke bawah : Uji alternatif jika parametrik tidak
terpenuhi
TABEL UJI HIPOTESIS
VARIABEL
U J I S TAT I S T I K U J I A LT E R N AT I F
INDEPENDEN DEPENDEN

Fisher (digunakan untuk tabel


Kategorik Kategorik Chi square 2x2)*
Kolmogorov-Smirnov
(digunakan untuk tabel bxk)*

Kategorik T-test independen Mann-Whitney**


Numerik
(2 kategori)
T-test berpasangan Wilcoxon**

One Way Anova (tdk


Kruskal Wallis**
Kategorik berpasangan)
Numerik
(>2 kategori) Repeated Anova
Friedman**
(berpasangan)
Numerik Numerik Korelasi Pearson Korelasi Spearman**
Regresi Linier
Keterangan:
* : Digunakan bila persyaratan untuk uji chi square tidak terpenuhi
**: Digunakan bila distribusi data numerik tidak normal
Langkah Menentukan Uji Statistik
• Tentukan sifat variabel yang diuji (numerik atau kategorik)

• Bila ada variabel yang bersifat numerik, tentukan apakah


variabel tersebut terdistribusi normal atau tidak. Atau bila
kedua variabel bersifat kategorik, tentukan apakah
memenuhi persyaratan uji chi square. Untuk mengerjakan
soal UKDI, bila tidak disebutkan, maka diasumsikan bahwa
variabel tersebut terdistribusi normal atau memenuhi
persyaratan chi square.

• Lihat tabel untuk menentukan uji hipotesis apa yang sesuai.


188. Research Design
Cohort study

Relative risks ( RR) = a/(a + b) : c / (c + d)


Risiko merokok (exposure) menyebabkan PJK (disease)
75 / (75+225) = 3,5
50 / (50+650)

PJK PJK Total


(+) (-)
Rokok 75 225 300
(+)
Rokok 50 650 700
(-)
Total 125 875 1000
189. Five-Star Doctor
• The concept of the “five-star doctor” is proposed as an ideal profile of
a doctor possessing a mix of aptitudes to carry out the range of
services that health settings must deliver to meet the requirements of
relevance, quality, cost-effectiveness and equity in health
• The five sets of attributes:
• Care provider
• Decision-maker
• Communicator
• Community leader
• Manager
Five-Star Doctor
Attributes Definition
Care-provider Besides giving individual, must take into account the total (physical, mental
and social) needs of the patient. Ensure that a full range of treatment -
curative, preventive or rehabilitative - will be dispensed in ways that are
complementary, integrated and continuous.
Decision-maker Taking decisions that can be justified in terms of efficacy and cost. The one
that seems most appropriate in the given situation must be chosen
Communicator Excellent communicators in order to persuade individuals, families and the
communities in their charge to adopt healthy lifestyles and become partners
in the health effort
Community Take a positive interest in community health activities which will benefit large
leader numbers of people. Understanding the determinants of health inherent in the
physical and social environment and by appreciating the breadth of each
problem or health risk
Manager Initiate exchanges of information in order to make better decisions, and to
work within a multidisciplinary team in close association with other partners
for health and social development
190. Metode Promosi Kesehatan untuk Kelompok (<15
orang)
• Diskusi kelompok: dipimpin 1 pemimpin diskusi,
pemimpin memberi pertanyaan atau kasus sehubungan
dengan topik yang dibahas untuk memancing anggota
untuk berpendapat.

• Curah Pendapat (Brain Storming): Prinsipnya sama


dengan metode diskusi kelompok. Bedanya, pada
permulaannya pemimpin kelompok memancing dengan
satu masalah dan kemudian tiap peserta memberikan
jawaban-jawaban atau tanggapan (curah pendapat).
Sebelum semua peserta mencurahkan pendapatnya, tidak
boleh diberikan komentar oleh siapapun. Harus setelah
semua mengeluarkan pendapatnya, tiap anggota dapat
mengomentari, dan akhirnya terjadi diskusi.
Metode Promosi Kesehatan untuk Kelompok (<15 orang)
• Bola salju (snowballing): Kelompok dibagi dalam pasangan-
pasangan (1 pasang 2 orang) kemudian dilontarkan suatu
pertanyaan atau masalah. Setelah lebih kurang 5 menit maka
tiap 2 pasang bergabung menjadi 1. Mereka tetap
mendiskusikan masalah tersebut, dan mencari kesimpulannya.
Kemudian tiap-tiap pasang yang sudah beranggotakan 4 orang
ini bergabung lagi dengan pasangan lainnya dst, sampai
akhirnya akan terjadi diskusi seluruh anggota kelompok.

• Kelompok kecil (buzz group): Kelompok langsung dibagi


menjadi kelompok-kelompok kecil (buzz group) yang kemudian
diberi suatu permasalahan yang sama atau tidak sama dengan
kelompok lain. Masing-masing kelompok mendiskusikan
masalah tersebut. Selanjutnya hasil dari tiap kelompok
didiskusikan kembali dan dicari kesimpulannya.
Metode Promosi Kesehatan untuk Kelompok (<15 orang)
• Role play: Beberapa anggota kelompok diunjuk sebagai
pemegang peran tertentu untuk memainkan peranan,
misalnya sebagai dokter Puskesmas, sebagai perawat,
atau bidan, dan sebagainya, sedangkan anggota yang lain
sebagai pasien atau anggota masyarakat. Mereka
memperagakan, misalnya bagaimana komunikasi/interaksi
sehari-hari dalam melaksanakan tugas.

• Simulation game: Gabungan antara role play dengan


diskusi kelompok. Pesan-pesan kesehatan disajikan dalam
beberapa bentuk permainan seperti permainan monopoli.
Cara memainkannya persis seperti bermain monopoli dan
menggunakan dadu, gaco (petunjuk arah) selain papan
main. Beberapa orang menjadi pemain dan sebagian lagi
berperan sebagai narasumber.
THT-KL
191. Rhinitis Alergi
Deskripsi
• Rhinitis alergiAnamnesis:
Diagnosis adalah penyakit inflamasi
Serangan bersin berulangyang
terutamadisebabkan oleh reaksi
bila terpajan alergen
disertai atopi
alergi pada pasien rinore yang
yangencer dan banyak, hidung
sebelumnya sudah tersumbat, gatal,
tersensitisasi dengan
lakrimasi, riwayat atopi
alergen yang PF sama serta dilepaskannya
dan Rinoskopi suatu basah,
anterior: Mukosa edema, mediator kimia
pucat/livid, ketika
sekret
terjadi paparan berulang.
banyak, allergic shiner, allergic salute, allergic crease, facies adenoid,
geographic tongue, cobblestone appearance
Penunjang: Darah tepi: eosinofil meningkat, IgE spesifik meningkat,
Sitologi hidung, Prick test, Alergi makanan : food challenge test

Terapi • Hindari faktor pencetus


• Medikamentosa (antihistamin H1, oral dekongestan, kortikosteroid topikal,
sodium kromoglikat)
• Operatif konkotomi (pemotongan sebagian konka inferior) bila konka
inferior hipertrofi berat.
• Imunoterapi dilakukan pada kasus alergi inhalan yang sudah tidak
responsif dengan terapi lain. Tujuan imunoterapi adalah pembentukan IgG
blocking antibody dan penurunan IgE.
Rhinitis Alergi
• Klinis
• Pada rhinoskopi anterior: mukosa edema, basah, pucat/livid
• Allergic shiner: bayangan gelap dibawah mata akibat stasis vena
• Allergic salute: anak menggosok-gosok hidung dengan punggung tangan
karena gatal
• Allergic crease: penggosokan hidung berulang akan menyebabkan timbulnya
garis di dorsum nasi sepertiga bawah.
Rhinitis alergi
Rinitis Alergi

Allergic rhinitis management pocket reference 2008


Rinitis Alergi
DIAGNOSIS CLINICAL FINDINGS
Riwayat atopi. Gejala: bersin, gatal, rinorea, kongesti. Tanda: mukosa
RINITIS ALERGI
edema, basah, pucat atau livid, sekret banyak.

Gejala: hidung tersumbar dipengaruhi posisi, rinorea, bersin. Pemicu:


RINITIS
asap/rokok, pedas, dingin, perubahan suhu, lelah, stres. Tanda: mukosa
VASOMOTOR
edema, konka hipertrofi merah gelap.
Hipertrofi konka inferior karena inflamasi kronis yang disebabkan oleh
infeksi bakteri, atau dapat juga akrena rinitis alergi & vasomotor. Gejala:
RINITIS HIPERTROFI
hidung tersumbat, mulut kering, sakit kepala. Sekret banyak &
mukopurulen.
Disebabkan Klesiella ozaena atau stafilokok, streptokok, P. Aeruginosa pada
RINITIS ATROFI / pasien ekonomi/higiene kurang. Sekret hijau kental, napas bau, hidung
OZAENA tersumbat, hiposmia, sefalgia. Rinoskopi: atrofi konka media & inferior,
sekret & krusta hijau.

Hidung tersumbat yang memburuk terkait penggunaan vasokonstriktor


RINITIS
topikal. Perubahan: vasodilatasi, stroma edema,hipersekresi mukus.
MEDIKAMENTOSA
Rinoskopi: edema/hipertrofi konka dengan sekret hidung yang berlebihan.

Rhinitis akut: umumnya disebabkan oleh rhinovirus, sekret srosa,


RINITIS AKUT
demam, sakit kepala, mukosa bengkak dan merah.
Buku Ajar THT-KL FKUI; 2007.
192. Keganasan
History Physical Exam. Diagnosis Treatment
Male in 5th decade, unilateral obstruction & Ca sinonasal Surgery
exposed with nickel, rhinorrea. Diplopia, proptosis
chrom, formalin, . Bulging of palatum, cheek
terpentin. protrusion, anesthesia if
involving n.V
Elderly with history of Posterior rhinoscopy: mass at KNF Radiotherapy,
smoking, preservative fossa Rosenmuller, cranial chemoradiation,
food. Tinnitus, otalgia nerves abnormality, surgery.
epistaxis, diplopia, enlargement of jugular lymph
neuralgia trigeminal. nodes.
painful ulceration, otalgia Painful ulceration with Ca tonsil Surgery
& slight bleeding. induration of the tonsil.
Lymph node enlargement.
Male, young adult, with Anterior rhinoscopy: red Juvenile Surgery
recurrent epistaxis. shiny/bluish mass. No lymph angiofibroma
nodes enlargement.
Buku Ajar THT-KL FKUI; 2007.
Malignancy

Gray’s anatomy for students.


193. Aerotitis
• Aerotitis: barotrauma pada telinga tengah.

• Saat lepas landas, tekanan udara di luar membran timpani


turun & telinga tengah relatif berlebih  jika menelan tekanan
tuba cepat menurun sehingga tidak terlalu berat.

• Mukosa tuba yang membesar bersifat seperti katup satu arah


 masalah saat mendarat.

• Saat mendarat, tekanan atmosfer di luar membran timpani


meningkat cepat & tuba eustachius yang membengkak
mencegah aerasi telinga tengah  tekanan tinggi di luar &
rendah di dalam  membran timpani kolaps ke dalam,
pembuluh darah dapat ruptur & berdarah.

Menner, a pocket guide to the ear. Thieme; 2003.


Aerotitis
• Gejala: telinga terasa tersumbat & sangat nyeri.
• Tanda: membran timpani retraksi, dapat terlihat darah
atau cairan di telinga tengah.

• Terapi: dekongestan & modified Valsalva manuver.

• Kasus refrakter: rujuk THT.

• Pencegahan:
• Vasokonstriktor nasal sebelum terbang,
• Dekongestan oral,
• Mengunyah permen sebelum mendarat

Menner, a pocket guide to the ear. Thieme; 2003.


194. Otitis Eksterna
Tanda OE:
• Nyeri jika aurikel ditarik ke belakang
atau tragus ditekan.

• Otitis externa sirkumskripta


(furuncle)
• Etiologi: Staph. aureus, Staph. albus
• Terbatas pada kelenjar minyak/rambut
yg terobstruksi
• Hanya pada bagian kartilago telinga,
tidak ada jaringan penyambung di
bawah kulit  sangat nyeri
• Th/: AB topikal, analgetik/anestesi
topikal.

Menner, a pocket guide to the ear. Thieme; 2003. Buku Ajar THT-KL FKUI; 2007.
Otitis Externa
• Otitis eksterna difus (swimmer’s ear)
• Etiologi: Pseudomonas, Staph. albus, E. coli.
• Kondisi lembab & hangat  bakteri tumbuh
• Sangat nyeri, liang telinga: edema, sempit, nyeri
tekan (+), eksudasi
• Jika edema berat  pendengaran berkurang
• Th/: AB topikal, kadang perlu AB sistemik
• AB: ofloxacin, ciprofloxacin, colistin, polymyxin B,
neomycin, chloramphenicol, gentamicin, &
tobramycin.
• Ofloxacin & ciprofloxacin: AB tunggal dengan
spektrum luas untuk patogen otitis eksterna.

Menner, a pocket guide to the ear. Thieme; 2003. Buku Ajar THT-KL FKUI; 2007.
Otitis Externa
• Malignant otitis externa (necrotizing OE)
• Pada pasien diabetik lansia atau imunokompromais.

• OE dapat menjadi selulitis, kondritis, osteitis,


osteomielitis  neuropati kranial.

• Liang telinga bengkak & nyeri, jaringan granulasi merah


tampak di posteroinferior sambungan kartilago dengan
tulang, di 1/3 dalam.

• Awalnya gatal, lalu cepat menjadi nyeri, sekret (+), &


pembengkakan liang telinga.

• Th/: antibiotik topikal & sistemik, debridemen agresif.

Menner, a pocket guide to the ear. Thieme; 2003.


Diagnostic handbook of otorhinolaryngology.
Buku Ajar THT-KL FKUI; 2007.
195. Tuli
• Sensory hearing loss results from deterioration of the structures within the cochlea,
usually owing to the loss of hair cells from the organ of Corti.

• Among the many common causes of sensory hearing loss is the prolonged exposure to
noise > 85 dB.

• Clinical findings:
• Generally bilateral but not infrequently is an asymmetric, high-frequency sensory hearing loss.
• Patients frequently complain of a gradual, insidious deterioration in hearing.
• Difficulty in comprehending speech, especially in the presence of competing background noise.
Background noise, which is usually low frequency in bias, masks the better-preserved portion of
the hearing spectrum and further exacerbates problems with speech comprehension.
• Frequently accompanied by tinnitus. Most often patients describe a high-frequency tonal sound
(eg, ringing), but the sound is sometimes lower in tone (eg, buzzing, blowing, or hissing) or even
nontonal (eg, popping or clicking).

Current diagnosis & treatment in otorhinolaryngology.


Tuli
• Temporary threshold shifts (TTS) are changes in hearing after noise exposure
which completely recover within 24 hours.

• Permanent threshold shifts (PTS) are hearing losses that are not recoverable with
time. The noise exposure causes permanent loss of hair cell stereocilia with
apparent fracture of the rootlet structures and destruction of the sensory cells,
which are replaced by nonfunctioning scar tissue.

• Acoustic trauma occurs when high-intensity impulse noises (eg, explosions)


penetrate the cochlea before the acoustic reflex has been activated. The acoustic
reflex is a reflex contraction of the stapedius muscle in response to noise > 90 dB.
This reflex dampens sound transmission and is particularly protective against low-
frequency noise.

Current diagnosis & treatment in otorhinolaryngology.


Tuli
• Cocktail party deafness
• Tanda tuli koklear, pasien terganggu oleh background noise 
sulit mendengar di lingkungan yang ramai/ribut.
• Ditemukan pada presbikusis & tuli akibat bising.

• Presbikusis • Tuli akibat bising


₋ Usia > 65 tahun ₋ Pajanan bising jangka panjang
₋ Bilateral  Tuli kokelar sensorineural
dengan/tanpa tinnitus.
₋ Bilateral

Buku Ajar THT-KL FKUI; 2007.


Tuli akibat bising (NIHL = Noise Induced
Hearing Loss)
• Kerusakan bagian organ Corti : membran, stereosilia, sel rambut,
• Klinis:
• pendengaran terganggu biasanya bilateral
• Telinga berdenging
• Riwayat terpajan bising dalam jangka waktu lama
• Bising > 85 dB >8 jam perhari atau 40 jam perminggu
• Pada gangguan pendengaran cukup berat, sukar menangkap percakapan
• Uji Penala : R: +, W : tak ada lateralisasi, atau lateralisasi ke sisi yg lebih baik (tuli sensorineural)
• Audiogram : tuli sensorineural, penurunan pada frek 3000- 6000Hz, terdapat takik pd frek 4000Hz
(“Kahart Notch”)
• Audiometri tutur : gangguan diskriminasi wicara
196. Epistaksis
Penatalaksanaan
• Perbaiki keadaan umum
• Nadi, napas, tekanan darah

• Hentikan perdarahan
• Bersihkan hidung dari darah & bekuan
• Pasang tampon sementara yang telah dibasahin adrenalin
1/5000-1/10000 atau lidokain 2%
• Setelah 15 menit, lihat sumber perdarahan

• Cari faktor penyebab untuk mencegah rekurensi


• Trauma, infeksi, tumor, kelainan kardiovaskular, kelainan darah,
kelainan kongenital
Epistaksis
• Epistaksis anterior:
• Sumber: pleksus kisselbach di septum anterior atau a.
ethmoidalis anterior
• Dapat terjadi karena infeksi & trauma ringan, mudah
dihentikan.
• Penekanan dengan jari selama 10-15 menit akan menekan
pembuluh darah & menghentikan perdarahan.
• Jika sumber perdarahan terlihat  kauter dengan AgNO3, jika
tidak berhenti  tampon anterior 2 x 24 jam.

Buku Ajar THT-KL FKUI; 2007.


197. Otitis Media Supuratif Kronik
Chronic suppurative otitis media
Classification:

• Benign/mucosal type:
• Not involving bone.
• Perforation type: central. Large central perforation
• Th: ear wash with H2O2 3% for 3-5
days, ear drops AB & steroid,
systemic AB

• Malignant/bony type:
• Involving bone or cholesteatoma.
• Perforation type: marginal or attic.
• Th: mastoidectomy.

Cholesteatoma at attic
type perforation
1) Diagnostic handbook of otorhinolaryngology. 2) Buku Ajar THT-KL FKUI; 2007.
Otitis Media Supuratif Kronik
• Tanda dini OMSK tipe maligna:
• Adanya perforasi marginal atau atik,
• Tanda lanjut
• abses atau fistel aurikular,
• polip atau jaringan granulasi di liang telinga luar yang berasal dari dalam telinga tengah,
• terlihat kolesteatoma pada telinga tengah (sering terlihat di epitimpanum),
• sekret berbentuk nanah & berbau khas,
• terlihat bayangan kolesteatoma pada foto mastoid.
Otitis Media Supuratif Kronik
• Aural cholesteatomas are epidermal inclusion cysts of the middle ear or
mastoid. It contains the desquamated debris (principally keratin) from their
keratinizing, squamous epithelial lining.

• Expansion of cholesteatoma  bone erosion of the ossicles, otic capsule,


facial nerve canal, tegmen tympani, & tegmen mastoideum.

• These complications may then cause intracranial complications:


• Hearing loss: conductive, sensorineural, mixed type
• Labyrinthe fistula: mainly horizontal semicircular canal, rarely cochlea
• Spreading of destruction by cholesteatoma or direct infection to labyrint will cause
labyrinitis  vertigo & sensorineural deafness.
• Facial nerve paralysis: acute or chronic
• Intracranial infections
• Brain hernia or cerebrospinal fluid leakage

• Cholesteatomas can only be eradicated from the temporal bone by


mastoidectomy.
Otitis Media With Cholesteatoma
• Cholesteatomas can only be eradicated from the temporal bone by
mastoidectomy.

• The purpose of surgery:


• eradication of disease
• management of complications
• reconstruction of the middle ear.
198. Benda Asing Esofagus
• FB is usually found at the sites of normal
esophageal constriction.

• Symptoms: choking, gagging, cough,


dysphagia, odynophagia, hypersalivation.

• At a long term, FB can causes granulation


tissue or periesophageal inflammation.

• Battery contain concentrated caustic solution


 tissue saponification  ulceration,
perforation (may occurs within 4 hours), or
stricture  emergency endoscopy

• Imaging: PA & lateral cervical esophagus &


CXR
• Therapy: endoscopy. If failed: cervicotomy or
thoracotomy.

Buku Ajar THT-KL FKUI; 2007.


Gray’s anatomy for students. 1st ed. Saunders; 2005.
Tertelan Benda Asing (Foreign Body ingestions)
• Foreign body ingestions (FBIs) in children are accidental and involve
common objects found in the home environment, such as coins, toys,
jewelry, magnets, and batteries.
• FBIs will be categorized into the following major groups:
• button batteries (BBs),
• magnets, sharp/pointed objects,
• food impaction, coins/blunt objects, and superabsorbent objects

Kramer R. Management of Ingested Foreign Bodies in Children: A Clinical Report of the NASPGHAN Endoscopy Committee. JPGN
Volume 60, Number 4, April 2015
Ingested Foreign Body
• Symptoms : • Management:
• stridor, pain, • If an object is in the esophagus,
• drooling, fussiness, chest pain, removal is considered mandatory.
• abdominal pain, fever, • The airway should be protected with
• Feeding refusal, an endotracheal tube during removal,
particularly critical if the patient has
• wheezing, and been fasting for <8 hours.
• respiratory distress • Depending on the position of the
object and the nil per os (NPO) status
of the patient, removal by anesthesia
with McGill forceps or by ENT with a
rigid scope may be alternatives to
endoscopic removal
Kramer R. Management of Ingested Foreign Bodies in Children: A Clinical Report of the NASPGHAN Endoscopy Committee. JPGN
Volume 60, Number 4, April 2015
Esophageal Foreign Body
• Plain radiographs are indicated for every patient with a known or suspected
radiopaque foreign body in the oropharynx, esophagus, stomach, or small intestine.
• Plain radiographs are also mandated for children in whom any ingestion of a
radiopaque foreign body is suspected.
• Keep in mind, however, that in cases of nonradiopaque foreign bodies, imaging
studies rarely have any influence on management, except in delaying endoscopy or
CT scanning.
• In small children, a mouth-to-anus radiograph can be obtained. In older children
and adults, posteroanterior (PA) and lateral chest radiographs provide better
localization.
• Radiopaque objects are easily seen and localized on the radiograph.
• Coins are usually seen in a coronal alignment on anteroposterior (AP), or frontal,
radiographs (examples of a lodged coin are shown in the radiographs below).
Coin lodged at the level of the
aortic crossover.

Coin (quarter) lodged at the level of the


cricopharyngeus muscle.
Coin lodged at the
lower esophageal
sphincter.
Endoscopy
• Emergent endoscopy is indicated for patients whose airway is
compromised or who show signs of complications.
• Endoscopy is absolutely indicated for foreign bodies that are
sharp, nonradiopaque, or elongated; for multiple foreign
bodies; or for possible esophageal injuries.
• Endoscopy is the most commonly used technique for active
management of impacted esophageal foreign bodies.
• Endoscopy is indicated for patients with foreign bodies in the
stomach or proximal duodenum if the foreign bodies are larger
than 2 cm in diameter or longer than 5-7 cm or for oddly
shaped foreign bodies such as open safety pins.
199. Hidung Tersumbat
• Polyp is a white-greyish soft tissue containing fluid within
nasal cavity, which is caused by mucosal inflammation.
• Nasal polyps do not occur in children except in the
presence of cystic fibrosis.
• Symptoms & signs:
• nasal obstruction, nasal discharge, hyposmia, sneezing, pain,
frontal headache.
• Rhinoscopy: pale mass at meatus medius, smooth & moist,
pedunculated and move on probing.
• Therapy:
• Corticosteroid (eosinophilic polyp has good response compared
with neutrophilic polyp)
• polipectomy if no improvement.
Hidung Tersumbat
200. Vertigo
Peripheral Vertigo Central Vertigo
Involving Inner ear, vestibular nerve Brainstem, cerebellum,
cerebrum
Onset Sudden Gradual
Nausea, vomitting Severe Varied
Hearing symptom Often Seldom
Neurologic symptom - Often
Compensation/resolution Fast Slow
Spontaneous nystagmus Horizontal, rotatoir Vertical
Positional nystagmus Latency (+), fatigue (+) Latency (-), no fatigue (-)
Calory nystagmus Paresis Normal
Vertigo
• Vertigo of peripheral origin
Condition Details
BPPV Brief, position-provoked vertigo episodes caused by abnormal
presence of particles in semisircular canal. Characteristic
nystagmus (latent, rotatory, fatigable) with Dix-Hallpike test.
Meniere’s disease An excess of endolymph, causing distension of endolymphatic
system (vertigo, tinnitus, sensorineural deafness). Therapy: low
salt diet, diuretic, surgery, transtympanic gentamycin
Vestibular neuronitis Vestibular nerve inflammation, most likely due to virus
Acute labyrinthitis Labyrinth inflammation caused by viral or bacterial infection
Labyinthine infarct Compromises blood flow to labyrinthine
Labyrinthine concussion Damage after head trauma
Perylimnph fistula Labyrinth membrane damage resultin in perylimph leakage
into middle ear
Meniere Disease
• Patofisiologi: akibat hidrops endolimfe
• Gejala meniere: sensorineural hearing loss, vertigo perifer, fluctuating aural
fullness.
• Menurut consensus ICVD (International Classification of Vestibular Disorders)
didiagnosis sebagai definite meniere apabila terdapat:
• Minimal terdapat 2 gejala vertigo vestibuler perifer spontan dengan durasi minimal
20 menit
• SNHL (frekuensi rendah-sedang) yang terdokumentasi melalui audiometri yang
terjadi saat atau setelah serangan episodik vertigo.
• Fluctuating aural symptoms (seperti tinnitus, telinga terasa penuh)  biasanya
unilateral
• Kemungkinan diagnosis vestibuler lain telah disingkirkan.
Meniere
• Tatalaksana Umum • Terapi Spesifik keluhan Kronis
• Mengurangi konsumsi garam maksimal 1.5-2.0 • Prochlorperazine 10 mg, 3x1,
gram per hari • Asam nicotinic, 50 mg, 3x1 sebelum makan
• Berhenti merokok
• Betahistin 8 mg, 3x1
• Membatasi konsumsi air
• Diuretic; furosemid 40 mg, diberikan selang
• Membatasi konsumsi kopi, the, alcohol.
seling
• Saat Serangan • Terapi bedah
• Tirah baring dengan kepala lebih tinggi dari
badan • Prosedur konservatif misalnya; dekompresi
• Dimenhydrinate atau promethazine kantung endolymphatic, operasi shunt
endolymphatic, sacculotomy, pemotongan
syaraf vestibular, labirynthectomy,