BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Anatomi
Medulla spinalis merupakan massa jaringan saraf yang berbentuk silindris
memanjang dan menempati ⅔ atas canalis vertebra yaitu dari batas superior
atlas (C1) sampai batas atas vertebra lumbalis kedua (L2), kemudian medulla
spinalis akan berlanjut menjadi medulla oblongata. Pada waktu bayi lahir,
panjang medulla spinalis setinggi ± Lumbal ketiga (L3). Medulla spinalis
dibungkus oleh duramater, arachnoid, dan piamater.8 Fungsi sumsum tulang
belakang dapat dibagi dalam tiga kelompok, yaitu :9
a. Aktifitas refleks, yang melibatkan integrasi dan transfer pesan-pesan
yang memasuki sumsum tulang belakang, sehingga memungkinkan
impuls sensorik (afferent) masuk dan pesan motorik (efferent)
meninggalkan sumsum tulang belakang tanpa melibatkan otak.
b. Konduksi impuls sensorik dari saraf afferen ke atas melalui tractus naik
menuju otak.
c. Konduksi impuls motorik (efferent) dari otak turun melalui tractus ke
saraf-saraf yang menginervasi otot atau kelenjar.
Jalur reflek melalui sumsum tulang belakang biasanya melibatkan tiga
neuron atau lebih seperti berikut :9
a. Neuron sensoris yang permulaannya pada suatu receptor dan serat
sarafnya dalam nervus yang mengarah ke sumsum.
b. Satu neuron sentral atau lebih yang keseluruhannya ada di dalam
sumsum.
c. Neuron motoris yang menerima impuls dari neuron sentral, kemudian
membawanya melalui sepanjang axon suatu saraf menuju otot atau
kelenjar yang disebut efektor.
Medulla spinalis berawal dari ujung bawah medulla oblongata di foramen
magnum. Pada dewasa biasanya berakhir disekitar tulang L1 berakhir

2
menjadi konus medularis. Selanjutnya akan berlanjut menjadi kauda equina
yang lebih tahan terhadap cedera. Dari berbagai traktus di medulla spinalis,
ada 3 traktus yang telah dipelajari secara klinis, yaitu traktus kortikospinalis,
traktus sphinotalamikus, dan kolumna posterior. Setiap pasang traktus dapat
cedera pada satu sisi atau kedua sisinya.8
Traktus kortikospinalis, yang terletak dibagian posterolateral medulla
spinalis, mengatur kekuatan motorik tubuh ipsilateral dan diperiksa dengan
melihat kontraksi otot volunter atau melihat respon involunter dengan
rangsangan nyeri. Traktus spinotalamikus, yang terletak di anterolateral
medula spinalis, membawa sensasi nyeri dan suhu dari sisi kontralateral
tubuh.9
Diameter bilateral medulla spinalis bila selalu lebih panjang dibandingkan
diameter ventrodorsal. Hal ini terutama terdapat pada segmen medulla
spinalis yang melayani ekstremitas atas dan bawah. Pelebaran ke arah
bilateral ini disebut intumesens, yang terdapat pada segmen C4-T1 dan
segmen L2-S3 (intumesens lumbosakral). Pada permukaan medulla spinalis
dapat dijumpai fisura mediana ventalis, dan empat buah sulkus, yaitu sulkus
medianus dorsalis, sulkus dorsolateralis, sulkus intermediodorsalis dan sulkus
ventrolateralis.8
Pada penampang transversal medulla spinalis, dapat dijumpai bagian
sentral yang berwarna lebih gelap (abu-abu) yang dikenal dengan istilah gray
matter. Gray matter adalah suatu area yang berbentuk seperti kupu-kupu atau
huruf H. Area ini mengandung badan sel neuron beserta percabangan
dendritnya. Di area ini terdapat banyak serat-serat saraf yang tidak
berselubung myelin serta banyak mengandung kapiler-kapiler darah. Hal
inilah yang mengakibatkan area ini berwarna menjadi lebih gelap. Gray
matter dapat dibagi kedalam 10 lamina atau 4 bagian, yaitu :8
a. kornu anterior/dorsalis, yang mengandung serat saraf motorik, terdiri
atas lamina VIII, IX, dan bagian dari lamina VII.
b. Kornu posterior/ventralis, yang membawa serat serat saraf sensorik,

3
 terdiri atas lamina I-IV.
c. Kornu intermedium, yang membawa serat-serat asosiasi, terdiri atas
lamina VII.
d. Kornu lateral, merupakan bagian dari kornu intermedium yang terdapat
pada segmen torakal dan lumbal yangmembawa serat saraf simpatis.
Setiap segmen medula spinalis memiliki empat radix, sebuah radix
ventralis dan sebuah radix posterior pada sisi kiri dan sepasang di sisi kanan.
Radix saraf ini keluar dari kolumna vertebralis melalui foramina
intervetebralis. Pada spina servikalis, radix keluar melewati bagian atas
kolumna vertebralis, sedangkan pada segmen bawah T1 radix keluar
melewati bagian bawah korpus vertebralis. Radix ventralis berfungsi sebagai
traktus motoris yang keluar dari medula spinalis, sedangkan radix posterior
bersifat sensoris terhadap struktur superfisial dan profunda tubuh.8
Perjalanan serabut saraf dalam medulla spinalis terbagi menjadi dua jalur,
jalur desenden dan asenden. Jalur desenden sebagian besar berfungsi untuk
mengatur gerakan motorik, baik yang disadari maupun mengatur derajat
refleks. Jalur asenden lebih merupakan pembawa informasi pada otak seperti
rasa nyeri, suhu, getaran, raba, dan posisi tubuh.8
II.2. Vaskularisasi Medulla Spinalis
Medulla spinalis diperdarahi oleh susunan arteri yang memiliki hubungan
yang erat. Arteri-arteri spinal terdiri dari arteri spinalis anterior dan posterior
serta arteri radikularis.8
Arteri spinalis anterior dibentuk oleh cabang kanan dan dari segmen
intrakranial kedua arteri vertebralis sebelum membentuk menjadi arteri
basilaris. Di peralihan antara medulla oblongata dan medulla spinalis, kedua
cabang tersebut menjadi satu dan meneruskan perjalanan sebagai arteri
spinalis anterior. Sebagai arteri yang tunggal, arteri tersebut berjalan di sulkus
anterior sampai bagian servikal atas saja.8
Arteri spinalis posterior kanan dan kiri juga berasal dari kedua arteri
vertebralis juga, tetapi pada tempat yang terletak agak kaudal dan dorsal

4
daripada tempat arteri spinalis berpangkal. Kedua arteri spinalis posterior
bercabang dua. Yang satu melewati lateral medial, dan yang lain disamping
lateral dari radiks dorsalis.8
Arteri radikularis dibedakan menjadi arteri radikularis posterior dan
anterior. Kedua arteri tersebut merupakan cabang dorsal dan ventral dari
arteria radikularis yang dikenal juga dengan ramus vertebromedularis arteri
interkostalis. Jumlah pada orang dewasa berbeda-beda. Arteri radikularis
posterior berjumlah lebih banyak, yaitu antara 15 sampai 22, dan paling
sedikit 12. Ke atas pembuluh darah tersebut ber anastomose dengan arteria
spinalis posterior dan ke kaudal sepanjang medulla spinalis mereka menyusun
sistem anastomosis arterial posterior.8

Gambar 2.1. Vaskularisasi Medulla Spinalis

Sistem anastomosis anterior adalah cabang terminal arteria radikularis

anterior. Cabang terminal tersebut berjumlah dua, satu menuju rostral dan
yang lain menuju ke kaudal dan kedua nya berjalan di garis terngah

5
 permukaan ventral medulla spinalis. Dibawah tingkat servikal kedua cabang
terminal tiap arteri radikularis anterior beranastomose satu dengan yang lain.
Anastomose ini merupakan daerah dengan vaskularisasi yang rawan.8

II.3. Mielitis Transversum

II.3.1. Definisi
Kelainan neurologis yang disebabkan oleh peradangan dikedua sisi dari
satu tingkat , atau segmen dari sum-sum tulang belakang. Menurut NINDS
(National Institute of Neurological Disorders and Stroke) tahun 2018,
myelitis adalah kelainan neurologi pada medulla spinalis (myelopati) yang
disebabkan proses inflamasi.1

II.3.2. Epidemiologi
a. Insidensnya hanya sekitar 1-8 kasus per 1 juta orang per tahun.7
b. Distribusi umur 10-19 dan 30-39 tahun.7
c. Insiden myelitis transversa dari seluruh usia anak hingga dewasa
dilaporkan sebanyak 1-8 juta orang. Sebanyak 34.000 orang dewasa
dan anak-anak menderita gejala sisa myelitis transversa berupa cacat
sekunder. Sekitar 20 % dari myelitis transversa terjadi pada anak-
anak.3

II.3.3. Klasifikasi
a. Menurut Onset11
1. Akut
Gejala berkembang dengan cepat dan mencapai puncaknya dalam
waktu kurang dari 1 hari.
2. Sub Akut
Perjalanan klinis penyakit berkembang dalam waktu 2 sampai 6
minggu.

6
 3. Kronik
Perjalanan klinis penyakit berkembang dalam waktu lebih dari 6
minggu.

Gambar 2.2. Penyebab Transversum Mielitis

b. Menurut NINDS
Adapun beberapa jenis dari myelitis menurut NINDS 2018:1
1. Myelitis yang disebabkan oleh virus.

7
  Poliomielitis, group A dan B Coxsackie virus, echovirus.
 Herpes zoster.
 Rabies.
2. Myelitis yang merupakan akibat sekunder dari penyakit pada
meningens dan medula spinal.
 Myelitis sifilitika
 Meningomielitis kronik
 Myelitis piogenik atau supurativa
 Meningomielitis subakut
 Myelitis tuberkulosa
 Infeksi parasit dan Jamur yang menimbulkan granuloma
epidural, meningitis lokalisata atau meningomielitis dan abses.
3. Myelitis (mielopati) yang penyebabnya tidak diketahui.
 Pasca infeksiosa dan pasca vaksinasi.
 Kekambuhan sklerosis multipleks akut dan kronik
 Degeneratif atau nekrotik
c. Autoimun
Kelainan ini memilik peran penting dalam kerusakan dari
medulla spinalis. Hal ini disebabkan karena kesalahan antibodi
mengikat pada badan protein yang normal.1 Terdapat beberapa
hubungan dari terjadinya myelitis transversa yang disebabkan oleh
beberapa penyakit autoimun, seperti SLE (Systemic Lupus
Erythematosus), Antiphospholipid antibody syndrome (APS), dan
Sjogren’s. Pada beberapa penderita SLE, 1-2% juga terkena myelitis
transversa, sedangkan pada penderita Sjorgen’s sekitar 1%.
Penyakit ini juga bisa terjadi pada proses autoimun yang tidak
diketahui dasar penyakitnya, dan insidensinya adalah sekitar 10-
45% dari seluruh kasus Acute Transverse Myelitis.12

8
II.3.4. Gejala Klinis
Gejala awal umumnya berupa nyeri punggung bawah terlokalisasi,
parestesia mendadak (sensasi abnormal seperti rasa terbakar, rasa
tickling/berkedut, rasa tertusuk, ataukesemutan) pada tungkai,
hilangnya fungsi sensorik, dan paraparesis. Paraparesi berkembang
menjadi paraplegia (gangguan pada traktus kortikospinalis). Disfungsi
bladder dan bowel merupakan gejala yang umum. Banyak penderita
yang mengalami spasme otot, perasaan yang tidak nyaman, sakit
kepala, demam,dan hilangnya nafsu makan. Gejala tergantung segmen
medulla spinalis yang terlibat, beberapa penderita juga dapat
mengalami gangguan pernafasan.1,6 Dari gejala yang luas dan
bervariasi, terdapat empat gejala klasik myelitis transversa:5,6
a. Kelemahan tungkai dan lengan,
b. Nyeri,
c. Disfungsi sensorik,dan
d. Disfungsi bowel dan bladder.
Sebagian besar penderita mengalami kelemahan yang bervariasi
pada tungkai; beberapa mengalami kelemahan pada lengan. Pada
awalnya kelemahan akan bersifat flaksid, dan seiring waktu akan terjadi
spastisitas.5,6 Nyeri merupakan gejala primer pada kasus myelitis
transversa, dialami kurang lebih sepertiga sampai setengah penderita.
Nyeri dapat terlokalisasi di punggung bawah atau tersa nyeri tajam,
sensasi menusuk yang menjalar ke bawah sepanjang tungkai atau
lengan dan sekitar tubuh. Penderita yang mengalami gangguan sensorik
seringkali menggunakan istilah seperti numbness, kesemutan, rasa
dingin, atau rasa terbakar untuk menggambarkan gejala yang dialami.
Beberapa penderita juga mengalami peningkatan rasa panas dan
dingin.1 Gangguan bladder dan bowel dapat berupa peningkatan
frekuensi miksi atau urgensi atau adanya gangguan gerakan bowel,
inkontinensia, kesulitan untuk menahan, sensasi tidak lampias, dan

9
konstipasi.1
Gejala sensorik pada myelitis transversa:2,3
a. Nyeri adalah gejala utama pada kira- kira sepertiga hingga
setengah dari semua penderita myelitis transversa. Nyeri
terlokalisir di pinggang atau perasaan yang menetap seperti
tertusuk atau tertembak yang menyebar ke kaki, lengan atau
badan .
b. Gejala lainnya berupa parastesia yang mendadak di kaki,
hilangnya sensorik. Penderita juga mengalami gangguan
sensorik seperti kebas, perasaan geli, kedinginan atau perasaan
terbakar. Hampir 80 % penderita myelitis transversa
mengalami kepekaan yang tinggi terhadap sentuhan misalnya
pada saat perpakaian atau sentuhan ringan dengan jari
menyebabkan ketidaknyamanan atau nyeri. Beberapa penderita
juga mengalami pekaan yang tinggi terhadap perubahan
temperatur atau suhu panas atau dingin.
Gejala motorik pada myelitis transversa:2,3
a. Beberapa penderita mengalami tingkatan kelemahan yang
bervariasi pada kaki dan lengan. Pada awalnya penderita dengan
myelitis transversa terlihat bahwa mereka terasa berat atau
menyerat salah satu kakinya atau lengan mereka karena terasa
lebih berat dari normal. Kekuatan otot dapat mengalami
penurunan. Beberapa minggu penyakit tersebut secara progresif
berkembang menjadi kelemahan kaki secara menyeluruh.
b. Terjadi paraparesis. Paraparesis sering menjadi paraplegia
(kelemahan pada kedua kaki dan pungung bagian bawah).1,2
Gejala otonom pada myelitis transversa berupa gangguan fungsi
kandung kemih seperti retensi urin dan buang air besar hingga
gangguan pasase usus dan disfungsi seksual sering terjadi. Tergantung
pada segmen medulla spinalis yang terlibat, beberapa penderita

10
 mengalami masalah dengan sistem respiratori.1,2

II.3.5. Diagnosis
a. Anamnesis
Pasien akan mengeluhkan nyeri lokal punggung bawah , tiba tiba
paresthesia (sensai abnormal seperti terbakar ,menggelitik , menusuk
atau kesemutan) di kaki , hilangnya sensorik , kelumpuhan parsial
kaki.10
Kelainan neurologis berupa defisit motorik, sensorik dan otonom
adalah suatu titik terang untuk diagnosis mielopati.2,3
b. Pemeriksaan Fisik10
1. Kelemahan Kaki dan tangan
2. Nyeri
3. Perubahan sensorik
4. Disfungsi pencernaan dan kandung kemih
c. Pemeriksaan Penunjang
Evaluasi infeksi dan inflamasi sistemik dapat dilakukan dengan
lumbal pungsi dan pemeriksaan cairan serebrospinalis (jumlah
sel,diferensial, protein, oligoclonal bands, kultur, glukosa, dan PCR
virus). Pada kasus myelitis transversa cairan serebrospinalis
mengandung protein dalam jumlah normal atau lebih banyak (100-
500 mg/dL), mungkin terdapat peningkatan jumlah leukosit
(pleositosis limfositik) 10-1000 sel/mm3, dan kadar glukosa yang
normal atau sedikit menurun.5,6 Jumlah protein yang meningkat
sangat tinggi >500 mg/dL menunjukkan adanya blok spinal (Froin
Syndrome) akibat edema medulla spinalis.6 Oligoclonal band
terdapat pada 20-40% LCS penderita myelitistransversa.7 Jika dari
pemeriksaan-pemeriksaan diatas tidak didapatkan hasil yang positif,
penderita dapat diasumsi sebagai myelitis transversa idiopatik.1
Pemeriksaan penunjang untuk diagnosis myelitis transversa

11
 berupa MRI dan pungsi lumbal. MRI direkomendasikan untuk
menyingkirkan adanya lesi struktural, terutama yang setuju untuk
intervensi bedah saraf mendesak. Seluruh saraf tulang belakang
harus dicitrakan sehingga hasil negatif dapat dihindari.2,4

II.3.6. Tatalaksana
Menurut NINDS 2018, sementara tiap kasus berbeda pada semua
pasien, berikut ini adalah kemungkinan pengobatan pada pasien
myelitis transversa.1
a. Steroid intravena
Pasien dengan myelitis transversa diberikan dosis tinggi
metilprednisolon intravena elama 3-5 hari. Keputusan untuk steroid
lanjutan atau menambahkan pengobatan baru sering didasarkan pada
perjalanan klinis dan penampilan MRI pada hari ke 5 setelah
pemberian steroid .
b. Plasma Exchange
Hal ini sering digunakan untuk pasien-pasien dengan myelitis
transversa moderat dan bentuk agresif yang tidak menunjukkan
banyak perbaikan setelah dirawat dengan steroid intravena dan oral
c. Perawatan lain untuk myelitis transversa
Bagi pasien yang tidak berespon baik dengan steroid atau plasma
exchange dan terus menunjukkan peradangan aktif di saraf tulang
belakang, bentuk lain dari intervensi berbasis kekebalan mungkin
diperlukan. Penggunaan imunosupresan atau agen imunomodulator
mungkin diperlukan. Salah satunya penggunaan siklofosfamid
intravena.

II.3.7. Prognosis
Pemulihan dari myelitis transversum biasanya terjadi kurang lebih 2
hingga 12 minggu mulai dari onset gejala, dan bisa terus berlanjut

12
hingga 2 tahun. Akan tetapi, apabila tidak ada perbaikan selama 3
hingga 6 bulan pertama, pemulihan yang signifikan menjadi hal yang
tidak mungkin. Sekitar 1 hingga 3 orang yang terserang myelitis
trasnverse mengalami pemulihan yang baik atau sempurna dari gejala-
gejalanya.1

13
 BAB III
KESIMPULAN

1. Myelitis adalah kelainan neurologi pada medulla spinalis (myelopati) yang

disebabkan proses inflamasi.
2. Myelitis transversa memiliki empat gejala klasik, yaitu kelemahan tungkai dan
lengan, nyeri, disfungsi sensorik,dan disfungsi bowel dan bladder.
3. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan neurologis, dan
pemeriksaan LCS, beberapa pemeriksaan penunjang yang penting seperti MRI.
Evaluasi infeksi dan inflamasi sistemik dapat dilakukan dengan lumbal pungsi
dan pemeriksaan cairan serebrospinalis (jumlah sel,diferensial, protein,
oligoclonal bands, kultur, glukosa, dan PCR virus).
4. Pemulihan dari myelitis transversum biasanya terjadi kurang lebih 2 hingga 12
minggu mulai dari onset gejala, dan bisa terus berlanjut hingga 2 tahun. Akan
tetapi, apabila tidak ada perbaikan selama 3 hingga 6 bulan pertama, pemulihan
yang signifikan menjadi hal yang tidak mungkin.

14
15