LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : Karanglewas
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
No VARIABEL Binaan KETERANGAN
Baru Binaan Lepas Total
Lanjutan Bina
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran :
Target :
Cakupan :
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam kelurga binaan per kode sasaran
A Jumlah kasus maternal risti/Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode *A samapai dengan F
G.1 Kasus..........................................................
G.2 Kasus..........................................................
G.3 Kasus..........................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kasus dalam kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengann kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengann kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan....................................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk Jenis kasus dilampirkan

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
No VARIABEL KETERANGAN
KM-1 KM-II KM-III KM-IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina
2 Jumlah tingkat kemandirian kelurga setelah dibina
Mengetahui .........................................................
Kepala Puskesmas Perawat Koordinator Perkesmas