Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERMOHONAN KARTU IDENTITAS ANAK (KIA)

Nomor
Nama Ayah / Ibu
NIK
Lahir
Pekerjaan
Agama

No. HP

Dengan ini kami mengajukan ke


Dinas Dukcapil Kabupaten Kubu Raya untuk permohonan Kartu Identitas Anak (KIA), sebagai
berikut

Asal Sekolah
Nama Anak

No. Akta Kelahiran


No. Kartu keluarga (KK)
Lahir
Golongan Darah

RT...
Kecamatan

Pemohonș

FOTO
FOTO
3X4

Mengisi Form Pennohonnn KIA


2. Fotocopy Akta Kelahiran Anak
3. Pas Photo anak berwarna ukuran 3 x 4 cm 2 Lembar (untuk usia 5th s/d 17th kurang I hari)
4. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) versi SLAK Domisili Kabupaten Kubu Raya
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Orang Tina

Anda mungkin juga menyukai