LEGENDA FORMULIR

Kategori (3) : Status Hamil (4) : Jenis Kelamin Jenjang Pendidikan (8) : Kode Kelas (9): Penyandang Disabilitas (10) : KIS (11) KIP (11)
1=Bumil/Bufas 1. Hamil (6): 1 = SD/MI/SDLB/paket A/salafiah paket A/ponpes setingkat SD Setara SD = 1-6 1. Tidak Cacat : :
2=Balita 2. Tidak Hamil 1. Laki-laki 2 = SLTP/MTs/SMPLB/paket B/salafiah paket B/ponpes setingkat SLTP Setara SLTP =7-9 2. Tuna Daksa/Cacat Tubuh 1=Ya 1=Ya
3=Apras 2. Perempuan 3 = SMA Sederajat Setara SMA=10-12 3. Tuna Netra/Buta 2=Tidak 2=Tidak
4 = Perguruan Tinggi Tidak Berlaku=88
4=Anak Usia SD Hubungan 88 =Tidak berlaku
4. Cacat Mental Retardasi
5=Anak Usia SMP dengan 5. Tuna Wicara
6=Anak Usia SMA Kepala Keluarga 6. Mantan Penderita Gangguan Jiwa
7=Mahasiswa PT (KK) (5) : 7. Tuna Rungu
8=Lansia 1. Kepala Keluarga 8. Cacat Fisik dan Mental
9=Non kategori 2. Istri/Suami 9. Tuna Rungu & Wicara
10=Meninggal Dunia 3. Anak 10. Tuna Rungu & Wicara & Cacat Tubuh
4. Menantu 11. Tuna Rungu & Wicara & Netra & Cacat
5. Cucu Tubuh
6. Orang tua/ 12. Tuna Netra & Cacat Tubuh
mertua 13. Tuna Netra & Rungu & Wicara
7. Famili Lain
8. Lainnya