PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MARGADADI
Jl. Letnan Sutejo Kel. Margadadi Telp. ( 0234 ) 271922 – Indramayu
email: puskesmasmargadadi@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MARGADADI

NOMOR : 44O / 477 / PKM.MGD / I / 2019

TENTANG PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK ( KTR )

DI UPTD PUSKESMAS MARGADADI

Menimbang : a. bahwa asap rokok terbukti dapat membayakan

kesehatan individu, masyarakat, dan lingkungan,
sehingga perlu dilakukan tindakan perlindungan
terhadap paparan asap rokok, terutama bagi perokok
pasif;
b. bahwa dalam rangka melindungi petugas kesehatan,
individu, masyarakat dan lingkungan terhadap paparan
Asap rokok, UPTD Puskesmas Margadadi perlu
menetapkan Kawasan Tanpa Rokok;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada point a dan b tersebut, perlu ditetapkan
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Margadadi.

Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Provinsi Jawa Barat (Berita Negara Tahun
1950);
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 42, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3821);
3. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 1999 tentang Hak
Asasi Manusia (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1999 Nomor 165);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang
Perlindungan Anak (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2002 Nomor 109, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4235);
5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 5059);
 6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
7. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2003 tentang
Pengamanan Rokok Bagi Kesehatan (Lembaran Negara
Tahun 2003 Nomor 36 Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4276);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Propinsi, dan Pemerintahan
Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang
Disiplin Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 74, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5135);
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2011
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Indramayu Nomor 8
Tahun 2016 tentang Kawasan Tanpa Rokok;
13. Peraturan Bupati Indramayu Nomor 1.A.1 Tahun 2015
Tentang Kawasan Tanpa Rokok;
14. Peraturan Bupati Indramayu Nomor 26.A Tahun 2016
Tentang Pedoman Penyelenggaraan Perilaku Hidup
Bersih dan Sehat di Kabupaten Indramayu.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

MARGADADI TENTANG KAWASAN TANPA ROKOK ( KTR ).

KESATU : Membentuk Tim Pemantau Kawasan Tanpa Rokok, dengan

susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Margadadi ini.

KEDUA : Tim sebagaimana dimaksud dalam diktum Kesatu

mempunyai tugas sebagai berikut :
a. Menyusun rencana kerja pelaksanaan pengawasan
terhadap Kawasan Tanpa Rokok.
b. membantu Kepala Dinas Kesehatan
menginventarisasi sarana kesehatan, tempat proses
belajar mengajar, arena kegiatan anak, tempat
 ibadah, tempat umum dan tempat kerja yang belum
ditetapkan sebagai Kawasan Tanpa Rokok;
c. melaksanakan pengawasan terhadap Kawasan
Tanpa Rokok;
d. membantu pejabat yang berwenang dalam
memproses setiap pelanggaran yang terjadi pada
saat melakukan pemantauan;
e. melaporkan hasil pelaksanaan tugas Tim
sebagaimana dimaksud pada huruf a, huruf b, huruf
c dan huruf d kepada Kepala UPTD Puskesmas
Margadadi.

KETIGA : Dalam melaksanakan tugas-tugas sebagaimana dimaksud

dalam Diktum Kedua, Tim dibagi menjadi 4 (empat)
Kelompok Kerja (Pokja), yaitu :
1. Kelompok Kerja Pencegahan;
2. Kelompok Kerja Monitoring;
3. Kelompok Kerja Penindakan;
4. Kelompok Kerja Evaluasi dan Pelaporan.

KEEMPAT : Dalam melaksanakan tugas-tugas Tim sebagaimana

dimaksud dalam Diktum Kedua, Kelompok Keria
mempunyai kewenangan sebagai berikut :
1. Kelompok Kerja Pencegahan :
a. menyusun program kerja pengawasan terhadap
Kawasan Tanpa Rokok melalui tindakan
pencegahan;
b. melakukan sosialisasi penerapan Kawasan Tanpa
Rokok
c. meneruskan/menyampaikan dugaan adanya
pelanggaran kepada Kepala UPTD Puskesmas
Margadadi melalui Kelompok Kerja Penindakan;
d. melaporkan hasil pencegahan kepada Kelompok
Kerja Evaluasi dan Laporan.

2. Kelompok Kerja Monitoring :

a. menyusun program kerja pengawasan Kawasan
Tanpa Rokok melalui tindakan Monitoring;
b. melakukan monitoring penerapan Kawasan Tanpa
Rokok;
c. melaporkan hasil monitoring kepada Kelompok Kerja
Evaluasi dan Laporan;
d. meneruskan/menyampaikan laporan dugaan
adanya pelanggaran kepada Kepala UPTD
Puskesmas Margadadi melalui Kelompok Kerja
Penindakan;

3. Kelompok Kerja Penindakan :

 a. menyusun program kerja pengawasan Kawasan
Tanpa Rokok melalui tindakan Penindakan;
b. menerbitkan berita acara hasil pengawasan;
c. menyampaikan berita acara hasil pengawasan
kepada Kepala UPTD Puskesmas Margadadi guna
ditindaklanjuti sesuai ketentuan yang berlaku.

4. Kelompok Kerja Evaluasi dan Pelaporan :

a. menyusun program kerja pengawasan Kawasan
Tanpa Rokok melalui penerapan evaluasi dan
pelaporan;
b. mengkoordinasikan pelaksanaan tugas seluruh
Kelompok Kerja;
c. membuat laporan hasil evaluasi pelaksanaan tugas-
tugas seluruh Kelompok Kerja guna disampaikan
Kepala UPTD Puskesmas Margadadi kepada melalui
Ketua Tim

KELIMA : Semua biaya yang dikeluarkan guna pelaksanaan tugas

dan kewenangan Tim sebagaimana dimaksud dalam
diktum Kedua dan diktum Keempat, dibebankan pada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Puskesmas sesuai
dengan peraturanperundang-undangan.

KEENAM : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Margadadi berlaku

sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Indramayu
pada tanggal : 02 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Margadadi,

TARMUDI
NIP. 19701126 199103 1 004
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MARGADADI
NOMOR : 440 / / PKM.MGD / I / 2019
TANGGAL : 02 JANUARI 2019
TENTANG : KAWASAN TANPA ROKOK ( KTR )

SUSUNAN PETUGAS
KAWASAN TANPA ROKOK ( KTR )

Penanggung Jawab : H. TARMUDI, SKM

Ketua : MOHMAD UDIN BAKHRUDIN, S. IP
Anggota : TARSIMAN, SKM (Seksi Pencegahan)
DAHMAN NURJAMAN, SKM (Seksi Penindakan/Pelaporan)
DIANA HASYIM, AMK (Seksi Evaluasi)
ADAM SUHARTO (Seksi Monitoring)

Kepala UPTD Puskesmas Margadadi,

TARMUDI
NIP. 19701126 199103 1 004