Lampiran 1

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada :

Yth. Calon Responden

Di tempat

Dengan Hormat,

Saya Visca Dwi Yuliana mahasiswa Prodi D- III Keperawatan Akper

Serulingmas Cilacap, akan melakukan penelitian pada “ Ibu Melahirkan Dengan
PreEklamsi”. Penelitian ini dilakukan untuk menyelesaikan Tugas Prodi D- III
Keperawatan Akper Serulingmas Cilacap.

Saya berharap saudara mau menjadi calon responden dalam penelitian yang saya
lakukan. Saya akan menjamin kerahasiaan dan identitas saudara. Informasi yang
saudara berikan akan saya gunakan sesuai dengan tujuan saya dalam melakukan
penelitian dan tidak digunakan untuk maksud lain.

Atas perhatian dan kesediannya, saya ucapkan terimakasih.

Cilacap, Maret 2019

Peneliti

Visca Dwi Yuliana

NIM. 17.067
Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah mendengarkan penjelasan dari peneliti tentang penelitiannya, saya

menyatakan dengan ini bersedia untuk menjadi responden dalam pengambilan
data penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Prodi D- III Akper Serulingmas
Cilacap.
Judul Penelitian : Ibu Melahirkan Dengan PreEklamsi
Peneliti : Visca Dwi Yuliana
NIM : 17.067
Saya percaya informasi yang saya berikan akan digunakan sesuai dengan
tujuan penelitian dan tidak digunakan untuk maksud lain.
Demikian, saya dengan sukarela dan tidak ada paksaan dari pihak siapapun
bersedia berperan serta dalam penelitian.

Cilacap , Maret 2019

Responden

( Calon Responden )
Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN
INFORMED CONSENT

Nama Peneliti : Visca Dwi Yuliana

NIM : 17.067
Instansi Pendidikan : Akper Serulingmas Cilacap
Judul Penelitian : “ Ibu Melahirkan Dengan PreEklamsi”
Peneliti adalah mahasiswa Prodi D-III Keperawatan Akper Serulingmas Cilacap.

Saudara telah diminta ikut berpartisipasi dalam penelitian ini. Responden dalam
penelitian ini adalah secara sukarela dan tidak ada paksaan dari pihak siapapun.
Saudara berhak menolak berpartisipasi dalam penelitian ini. Penelitian ini
dilakukan dalam bentuk wawancara dan tindakan. Wawancara dan tindakan
dilakukan selama 2 hari. Jika sewaktu-waktu saat dilakukan penelitian saudara
merasa tidak nyaman dan tidak ingin melanjutkan penelitian ini saudara berhak
untuk menyelesaikan atau memberhentikan penelitian ini. Segala informasi yang
saudara berikan akan digunakan sepenuhnya hanya dalam penelitian ini. Peneliti
sepenuhnya akan menjaga kerahasiaan identitas saudara dan tidak akan
dipublikasikan dalam bentuk apapun.

Cilacap, Maret 2019

Peneliti Responden

Visca Dwi Yuliana ( Calon Responden )

NIM. 17.067