TIM 2 # PREVENTIF

1. MEDIA & PELAKSANA

a. Aplikasi Irene Dounat
b. Orang Tua
c. Murid TK
d. Guru UKS
e. Laptop
f. Print
2. METODE

a. Wawancara orang tua dengan menggunakan aplikasi Irene Dounat

b. Pemeriksaan gigi anak

c. Pemberian GELIGI CARD

d. Sikat gigi massal

3. CARA PRODUKSI

Advokasi ke pihak terkait

4. CARA PAKAI

Menceklist daftar pertanyaan setiap hari

5. TUJUAN

Mengubah perilaku menyikat gigi dan kebiasaan yang dapat meningkatkan kebersihan gigi dan mulut.

6. FUNGSI

Sebagai alat kontrol perilaku menyikat gigi yang baik

NAMA SISWA :

NAMA ORANGTUA :

TANGGAL LAHIR :
 KARTU KONTROL KEBERSIHAN GIGI ANAK DI RUMAH

Nama anak :

Tanggal Lahir :

Nama Orangtua :

No. HP/Telepon :

NO KEGIATAN H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H20 H21 Jumlah
Apakah anak ibu menyikat
1 gigi setelah sarapan?

H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H20 H21
Apakah anak ibu sebelum
2 tidur malam menyikat gigi?

H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H20 H21
Apakah anak ibu
3 mengkonsumsi makanan
yang manis hari ini?

H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H20 H21
Apakah anak ibu
4 mengkonsumsi buah dan
sayur hari ini?

TOTAL
Ket :
: Ya
: Tidak
Skala Penilaian :

Nilai 1 : Jumlah Ya 1-21, kategori Buruk (Pengamatan Perilaku diulang)

Nilai 2 : Jumlah Ya 22-42, kategori Sedang (Ditingkatkan)

Nilai 3 : Jumlah Ya 43-63, kategori Baik (Ditingkatkan)

Nilai 4 : Jumlah Ya 64-84, kategori Baik Sekali (Dipertahankan)