SURAT PERNYATAAN SISWA

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini

1. Nama :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Diterima Dikelas : Pada Tanggal Bulan Tahun

5. Alamat Siswa:
6. Nama Orang Tua / Wali
Ayah : Pekerjaan: Telp(Hp):
Ibu : Pekerjaan: Telp(Hp):
Wali : Pekerjaan: Telp(Hp):
7. Menyatakan Bahwa Saya :
- Mengikuti KBM (Kegiatan Belajar Dengan Tekun)
- Menaati peraturan dana Tata Tertib Sekolah, dan mentaati Pelaksanaan Wiyata Mandala
- Mengikuti Ekstrakulikuler Wajib (Pramuka)
- Apabila kemudian Hari saya tidak menaati ketentuan dan peraturan, yang di tetapkan oleh
sekolah saya Bersedia menerima sanksi Yang Berikan tanpa keberatan.
Sanksi berupa

1. Teguran Lisan Atau Hukuman Mendidik

2. Sanksi Akademik
3. Pemanggilan orang tua meliputi SP-1, SP-II, SP-III
4. Tindakan Langsung (Pengguntingan Penyitaan)
5. Skorsing
6. Pengembalian Siswa Ke Orang Tua

Surat pernyataan ini saya perbuat dengan keadaan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun.

Perbaungan, Juli 2019

Di Ketahui Orang Tua Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

....................................... ..............................................
 SURAT PERNYATAAN SISWA

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini

1. Nama :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Naik Ke Kelas : Dari Kelas Pada Tanggal Bulan Tahun
5. Melaksanakan Pendaftaran Ulang Pada : Tanggal Bulan Tahun

6. Alamat Siswa:
7. Nama Orang Tua / Wali
Ayah : Pekerjaan: Telp(Hp):
Ibu : Pekerjaan: Telp(Hp):
Wali : Pekerjaan: Telp(Hp):
8. Menyatakan Bahwa Saya :
- Mengikuti KBM (Kegiatan Belajar Dengan Tekun)
- Menaati peraturan dana Tata Tertib Sekolah, dan mentaati Pelaksanaan Wiyata Mandala
- Mengikuti Ekstrakulikuler Wajib (Pramuka)
- Apabila kemudian Hari saya tidak menaati ketentuan dan peraturan, yang di tetapkan oleh
sekolah saya Bersedia menerima sanksi Yang Berikan tanpa keberatan.
Sanksi berupa

7. Teguran Lisan Atau Hukuman Mendidik

8. Sanksi Akademik
9. Pemanggilan orang tua meliputi SP-1, SP-II, SP-III
10. Tindakan Langsung (Pengguntingan Penyitaan)
11. Skorsing
12. Pengembalian Siswa Ke Orang Tua

Surat pernyataan ini saya perbuat dengan keadaan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun.

Perbaungan, Juli 2019

Di Ketahui Orang Tua Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

....................................... ..............................................