No. Dokumen :
Halaman : 1/2
3. Kebijakan
Pemilihan
Mengisi
kertas
formulir Pengambi
warna
kepuasan lan obat
pasien
Setelah
memberika
n penilaian
kepuasan
pelayanan
pasien,
pasien
dianjurkan
mengisi “
Formulir
Kotak
7. Hal-hal
Saranyang
“
perlu
diperhatikan
1. Layanan medis
8. Unit Terkait
2. Tim kepuasan pasien
3. Lintas sektor
4. WMM.
9. Dokumen 1. Rekam medis
Terkait
2. FORMULIR INFORMASI DARI ANDA DAN UNTUK ANDA
3. Kertas warna kepuasan pasien.
4. Formulir penilaian kepuasan pasien.
10. Rekaman
Historis No Yang Di Ubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Perubahan Diberlakukan
TIM MUTU
UPTD PUSKESMAS GARUT
UPTD PUSKESMAS PEMBANGUNAN
KABUPATEN GARUT F-WMM-015
Berilah tanda () pada tempat yang tersedia sesuai dengan pendapat atau penilaian anda sekailan
dengan pertanyaan-pertanyaan di bawah ini :
PERTANYAAN 1 2 3 4
NO Sangat Tidak Sangat
Seberapa puaskah anda terhadap : Puas
Tidak Puas Puas Puas
1 Keramahtamahan petugas ?
2 Kesiapsiagaan petugas untuk melayani ?
3 Kecepatan pelayanan ?
4 Kelengkapan & kejelasan informasi yang diperlukan ?
5 Mutu teknis pelayanan Puskesmas ?
6 Kebersihan tempat pelayanan ?
7 Kebersihan tempat menunggu pasien ?
8 Kebersihan toilet / WC Puskesmas ?
9 Ketertiban pelayanan ?
10 Kenyamanan Puskesmas ?
Berikanlah saran-saran anda, demi peningkatan mutu pelayanan Puskesmas dan kepuasan anda sebagai pengguna pelayanan
kami !
.........................
Pembangunan, ………………………………………….
F-WMM-016
PENGOLAHAN DATA HASIL SURVEY KEPUASAN PELANGGAN
Periode Bulan :
Keterangan
291 :
1. Sangat Tidak Puas Pembangunan,.....................
2. Tidak Puas MENGETAHUI WAKIL MANAJEMEN MUTU
3. Puas KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP
4. Sangat Puas PEMBANGUNAN