SURAT KETERANGAN

Nomor : 478 / 204 -Des / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kuwu Mekarsari, Kecamatan Waled, Kabupaten
Cirebon. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

N a m a : MAMAT SURAHMAT
Tempat / tanggal lahir : Cirebon, 12 Juli 1976
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Guru
Alamat : Blok Pon, RT.016 / RW.004, Desa Mekarsari
Kecamatan Waled, Kabupaten Cirebon.
Nomor NIK : 3209011207760011

Yang bersangkutan tinggal dan menetap di wilayah kami sejak Lahir dengan catatan
perilaku sebagai berikut :
Berkelakuan Baik dan Keterangan ini untuk keperluan: Persyaratan Anggota PPS.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan seperlunya.

Mekarsari, 16 Oktober 2017

Mengetahui : Mengetahui :
CAMAT WALED Kuwu Mekarsari

UMAN JAYUS NUDIN