RUMAH SAKIT

”WIJAYA KUSUMA”
JL. A. YANI 149 TELP. (0334) 881791 – 891325 – 894410
LUMAJANG 67316

Lumajang, 19 Februari 2019

Perihal : Permohonan alat baru Biosafety Cabinet

Kepada : Yth. Direktur RS Wijaya Kusuma Lumajang

Sehubungan dengan standar pelayanan laboratorium untuk akreditasi dan Rumah

Sakit type C kami mengajukan permohonan untuk pengadaan alat Biosafety Cabinet.
Dengan kriteria alat ada 2 kategori:

1. Biosafety Cabinet Class IIA : Rp.150,000,000

2. Biosafety Cabinet Class IIB : Rp.80,000,000 – Rp 100,000,000

Bersama ini kami lampirkan harga dari beberapa supplier. Demikian atas
perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Koordinator Laboratorium Kabid Jangmed

( Yeni Ismawati Amd.AK ) ( dr.Nuruddin Darmawan )

 RUMAH SAKIT
”WIJAYA KUSUMA”
JL. A. YANI 149 TELP. (0334) 881791 – 891325 – 894410
LUMAJANG 67316

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Jumat tanggal Empat Belas bulan Juli Tahun Dua Ribu Tujuh Belas yang
bertanda tangan di bawah ini:
Nama Husnul Baroroh Wijayanti, S. Farm., Apt.
Pekerjaan : Apoteker
Alamat : Dusun Krajan, RT 011 RW 003 Desa Yosowilangun Kidul, Kecamatan
Yosowilangun, Kabupaten Lumajang.

Sehubungan dengan permohonan kami tanggal 09 Juli 2017 perihal permohonan ijin
pendirian Apotek, Maka bersama ini kami nyatakan bahwa:
a. Kami akan lebih mengutamakan pekerjaan kefarmasian di RS. Wijaya Kusuma.
b. Tidak mengganggu jadwal kerja di RS. Wijaya Kusuma.
c. Menaati semua peraturan Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan dalam PKB.

Demikian surat pernyataan kami, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Lumajang, 14 Juli 2017

Ka. Instalasi Farmasi Pembuat Pernyataan

Rinakit Pria Utama, S. Farm., Apt. Husnul Baroroh Wijayanti, S. Farm., Apt.