Anda di halaman 1dari 5

PT.

Cipta Kridatama
Job. Site - MHU
OSHE Dept.

RESUME INSPEKSI UNIT ( KONDISI FISIK )


Hari / tanggal Lokasi Jenis Unit PIC

NOMOR UNIT
No JENIS
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15

1 Lampu panjang / Dim


2 Lampu besar pendek
3 Lampu Kota
3 Lampu belakang
4 Lampu rem
5 Lampu mundur
6 Lampu sein depan
7 Lampu sein Belakang
8 Lampu bahaya / Hazard
9 Kaca depan
10 Kaca samping
11 Kaca Spion
12 Cermin pandang belakang
13 Rem Kaki
14 Rem Tangan
15 Sabuk Pengaman
16 Kotak P3K + Isi
17 Alat Pemadam Api Ringan.
18 Klakson / Horn
19 Kunci Ban
20 Segi tiga Pengaman
21 Kondisi Ban
Khusus kendaraan yang masuk area tambang
1 Double Garden (LV tambang)
2 Bendera (Sesuai SOP)
3 Lampu Putar/Rotary lamp
4 Tiang Bendera (min Panjang 4 M)

Keterangan :

NOTE : Tiwau,
B : Baik Inspector,
R : Rusak
( )
16
No : FM-25-SHE-012
PT Cipta Kridatama
Safety Health and Environment Dept Tgl Terbit : 12-11-09
MHU - Project Revisi : 00
East Kalimantan Halaman :1-1

INSPEKSI KELAYAKAN UNIT SARANA

No Unit : ……………………………………..
No Polisi : ……………………………………..
Jenis : ……………………………………..
Nama Driver : ……………………………………..
Departemen : ……………………………………..

No ITEM INSPEKSI Ada / Bagus * Tidak Ada / Rusak ** Keterangan


1 Lampu Panjang / Dim
2 Lampu Besar Pendek
3 Lampu Kota
4 Lampu Belakang
5 Lampu Rem
6 Lampu Mundur
7 Lampu Sein Depan
8 Lampu Sein Belakang
9 Lampu Bahaya / Hazard
10 Kaca Depan
11 Kaca Samping
12 Kaca Spion
13 Cermin Pandang Belakang
14 Rem Kaki
15 Rem Tangan
16 Sabuk Pengaman
17 Kotak P3K + Isi
18 Alat Pemadam Api Ringan.
19 Klakson / Horn
20 Kunci Ban
21 Segi Tiga Pengaman / Safety Cone
22 Kondisi Ban
Khusus Kendaraan Yang Masuk Area Tambang
23 Double Garden (LV tambang)
24 Bendera (Sesuai SOP Traffic Rules)
25 Rotary lamp / Strobe Lamp
26 Tiang Bendera (min Panjang 4 M)
Khusus Bus Yang Masuk Area Jalan Hauling
27 Sling penarik
28 Pemecah Kaca / Palu pemecah

Note * Beri Tanda √


** Beri Tanda X

TEAM INSPEKSI DRIVER


1) 2) 3) 4)

(……………………………..) (………………………..) (…………………………..) (………………………..)


No : FM-005-SHE-001
PT Cahaya Matahari Pagi
Site Belebak Simpang Batu - Tanah Grogot Tgl Terbit : 01-07-19
East Kalimantan Revisi : 00
Halaman :1-1

P2H UNIT SARANA

No Unit : ……………………………………..
No Polisi : ……………………………………..
Jenis : ……………………………………..
Nama Driver : ……………………………………..
Departemen : ……………………………………..

No ITEM INSPEKSI Ada / Bagus * Tidak Ada / Rusak ** Keterangan


1 Lampu Panjang / Dim
2 Lampu Besar Pendek
3 Lampu Kota
4 Lampu Belakang
5 Lampu Rem
6 Lampu Mundur
7 Lampu Sein Depan
8 Lampu Sein Belakang
9 Lampu Bahaya / Hazard
10 Kaca Depan
11 Kaca Samping
12 Kaca Spion
13 Cermin Pandang Belakang
14 Rem Kaki
15 Rem Tangan
16 Sabuk Pengaman
17 Kotak P3K + Isi
18 Alat Pemadam Api Ringan.
19 Klakson / Horn
20 Kunci Ban
21 Segi Tiga Pengaman / Safety Cone
22 Kondisi Ban
Khusus Kendaraan Yang Masuk Area Tambang
23 Double Garden (LV tambang)
24 Bendera (Sesuai SOP Traffic Rules)
25 Rotary lamp / Strobe Lamp
26 Tiang Bendera (min Panjang 4 M)
Khusus Bus Yang Masuk Area Jalan Hauling
27 Sling penarik
28 Pemecah Kaca / Palu pemecah

Note * Beri Tanda √


** Beri Tanda X

TEAM INSPEKSI DRIVER


1) 2) 3) 4)

(……………………………..) (………………………..) (…………………………..) (………………………..)