Anda di halaman 1dari 2

No : FM-00-SHE-057

FORM CHECK LIST


Tgl. terbit : 10-07-07
INSPEKSI HAULING ROAD
Revisi : 00
Halaman : 1 of 2

Project/Site : ………………………….. Hari / Tanggal :……………………………

AREA JALAN ANGKUT BATUBARA


No HAL YANG DIPERIKSA YES NO
1 Pengendalian Debu : debu terkendali, terdapat jadwal penyiraman
dan jumlah water truck mencukupi.
2 Rambu – rambu lalu lintas memadai (dilengkapi lapisan pantul
cahaya)
3 Terdapat rambu penunjuk arah keluar dan masuk PIT, ke arah titik √
pengungsian.
4 Jalan angkut rata ( tidak bergelombang ) dan bebas dari batuan lepas.
5 Lebar jalan angkut sesuai dengan standart ( 2 x lebar kendaraan
terbesar untuk jalan satu arah dan atau 3 x lebar kendaraan terbesar
untuk jalan 2 arah )
6 Semua jalan angkut dilengkapi dengan tanggul pengaman sesuai √
dengan standar ( ½ x tinggi ban terbesar kendaran yang melintas )
yang dilengkapi dengan guide post dan terdapat parit drainage.
7 Area perbaikan jalan diberi rambu – rambu peringatan dari 2 arah
dengan jarak sesuai standar
8 Tidak terdapat material longsor pada sisi jalan yang sewaktu – waktu
dapat terjatuh.
9 Semua karyawan berada pada tempat yang aman.
10 Semua kendaraan sarana diparkir pada tempat yang aman.
11 Semua equipment dan kendaraan bersih, lampu – lampu peringatan √
berfungsi dengan baik
12 Semua kendaraan sarana pengawas dilengkapi dengan kotak P3K
13 Tersedia APAR di semua unit dan tersedia 1 unit water truck yang
dapat berfungsi sebagai unit pemadam kebakaran.
14 Semua operator dan driver melakukan pre – start Check ( random √
sampling)
15 Semua operator dan driver memakai saet belt ( random sampling )
16 Semua operator dan driver mempunyai SIMPER yang sesuai
( random Sampling )
17 SEMUA Karyawan memakai APD yang sesuai
18 House Keeping / kebersihan memadai babas dari sampah dan bahan
bahan bekas lainnya.

Diinspeksi oleh :
Nama : ………………….
SN : .............................
Jabatan :…………………….
No : FM-00-SHE-057
FORM CHECK LIST
Tgl. terbit : 10-07-07
INSPEKSI HAULING ROAD
Revisi : 00
Halaman : 2 of 2

REKOMENDASI TINDAKAN PERBAIKAN HASIL INSPEKSI K3

DUE
NO TINDAKAN PERBAIKAN PIC REMARK
DATE
Memasang rambu keluar masuk PIT
Membuat Safety Berm di Jalan XX
Unit CO 123 lampu sign tidak berfungsi
Operator CE 45 Tidak melakukan P2H

Anda mungkin juga menyukai