Pengendalian Aktualisasi

Nama Peserta :

Instansi :

Tempat Aktualisasi :

No Kegiatan/Tahapan Hasil Nilai-Nilai Kontribusi Penguatan Nilai- Paraf

Kegiatan Kegiatan Dasar Terhadap Visi Misi niulai Organisasi Mentor
Profesi PNS Organisasi

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Dst.
Form Konsultasi dan Komunikasi dengan Mentor
Nama Peserta :

Instansi :

Tempat Aktualisasi :

No Tanggal Kegiatan Catatan Bimbingan dan Paraf Mentor

Tindak Lanjut

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Dst.

Tugas Mentor:

1. Menyepakati Kegiatan-kegiatan yang saudara/I Laksanakan

2. Menjelaskan batas akhir penyelesaian pelaksanaan kegiatan-kegiatan
3. Memberikan dukungan penuh kepada peserta diklat dalam melaksanakan kegiatan-kegiatan
4. Memberikan bimbingan kepada peserta diklat dalam melaksanakan kegiatan-kegiatan
5. Sebagai inspirator bagi saudara dalam melakukan kegiatan—kegiatan
6. Menyetujui keabsahan pelaksanaan kegiatan
Form Konsultasi dan Komunikasi dengan Coach/Pembimbing

Nama Peserta :

Instansi :

Tempat Aktualisasi :

No Tanggal Kegiatan Catatan Bimbingan dan Tlp/SMS/Email/Paraf

Tindak Lanjut

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Dst.

Tugas Coach/Pembimbing:

1. Mencerahkan Kembali para peserta diklat tentang konsep dan aplikasi nilai-nilai dasar profesi PNS
2. Memberikan bimbingan dalam melaksanakan kegiatan-kegiatan
3. Memberikan feedback terhadap laporan pelaksanaan kegiatan-kegiatan
4. Sebagai counsellor pada saat peserta diklat mengalami lack of motivation selama masa aktualisasi
5. Berkomunikasi dengan mentor untuk memantau kelancaran peserta diklat dalam melaksanakan
aktualisasi
Form Dokumentasi Kegiatan

Kegiatan :

Tanggal :

Daftar Lampiran :

Penjelasan Keterkaitan dengan NILAI DASAR

Penjelasan tentang nilai-nilai dasar apa yang terkandung dalam kegiatan tersebut (narasi kalimat yang
baik dan isinya didukung dengan data dan informasi yang akurat, sehingga dapat meyakinkan mentor dan
pembimbing)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…….....................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
 LEMBAR PERSETUJUAN

RANCANGAN AKTUALISASI

NILAI-NILAI DASAR PROFESI PNS DIKLAT PRAJABATAN POLA BARU GOLONGAN III ANGKATAN III PADA
(………DINAS……..)

OLEH:

NAMA

NIP.

Telah Diseminarkan Pada Hari ……….. Tanggal………. Bulan ………….Tahun …………..di Badan Pendidikan dan
Pelatihan Provinsi Bengkulu

Penguji

Nama………………………..
Nip………………………….

Mengetahui, Menyetujui ,
Coach/Pembimbing Mentor

Nama………………….. Nama………………………
Nip……………………… Nip……………………………
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN AKTUALISASI NILAI-NILAI DASAR ANEKA DIKLAT PRAJABATAN POLA BARU PADA………DINAS

OLEH:

NAMA

NIP.

Telah Diujikan Pada Hari ……….. Tanggal………. Bulan ………….Tahun …………..di Badan Pendidikan dan
Pelatihan Provinsi Bengkulu

Mentor, Coch/Pembimbing

Nama Nama
Nip. Nip.

BENGKULU,
KEPALA BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
PROVINSI BENGKULU

H. ERIS TUFFANI. AS, SE, MM

Nip.
Pembina Utama Muda