Diisi oleh perawat

Nama : No. RM : Tgl. Lahir : L/P

Tanggal : Pukul :
Ruangan :
INFORMASI PENUNDAAN PELAYANAN
Jenis penundaan pelayanan :
Penundaan pelayanan dokter Penundaan pelayanan perawat
Penundaan pelayanan gizi Penundaan pelayanan radiologi
Penundaan pelayanan farmasi Penundaan pelayanan tindakan/operasi
Penundaan pelayanan laboratorium
Alasan penundaan :
Dokter belum datang Dokter berhalangan
Fasilitas tidak ada Fasilitas rusak
Keluarga menolak/masih berunding Petugas belum datang
Lain-lain :……………………………………………………………………………
Alternatif yang ditawarkan :

Risiko/manfaat tindakan alternative :

Risiko dan manfaat penundaan :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ,telah mendapatkan penjelasan dan mengerti mengenai
alasan penundaan pelayanan tersebut beserta alternative tindakan yang dapat saya lakukan.

Yang membuat pernyataan

Pasien/orangtua/suami/istri/saudara/ wali Pihak Rumah Sakit

(……………………..) (…………………….)
Keterangan : Beri tanda (√) pada kolom kotak kecil yang dianggap sesuai .