Anda di halaman 1dari 4

CHECKLIST AUDIT INTERNAL ARK

NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN PENILAIAN NILAI KETERANGAN


YA TIDAK
ARK 1 1. Ada regulasi untuk proses skrining baik di
dalam maupun di luar rumah sakit termasuk
pemeriksaan penunjang yang diperlukan/ spesifik
untuk menetapkan apakah pasien diterima atau
dirujuk
REGULASI
2. Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam
maupun di luar rumah sakit
Dokumen
SPO/Formulir Triage
Wawancara
Apakah ada R TRIAGE
Bagaimana kelengkapan ALKESnya
Bagaimana proses Triage dilaksanakan
Siapa yang melakukan Triage

3Ada proses pemeriksaan penunjang yang


diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
pasien diterima atau dirujuk
Dokumen
SPO pemeriksaan pasien kasus gawat darurat
dan pemeriksaan penunjangnya
Wawancara
Jenis pemeriksaan apa saja yang sering
dilakukan untuk menentukan pasien rawat inap
rajal,dirujuk
4Berdasar atas hasil skrining ditentukan apakah
kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan
rumah sakit
Dokumen
SPO/Formulir TRIAGE
5 Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi
pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang
dibutuhkan pasien
Dokumen
1
2`
Observasi

Wawancara
Apakah pasien Rajal sudah mendapat pelayanan
Apakah pasien Ranap sudah ditentukan Diagnosa
dan ada Dokter DPJP ruangan
6 Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan, atau
tidak dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
dibutuhkan tersedia.
Dokumen
SPO Penegakkan Diagnosa berbasis bukti
Observasi

Wawancara
Berapa lama pasien ditentukan RAJAL,RANAP
DIRUJUK Di IGD

ARK 1.1 1 Ada regulasi tentang proses triage berbasis bukti


REGULASI
2.Ada pelaksanaan penggunaan proses triase berbasis
bukti yang dipergunakan untuk memprioritaskan
pasien yang sesuai dengan kegawatannya.
(D,W)Dokumen
SPO/Formulir Triage
Wawancara
Apakah ada R TRIAGE
Bagaimana kelengkapan ALKESnya
Bagaimana proses Triage dilaksanakan
Siapa yang melakukan Triage
3 Staf sudah terlatih menggunakan kriteria. (D,W,S)
Ada proses pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
pasien diterima atau dirujuk
Dokumen
SPO pemeriksaan pasien kasus gawat darurat
dan pemeriksaan penunjangnya
Wawancara
Jenis pemeriksaan apa saja yang sering
dilakukan untuk menentukan pasien rawat inap
rajal,dirujuk
4Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan
prioritas.
Dokumen
SPO
Wawancara
Pasien yang mendapatprioritas yang mana
Pembagiannya
Pembagianprioritasberdasarapa
Survei
5 Kondisi pasien distabilisasi sebelum ditransfer atau
dirujuk dan didokumentasikan.
Dokumen
SPO/Formulir
Wawancara
Dalambentukapapemeriksaanpasiendianggaptrasporta
ble
Survei
MelihatRekamMedik /Lembar Transfer
sudahlengkapterisidanpengisianrekam medic
ygberkaitandengankondisipasiensaatmauditransfer
ARK 12 1 Ada regulasi tentang skrining pasien masuk rawat
inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif.
REGULASI
2 3 2 Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap
untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif,
paliatif, kuratif, dan rehabilitatif.
4 Dokumen
5 SPO
6 Wawancara
7 Siapaygmenentukankebutuhanpelayanapreventif,palia
tif,kuratif,rehabilitatif

3Temuan diproses skrining menentukan pelayanan


atau tindakan kepada pasien.
Dokumen
SPO
Observasi
Proses skriningdilihatapakahmenentukantindakan
/pelayanan
Wawancara
Apa yang ditemukandiprosesskrining ,trustindakan
/pelayananberkaitandengantemuantersebut?
4Prioritas diberikan pada pelayanan terkait preventif,
paliatif, kuratif, dan rehabilitatif
Dokumen
SPO/Formulir
ARK 1.3 1 Ada regulasi tentang penundaan dan kelambatan
pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap yang
harus disampaikan kepada pasien.
REGULASI
8 9 2 Pasien diberi tahu alasan penundaan dan
kelambatan pelayanan dan diberi informasi tentang
alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinik pasien
dan dicatat di rekam medis.
10 Dokumen
11 SPO/fORMULIR
12 Wawancara
13 SiapaygMemberiinformasi
14 Siapapenerimainformasidan yang
menendatanganipersetujuan
15 Tindakan/pelayananygdiberikanselamapenundaan
ARK2  SPO Pendaftaran Rawat Jalan
Ep 1  SPO Pendaftaran Rawat Inap
 SPO Pelayanan Observasi pasien
 SPO Penahanan pasien
 SPO penundaan pelayanan dan pengobatan
 SPO Pemberian informasi penundaan pelayanan
dan pengobatan
 SPO pencarian kamar rawat inap yang sesuai
dengan kebutuhan pasien
 SPO penyediaan fasilitas extra bed bagi pasien
kelas 3
 Formuli pernyataan pemberian informasi
penundaan pelayanan dan pengobatan
 Form persetujuan penundaan pelayanan
ARK  Formulir pendaftaran rawat inap
Ep 2  SPRI
 Formulir pendaftaran rawat jalan
 Form transfer pasien internal / dalam rs
ARK  Form Assesment IGD
Ep 2
ARK  Form General concent
2.1  Perda tentang tariff RS
 Selurus Staft memahami SIMRS
ARK  Alur Pelayanan Instalasi Rawat Jalan
2.2  Alur Pasuen Rawat Inap
 Alur pelayanan pasien Instalasi Gawat Darurat
ARK  Cek list Pasien Masuk ruang intensif
2.3  Cek list pasien Keluar ruang intensif
ARK 3 ADAKAH regulasi proses penyusuanan perencaan
pemulangan (P3) / discharge planning, dimulai pada
assemn awal pasien rawat inap PANDUAN & SPO
DISCHRGE PLANING
APAKAH ADA Kriteria pasien yang membutuhkan P3

 PANDUAN & SPO DISCHARGE PLANING,
 DOKUMEN FORMULIR ASSEMENT AWAL
MEDIS, KEPERAWATAN DAN GIZI (RM
3.4),
 FORMULIR DISCHARGE PLANING (Lihat
ARK 4)
ARK 3.1 REGULASI CASE MANGER - SPO On process
Skrining pasien untuk kebutuhan manajemen On process
pelayanan pasien --
 DOKUMEN CASE MANAGER (FORMULIR
A DAN B)
ARK 3.2 Regulasi DPJP -
 PANDUAN SPO & DPJP
DPJP telah memenuhi kredensial 
 bukti kredensial,
 RKK
APAKAH ADA Penetapan DPJP utama bila rawat
bersama 
 RM 4
ARK 3.3 APAKAH ADA FORMULIR TRANSFER
INTERNAL (Indikasi rawat, riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik dan diagnostik, diagnosis, prosedur
dan tindakan yang dilakukan, keadaan pasien waktu
pindah)
ARK 4  SPO Discharge Planing
ARK  Form Discharge Planing
4.1  Form Rujuk Balik ke fasilitas TK I
ARK  Form Resume Pasien
4.2
ARK  On Proses ON PROCESS
4.3
ARK  Form Informed Concent
4.4  Form Pasien Pulang Paksa
 SPO Penata laksaaan pasien kabur dari rawat jalan
 SPO Penata laksaaan pasien kabur dari rawat inap
ARK 5  Bagaimana memastikan rujukan sesuai kebutuhan
pasien?
 Bagaimana memastikan bahwa faskes rujukan
menerima dpat memenuhi kebutuhan pasien?
ARK 5.1 Bagaimana petugas yang merujuk memastikan
pasien diterima di RS rujukan? Bukti?
Bagaimana menentukan petugas yg kompeten
untuk merujuk pasien?
(Form transfer external)
Bagaimana menjelaskan kepada keluarga apa bila
rujukan tidak da[pat dlakukan?
(Inform consent, form penundaan pelayana)
ARK 5.2 Surat rujukan (Berisi alasan rujuk,kondisi pasien
dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut)?

ARK 6 Bagaimana menentukan alat transportasi yang


sesuai untuk pasien? (Form Transfer external,
panduan transportasi)
 Cara dekontaminasi alat2 yang terkena cairan
tubuh pasien?
 bukti sudah dilakukan dekontaminasi?