PROGRAM NASIONAL

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
MANDIRI PERKOTAAN

NO PROPOSAL : 0006/32043009 /BLM II/APBN/2012

NAMA BKM : PAGUYUBAN WARGA CIGENTUR
DESA/KELURAHAN : CIGENTUR

PROPOSAL KEGIATAN
NAMA KSM : BANYU URIP
ALAMAT KSM : Kp. Ciraap Rw 10 Sindangsari

DAFTAR USULAN KEBUTUHAN PRASARANA

Perkiraan Biaya
No Nama Pekerjaan Lokasi Volume
BLM PNPM SWADAYA
1 RW 03 182 M Rp. 9,100,000 Rp. 6,135,000
SALURAN
2 PEMBUANGAN AIR RW 10 93 M Rp. 4,625,000 Rp. 3,315,000
LIMBAH (SPAL)
3 RW 12 150 M Rp. 5,130,000 Rp. 7,500,000
TOTAL 425 M Rp. 18,855,000 Rp. 16,950,000
JUMLAH Rp. 35,805,000

::CAKUPAN
CAKUPAN ISI
ISI

F1 USULAN
USULAN KEGIATAN
KEGIATAN F5 UJI
UJI IDENTIFIKASI
IDENTIFIKASI DAMPAK
DAMPAK

F2 PERNYATAAN
PERNYATAAN KONTRIBUSI
KONTRIBUSI LAHAN
LAHAN RAB3 DAFTAR
DAFTAR KUANTITAS
KUANTITAS PEKERJAAN
PEKERJAAN

TK-1 DAFTAR
DAFTAR CALON
CALON TENAGA
TENAGA KERJA
KERJA RAB4 RENCANA
RENCANA ANGGARAN
ANGGARAN BIAYA
BIAYA (RAB)
(RAB)

F3 KESEPAKATAN
KESEPAKATAN SWADAYA
SWADAYA RAB3 JADWAL
JADWAL PELAKSANAAN
PELAKSANAAN

DAFTAR
DAFTAR RENCANA
RENCANA PENGADAAN
RAB1 KESEPAKATAN
KESEPAKATAN HARGA
HARGA RAB3 PENGADAAN

TIM
TIM PELAKSANA
F-Gbr GAMBAR
GAMBAR RAB3 PELAKSANA

PHOTO PERNYATAAN
PERNYATAAN KESANGGUPAN
KESANGGUPAN
F-Pht PHOTO

LIST OPERASI
OPERASI &
& PEMELIHARAAN
PEMELIHARAAN (O&P)
(O&P)
LIST NEGATIF
NEGATIF
 PROGRAM KOTA TANP
PERHITUNGAN VOLUME/K

Kota : Tasikmalaya
Kecamatan :
Kelurahan :
Nama KSM :

No. Uraian Pekerjaan Satuan

SKET

- Plat Duicker
ukuran besi memanjang
Besi Polos Ø 8
ukuran besi melintang Ø 8 - 150
Besi Polos Ø 8

Ø 8 - 150
Keterangan :
Besi Polos Ø 16 : 1.58 kg/m1
Besi Polos Ø 12 : 0.89 kg/m1
Besi Polos Ø 10 : 0.62 kg/m1 Maka Kebutuhan Besi Untuk - Plat Duicker
Besi Polos Ø 8 : 0.40 kg/m1 Besi Polos Ø 8 = 4.2 btg
Besi Polos Ø 6 : 0.22 kg/m1 Besi Polos Ø 8 = 4.2 btg
Total Volume Pe
Maka Per Batang (12 m ) :
Besi Polos Ø 16 : 18.96 kg/btg
Besi Polos Ø 12 : 10.68 kg/btg
Besi Polos Ø 10 : 7.44 kg/btg
Besi Polos Ø 8 : 4.80 kg/btg
Besi Polos Ø 6 : 2.64 kg/btg

Bekisting plat duicker

Pengecoran

GAMBAR POTBeton
A-A Tumbuk 1:3:5 t=0.05 m
m 0.7

Diverifikasi Oleh : Diverifika

Faskel Teknik, UP

(........................................) (.....................
A TANPA KUMUH (KOTAKU)
VOLUME/KUANTITAS PEKERJAAN

No.R.A.B : 1
Jenis Kegiatan : Drainase
Volume :
Lokasi :

Sketsa & Perhitungan Volume Pekerjaan

Panjang Lebar Tinggi
SKETSA
(m) (m) (m)

0,1 0,5 BetonUrug

Pasir 1:3:5t = 10 cm

Kebutuhan tulangan arah memanjang 50.0 0.50

- kebutuhan panjang besi = 50.0 m
- kebutuhan jumlah besi = 4.2 btg
Kebutuhan tulangan arah melintang
- kebutuhan panjang besi = 50.00 m
- kebutuhan jumlah besi = 4.2 btg

= 1.68 kg
= 1.68 kg
Total Volume Pembesian = 3.360 kg

50.0 0.50 0.10

50.0 0.50 0.10

=0.05 m m 551 A
A m 0.7

Diverifikas Oleh : Dibuat Oleh :

UPL Ketua KSM

(........................................) (.........................................)
 Volume /
Kuantitas

3.36
8.40

5.05
2.50

Dibuat Oleh :
Ketua KSM

(.........................................)
 PROGRAM KOTA TANPA KUMUH (KOTAKU)
PERHITUNGAN KEBUTUHAN DAN BIAYA
TENAGA KERJA/BAHAN/ALAT DAN ADMINISTRASI
(per Item Pekerjaan)

Kota : Tasikmalaya No.R.A.B

Kecamatan : Jenis Kegiatan
Kelurahan : Volume
Nama KSM : Lokasi

No Koefisien Uraian Volume Satuan

3.4.7 Plat Duicker

Pek.Pembesian 3.36
Besi Beton Polos 8 0.70 Lt
2.250 Kawat Beton 7.56 Kg
2.100 Pekerja 7.06 Hok
1.050 Tukang Besi 3.53 Hok

Pek. Bekisting Plat Duicker 5.05 M2

0.160 Kaso 5/7 0.81 M3
2.800 Triplek 14.14 lbr
3.200 Paku 16.16 Kg
0.360 Pekerja 1.82 Hok
2.640 Tukang Kayu 13.33 Hok

Pek. Pengecoran Plat Duicker 2.50 M3

5.500 Semen Holcim 13.75 Zak
0.520 Pasir Beton 1.30 M3
0.780 Batu pecah mesin 1/2 1.95 M3
1.320 Pekerja 3.30 Hok
0.350 Tukang Batu 0.88 Hok

Jumlah Biaya Kon

Jumlah Biaya Admin
M KOTA TANPA KUMUH (KOTAKU)
NGAN KEBUTUHAN DAN BIAYA
A/BAHAN/ALAT DAN ADMINISTRASI
(per Item Pekerjaan)

No.R.A.B :1
Jenis Kegiatan : Drainase
Volume :
Lokasi :

Harga Satuan Jumlah Harga

45,000 31,500
20,000 151,200
75,000 529,200
85,000 299,880
Sub Total 1,011,780

1,500,000 1,212,000
60,000 848,400
20,000 323,200
75,000 136,350
85,000 1,133,220
Sub Total 3,653,170

55,000 756,250
200,000 260,000
200,000 390,000
75,000 247,500
85,000 74,375
Sub Total 1,728,125
Jumlah Biaya Kontruksi 6,393,075
Jumlah Biaya Administrasi -
Jumlah Total 6,393,075
Dibulatkan 6,393,000
 PROGRAM KOTA TANPA KUMUH (KOTAKU)
RENCANA ANGGARAN BIAYA SWADAYA & BDI/KOTAKU

Kota : Tasikmalaya No.R.A.B

Kecamatan : Jenis Kegiatan
Kelurahan : Volume
Nama KSM : Lokasi

VOLUME
Satuan Dari Dari HARGA SATUAN
NO URAIAN
TOTAL BDI Swadaya
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (7)
1 TENAGA KERJA
1 Pekerja HOK 12.17 172.00 (159.83) 75,000.00
2 Tukang HOK 17.74 101.00 (83.27) 85,000.00
Sub Total Upah (1)
2 BAHAN
1 Kaso 5/7 M3 0.81 2.50 1.69- 1,500,000
2 Kayu Papan 3/20 M3 - 1.50 1.50- 1,500,000
3 Paku Kg 16.16 45.00 28.84- 20,000
4 Pasir Urug M3 - 0.50 0.50- 100,000
5 Besi beton dia 8 mm Lt 0.70 83.00 82.30- 45,000
6 Kawat Beton Kg 7.56 49.00 41.44- 20,000
7 Semen Holcim Zak 13.75 62.00 48.25- 55,000
8 Pasir Beton M3 1.30 4.00 2.70- 200,000
9 Batu pecah mesin 1/2 M3 1.95 27.00 25.05- 200,000
10 PVC 8" Winlon Lt - 7.00 7.00- 800,000
11 Lem PVC Bh - 20.00 20.00- 10,000
12 Elbow 90' Tipe Rucika AW dus - 4.00 4.00- 405,000
13 Tee ( Knee T ) Tipe Rucika AW dus - 4.00 4.00- 490,000
14 Socket Tipe Rucika AW dus - 2.00 2.00- 245,000
15 Bata merah Bh - 380.00 380.00- 700
16 Pasir pasang M3 - 1.00 1.00- 120,000
17 Triplek Lbr 14.14 24.00 9.86- 60,000
18 Batu belah 15/20 cm M3 - 1.50 1.50- 200,000
19 Aspal Cair Drum - 11.00 11.00- 1,350,000
20 Abu Batu/Screen M3 - 17.00 17.00- 170,000
21 Kayu Bakar M3 - 3.00 3.00- 80,000
22 Grill Besi unit - 7.00 7.00- 300,000.00
Sub Total Bahan (2)
3 ALAT
1 Benang Bh 4 4 - 5,000.00
2 Gergaji Bh 2 - 2 15,000.00
3 Palu/Godam Bh 3 - 3 45,000.00
4 Cangkul Bh 5 - 5 70,000.00
5 Sekop Bh 4 - 4 65,000.00
 VOLUME
Satuan Dari Dari HARGA SATUAN
NO URAIAN
TOTAL BDI Swadaya
(Rp)
6 Ember Bh 20 - 20 6,000.00
7 Sendok Tembok Bh 5 - 5 15,000.00
8 Meteran Bh 1 - 1 7,000.00
9 WaterPass Set 1 - 1 25,000.00
10 Linggis Bh 2 - 2 30,000.00
11 Roda Bh 2 1 1 500,000.00
12 Mini Stoom Hri 3 3 0 500,000.00
13 Stamper Hri 4 4 0 300,000.00
Sub Total Alat (3)
4 BIAYA ADMINISTRASI:
1 Papan Proyek LS 1 1 - 100,000.00
2 Prasasti LS 1 1 - 100,000.00
3 Pelaporan (Fotocopy dan LPJ) LS 1 1 - 250,000.00
4 Dokumentasi LS 1 1 - 50,000.00
Sub Total Biaya Umum (4)
JUMLAH BIAYA (Rp)
DIBULATKAN
Jumlah total Biaya Konstruksi ( 1+2+3+4)
*) : Dana Tunai dari swadaya masyarakat telah terakomodir pada komponen
swadaya non-dana tunai

Diverifikasi Oleh :
Faskel Teknik, Diverifikas Oleh :
UPL

(........................................)
(........................................)
 Form RAB -2
TANPA KUMUH (KOTAKU)
BIAYA SWADAYA & BDI/KOTAKU

:1
: Drainase
:
:

JUMLAH BIAYA (Rp)

Dari Dari
Swadaya BDI/KOTAKU

(8)= (5) x (7) (9) =(6) x (7)

(11,986,950) 12,900,000
(7,077,525) 8,585,000
(19,064,475) 21,485,000

(2,538,000) 3,750,000
(2,250,000) 2,250,000
(576,800) 900,000
(50,000) 50,000
(3,647,500) 3,679,000
(828,800) 980,000
(2,653,750) 3,410,000
(540,000) 800,000
(5,010,000) 5,400,000
(5,600,000) 5,600,000
(200,000) 200,000
(1,620,000) 1,620,000
(1,960,000) 1,960,000
(490,000) 490,000
(266,000) 266,000
(120,000) 120,000
(591,600) 1,440,000
(300,000) 300,000
(14,850,000) 14,850,000
(2,890,000) 2,890,000
(240,000) 240,000
(2,100,000) 2,100,000
(49,322,450) 53,295,000

- 20,000
30,000 -
135,000 -
350,000 -
260,000 -
 JUMLAH BIAYA (Rp)
Dari Dari
Swadaya BDI/KOTAKU

120,000 -
75,000 -
7,000 -
25,000 -
60,000 -
500,000 500,000
- 1,500,000
- 1,200,000
1,562,000 3,220,000

- 100,000
- 100,000
- 250,000
- 50,000
- 500,000
(66,824,925) 78,500,000
(66,824,000) 78,500,000
11,675,000

Dibuat Oleh :
Ketua KSM

(.........................................)
 PROGRAM KOTA TANPA KUMUH ( KOTAKU )
PERCEPATAN PENANGANAN KUMUH KOMUNITAS (PLPBK LANJUTAN)
RENCANA JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN SARANA & PRASARANA

Kabupaten : Tasikmalaya No.R.A.B : .........

Kecamatan : Jenis Kegiatan : Drain
Kelurahan/Desa : Volume :
Nama KSM : Lokasi :

Pelaksanaan
No. Uraian Pekerjaan Nilai (Rp) Hari Ke -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Pek. Persiapan -

2 Pemasangan Bouplank -

3 Pekerjaan Galian -

4 Pekerjaan Urugan Pasir -

5 Pek Bekisting -

6 Pek.Pengecoran Drainase -

7 Pek.Pem Pipa 8 Inci -

8 Pek Bak Kontrol -

9 Pek.Besi Grill Penutup Drainase -

10 Plat Duicker 6,393,075

11 Pek. Konstruksi TPT -

12 Pek.Rabat Beton -

13 Pek.Labur Aspal -

14 Alat 4,782,000

15 Administrasi -

Jumlah 11,175,075

Tasikmalay
Diverifikasi Oleh : Diperiksa Oleh : Disia
Faskel Teknik, UPL Ketua

(........................................) (........................................) (................

 Faskel Teknik, UPL Ketua

(........................................) (........................................) (................

NPA KUMUH ( KOTAKU )
MUH KOMUNITAS (PLPBK LANJUTAN)
AN KEGIATAN SARANA & PRASARANA

: ...........................................
: Drainase

Pelaksanaan
Keterangan
Hari Ke -
29 30 31

Tasikmalaya, 2018
Disiapkan Oleh :
Ketua KSM/Panitia

(.........................................)
 Ketua KSM/Panitia

(.........................................)
 PROGRAM PENANGANAN KAWASAN KUMUH PERKOTAAN (P2KKP)
PERCEPATAN PENANGANAN KUMUH KOMUNITAS (PLPBK LANJUTAN)
Tahun Anggaran 2015

RECANA PENGGUNAAN DANA (RPD)

Pencairan 10%
Kabupaten : Bandung Jenis Kegiatan : Drainase
Kecamatan : Paseh Volume :
Kelurahan/Desa : Cijagra Lokasi :
KSM/Panitia :

Sumber Dana BLM PLPBK :

Realisasi Penggunaan Jumlah Dana
No Rincian Penggunaan Satuan Harga Telah Diterima
Jumlah
(Tenaga Kerja/Bahan/Alat/Adm) Volume Satuan Biaya (Rp) ( Rp )
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)=(4) x (5) (7)
Penerimaan Penc. 10% 7,850,000

1 Kaso 5/7 M3 800.0 1,500,000 ###

2 Err:509 Err:509 - Err:509 Err:509
3 Kayu Papan 3/20 M3 - 1,500,000 -
4 Paku Kg - 20,000 -
5 Besi beton dia 8 mm Lt - 45,000 -
6 Semen Holcim Zak 56.0 55,000 3,080,000
7 Benang Bh - 5,000 -
8 Ember Bh - 6,000 -
9 Pekerja HOK 30.0 75,000 2,250,000
10 Tukang HOK 24.0 85,000 2,040,000
11 Papan Proyek LS 440.0 100,000 44,000,000
12 Pelaporan (Fotocopy dan LPJ) LS - 250,000 -
13 Dokumentasi LS 12.0 50,000 600,000
14 Err:509 Err:509 - Err:509 Err:509
15 Err:509 Err:509 4.0 Err:509 Err:509
16 Err:509 Err:509 - Err:509 Err:509

JUMLAH TOTAL (Rp) Err:509 7,850,000

 Cijagra, ……..-……....- 2015

Diverifikasi Oleh : Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh :

FasKel , UPL, Ketua KSM,

(…………………………) (…………………………) (…………………………)

 Form : RPD

ASAN KUMUH PERKOTAAN (P2KKP)

MUH KOMUNITAS (PLPBK LANJUTAN)
nggaran 2015

GUNAAN DANA (RPD)

cairan 10%

Jumlah Dana
Belum Digunakan
( Rp )
(8) = (7) - (6)
7,850,000
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

Err:509
(…………………………)
 PROGRAM PENANGANAN KAWASAN KUMUH PERKOTAAN (P2KKP)
PERCEPATAN PENANGANAN KUMUH KOMUNITAS (PLPBK LANJUTAN)
Tahun Anggaran 2015

RECANA PENGGUNAAN DANA (RPD)

Pencairan 60%
Kabupaten : Bandung Jenis Kegiatan : Drainase
Kecamatan : Paseh Volume :
Kelurahan/Desa : Cijagra Lokasi :
KSM/Panitia :

Sumber Dana BLM PLPBK :

Realisasi Penggunaan Jumlah Dana
No Rincian Penggunaan Satuan Harga Telah Diterima
Jumlah Biaya
(Tenaga Kerja/Bahan/Alat/Adm) Volume Satuan (Rp) ( Rp )
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)=(4) x (5) (7)
Penerimaan Penc. 60% 47,100,000

1 Kaso 5/7 M3 1,000 1,500,000 1,500,000,000

2 Err:509 Err:509 132 Err:509 Err:509

3 Kayu Papan 3/20 M3 54 1,500,000 81,000,000

4 Paku Kg - 20,000 -

5 Besi beton dia 8 mm Lt 25 45,000 1,125,000

6 Semen Holcim Zak 240 55,000 13,200,000

7 Benang Bh 1 5,000 5,000

8 Ember Bh 7 6,000 42,000

9 Pekerja HOK - 75,000 -

10 Tukang HOK 16 85,000 1,360,000

11 Papan Proyek LS 60 100,000 6,000,000

12 Pelaporan (Fotocopy dan LPJ) LS 1 250,000 250,000

13 Dokumentasi LS - 50,000 -

14 Err:509 Err:509 2 Err:509 Err:509

15 Err:509 Err:509 - Err:509 Err:509

16 Err:509 Err:509 - Err:509 Err:509

JUMLAH TOTAL (Rp) Err:509 47,100,000
Cijagra, ……..-……....- 2015

Diverifikasi Oleh : Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh :

FasKel , UPL, Ketua KSM,

(…………………………) (…………………………) (…………………………)

 Form : RPD

ASAN KUMUH PERKOTAAN (P2KKP)

MUH KOMUNITAS (PLPBK LANJUTAN)
nggaran 2015

GUNAAN DANA (RPD)

airan 60%

Jumlah Dana
Belum Digunakan
( Rp )
(8) = (7) - (6)
47,100,000

Err:509
Err:509

Err:509

Err:509

Err:509

Err:509

Err:509

Err:509

Err:509

Err:509

Err:509

Err:509

Err:509

Err:509

Err:509

Err:509

Err:509
 Err:509

(…………………………)
 PROGRAM PENANGANAN KAWASAN KUMUH PERKOTAAN (P2KKP)
PERCEPATAN PENANGANAN KUMUH KOMUNITAS (PLPBK LANJUTAN)
Tahun Anggaran 2015

RECANA PENGGUNAAN DANA (RPD)

Pencairan 30 %
Kabupaten : Bandung Jenis Kegiatan : Drainase
Kecamatan : Paseh Volume :
Kelurahan/Desa : Cijagra Lokasi :
KSM/Panitia :

Sumber Dana BLM PLPBK :

Realisasi Penggunaan Jumlah Dana
No Rincian Penggunaan Satuan Harga Telah Diterima
Jumlah
(Tenaga Kerja/Bahan/Alat/Adm) Volume Satuan Biaya (Rp) ( Rp )
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)=(4) x (5) (7)
Penerimaan Penc. 30% 23,550,000

1 Kaso 5/7 M3 1,500,000 -

2 Err:509 Err:509 48.00 Err:509 Err:509
3 Kayu Papan 3/20 M3 1,500,000 -
4 Paku Kg 0.20 20,000 4,000
5 Besi beton dia 8 mm Lt 49.00 45,000 2,205,000
6 Semen Holcim Zak 79.00 55,000 4,345,000
7 Benang Bh 3.00 5,000 15,000
8 Ember Bh 8.00 6,000 48,000
9 Pekerja HOK 75,000 -
10 Tukang HOK 85,000 -
11 Papan Proyek LS 20.00 100,000 2,000,000
12 Pelaporan (Fotocopy dan LPJ) LS 250,000 -
13 Dokumentasi LS 50,000 -
14 Err:509 Err:509 2.00 Err:509 Err:509
15 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
16 Err:509 Err:509 1.00 Err:509 Err:509

JUMLAH TOTAL (Rp) Err:509 23,550,000

Cijagra, ……..-……....- 2015

Diverifikasi Oleh : Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh :

 FasKel , UPL, Ketua KSM,

(…………………………) (…………………………) (…………………………)

 Form : RPD

ASAN KUMUH PERKOTAAN (P2KKP)

MUH KOMUNITAS (PLPBK LANJUTAN)
nggaran 2015

GUNAAN DANA (RPD)

airan 30 %

Jumlah Dana
Belum Digunakan
( Rp )
(8) = (7) - (6)
23,550,000

23,550,000
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

Err:509
(…………………………)
 PROGRAM KOTA TANPA KUMUH ( KOTAKU )
RENCANA PENGGUNAAN DANA
TERMIN 1 (-60%)
Nama KSM : Praniaga
Desa/ Kelurahan : Mulyasari
Kecamatan : Tamansari
Kota/ Kabupaten : Tasikmalaya

Penerimaan Pengeluaran
Nomor
No. Tanggal Uraian Keterangan Drainas Plat Jalan rabat
BKM Pemda Masyarakat Bukti MCK
e Dueker Beton
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 12/18/2017 Termin 1 63,678,000 60% √
2 12/19/2017 Bata merah 1100 Bh √
3 12/19/2017 Batu pecah mesin 1/2 25 M3 √
4 12/19/2017 Besi beton dia 8 mm 175 Lenteu √
5 12/19/2017 Kaso 5/7 0,5 M3 √
6 12/19/2017 Kawat Beton 12 Kg √
7 12/19/2017 Papan Cor 0,75 M3 √
8 12/19/2017 Lem PVC 20 Pcs √
9 12/19/2017 Paku 9 Kg √
10 12/19/2017 Semen Portland @ 50 Kg 125 Zak √
11 12/19/2017 Pasir Beton 10M3 √
12 12/19/2017 Pasir pasang 1 M3 √
13 12/19/2017 Pasir Urug 5 M3 √
14 12/19/2017 PVC 8" 40 Batang √
15 12/18/2017 Tukang 20 Hok √
16 12/18/2017 Pekerja 30 Hok √
17 12/18/2017 DP Besi Grill Ls
18 12/14/2017 Papan Proyek 1 bh √
19 12/14/2017 Alat Bantu Ls √
BKM 63,678,000
Pemda -
Masyarakat Total Pengeluaran
Total Penerimaan 63,678,000 Saldo Kas
 PROGRAM KOTA TANPA KUMUH ( KOTAKU )
RENCANA PENGGUNAAN DANA
TERMIN 2 (-30%)
Nama KSM : Praniaga
Desa/ Kelurahan : Mulyasari
Kecamatan : Tamansari
Kota/ Kabupaten : Tasikmalaya

Penerimaan Pengeluaran
Nomor
No. Tanggal Uraian Keterangan Drainas Plat Jalan rabat
BKM Pemda Masyarakat Bukti MCK
e Dueker Beton
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 12/29/2017 Termin 2 dan sisa Ter 1 31,850,000 30% √
2 12/29/2017 Pelunasan Besi Grill 120 m √
3 12/29/2017 Tukang 65 Hok √
4 12/29/2017 Laden 148 Hok √
5 12/29/2017 Aspal Cair 5 Drum √
6 12/29/2017 √
7 12/29/2017 √
8 12/29/2017 √
9 12/29/2017 √
10 12/29/2017 √
11 12/29/2017 √
12 12/29/2017 √
13 12/29/2017 √
14 12/29/2017 √
15 12/18/2017 √
16 12/18/2017 √
17 12/14/2017 √
18 √
BKM 31,850,000
Pemda -
Masyarakat Total Pengeluaran
Total Penerimaan 31,850,000 Saldo Kas
 PROGRAM KOTA TANPA KUMUH ( KOTAKU )
RENCANA PENGGUNAAN DANA
TERMIN 3 (-10%)
Nama KSM : Praniaga
Desa/ Kelurahan : Mulyasari
Kecamatan : Tamansari
Kota/ Kabupaten : Tasikmalaya

Penerimaan Pengeluaran
Nomor
No. Tanggal Uraian Keterangan Drainas Plat Jalan rabat
BKM Pemda Masyarakat Bukti MCK
e Dueker Beton
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 1/4/2018 Termin 2 dan sisa Ter 1 10,670,000 37,000 30% √
2 1/5/2018 Mini Stoom 3 Hari √
1/6/2018 Stamper 4 Hari
3 1/7/2018 Laden 8 Hok √
1/15/2018 Prasasti Ls
4 1/20/2018 LPJ Ls √
5 1/5/2018 PVC 8" 13 Batang √
6 Aspal Cair 1 Drum √
7 Tukang Aspalt 8 Hok √
8 √
9 √
10 √
11 √
12 √
13 √
14 √
15 √
16 √
17 √
18 √
BKM 10,670,000
Pemda -
Masyarakat Total Pengeluaran
Total Penerimaan 10,670,000 Saldo Kas
A TANPA KUMUH ( KOTAKU )
A PENGGUNAAN DANA
ERMIN 1 (-60%)

Pengeluaran Jumlah
Pengeluaran
Biaya Komulatif (Rp) Saldo Kas (Rp)
Administrasi
12 13 14
63,678,000
770,000
4,000,000
7,000,000
750,000
216,000
1,125,000
300,000
162,000
8,125,000
1,600,000
120,000
450,000
16,000,000
1,600,000
1,800,000
19,000,000
50,000
600,000

Total Pengeluaran 63,668,000

Saldo Kas 10,000
A TANPA KUMUH ( KOTAKU )
A PENGGUNAAN DANA
ERMIN 2 (-30%)

Pengeluaran Jumlah
Pengeluaran
Biaya Saldo Kas (Rp)
Komulatif (Rp)
Administrasi
12 13 14
31,850,000
11,000,000
5,200,000
8,880,000
6,750,000

Total Pengeluaran 31,830,000

Saldo Kas 20,000
A TANPA KUMUH ( KOTAKU )
A PENGGUNAAN DANA
ERMIN 3 (-10%)

Pengeluaran Jumlah
Pengeluaran
Biaya Komulatif (Rp) Saldo Kas (Rp)
Administrasi
12 13 14
10,670,000
1,500,000
1,200,000
480,000
150,000
150,000
5,200,000
1,350,000
640,000

Total Pengeluaran 10,670,000

Saldo Kas -
 100%
8.5 Abu Batu/Screen
750.0 Aspal Cair
1,100.0 Bata merah
25.0 Batu pecah mesin 1/2
175.0 Besi beton dia 8 mm
120.0 Besi grill
0.5 Kaso 5/7
12.0 Kawat Beton
OK 1.5 Kayu Bakar
Kayu Papan 3/20
20.0 Lem PVC
9.0 Paku
0.8 Papan Cor
10.0 Pasir Beton
0.5 Pasir pasang

5.0 Pasir Urug

52.0 PVC 8"
125 Semen Portland @ 50 Kg
85.00 Tukang
188.00 Laden
 2 Benang
2 Sekop
15 Ember
2 Roda
 3 Mini Stoom
4 Stamper

100%

OK
OK
 PROGRAM KOTA TANPA KUMUH ( KOTAKU )
RENCANA PENGGUNAAN DANA

Nama KSM : PRANIAGA

Kelurahan : Mulyasari
Kecamatan : Tamansari
Kota : Tasikmalaya

Penerimaan
No. Tanggal Uraian Satuan Volume Harga Satuan ( Rp )
BKM Pemda Masyarakat DRAINASE

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Dana BDI PLPBK 60% 47,100,000 50,000 √

2 Benang \ Bh 4 5,000 √

3 Gergaji Bh 2 15,000 √

4 Palu/Godam Bh 3 45,000 √

5 Cangkul Bh 5 70,000 √

6 Sekop Bh 4 65,000 √

7 Ember Bh 20 6,000 √

8 Sendok Tembok Bh 5 15,000 √

9 Meteran Bh 1 7,000 √

10 WaterPass Set 1 25,000 √

11 Linggis Bh 2 30,000 √

12 Roda Bh 2 500,000 √

13 Bata merah Bh 1,110.0 700 √

14 Batu pecah mesin 1/2 M3 29.0 160,000 √

15 Besi beton dia 8 mm Lenteu 220.0 40,000 √

 16 Kaso 5/7 M3 0.8 1,500,000 √

17 Kawat Beton Kg 16.0 180,000 √

18 Kayu Papan 3/20 M3 0.3 1,500,000 √

19 Paku Kg 11.0 18,000 √

20 Papan Cor M3 1.0 1,500,000 √

21 Pasir Beton M3 12.5 160,000 √

22 Pasir pasang M3 1.0 120,000 √

23 Pasir Urug M3 6.0 90,000 √

24 PVC 8" Lenteu 44.0 400,000 √

25 Semen Portland @ 50 Kg Zak 153.0 65,000 √

17 Aspalt Drum 6.00 1,350,000 √

18 Tukang Hok 30.00 80,000 √

19 Laden Hok 10.00 60,000 √

20 √

21 √

18

BKM 47,100,000
Pemda -
Masyarakat Total Pengeluaran

Total Penerimaan 47,100,000 Saldo Kas

TANPA KUMUH ( KOTAKU )
PENGGUNAAN DANA

Pengeluaran Jumlah
Pengeluaran
Komulatif (Rp) Saldo Kas (Rp)
JRB + TPT PLAT DEKER SEPTICKTANK

9 10 11 12 13 14
47,150,000

20,000 47,130,000

30,000 47,100,000

135,000 46,965,000

350,000 46,615,000

260,000 46,355,000

120,000 46,235,000

75,000 46,160,000

7,000 46,153,000

25,000 46,128,000

60,000 46,068,000

1,000,000 45,068,000

777,000 44,291,000

4,640,000 39,651,000

8,800,000 30,851,000
 1,125,000 29,726,000

2,880,000 26,846,000

375,000 26,471,000

198,000 26,273,000

1,500,000 24,773,000

2,000,000 22,773,000

120,000 22,653,000

540,000 22,113,000

17,600,000 4,513,000

9,945,000 (5,432,000)

8,100,000 (13,532,000)

2,400,000 (15,932,000)

600,000 (16,532,000)

Total Pengeluaran 63,682,000

Saldo Kas 16,532,000-

 78,500,000

TERMIN 1 TERMIN 2 TERMIN 3 JUMLAH

60% 30% 10% 100%
47,100,000 23,550,000 7,850,000 78,500,000

TERMIN 1 TERMIN 2 TERMIN 3

Uraian Vol Tot Saruan 100 60 RP 30 RP 10

- -

Abu Batu/Screen 8.6 M3

Aspal Cair 838.3 Kg 5.59

Bata merah 1110.9 BH

Batu pecah mesin 1/2 28.7 M3

Besi beton dia 8 mm 219.4 Btg

Besi grill 110.0 M'

Kaso 5/7 0.8 M3

Kawat Beton 15.5 Kg

Kayu Bakar 1.9 M3

Kayu Papan 3/20 0.0 m3

Lem PVC 20.0 bh

Paku 10.9 kg

Papan Cor 1.0 M3

Pasir Beton 12.6 M3

Pasir pasang 0.7 M3

Pasir Urug 6.2 M3

PVC 8" 44.2 Lente

Semen Portland @ 50 Kg 153.1 Zak

Benang 4 Bh #VALUE! #VALUE!

Gergaji 2 Bh #VALUE! #VALUE!

Palu/Godam 3 Bh #VALUE! #VALUE!

Cangkul 5 Bh #VALUE! #VALUE!

Sekop 4 Bh #VALUE! #VALUE!

Ember 20 Bh #VALUE! #VALUE!

Sendok Tembok 5 Bh #VALUE! #VALUE!

Meteran 1 Bh #VALUE! #VALUE!

WaterPass 1 Set

Linggis 2 Bh #REF! #REF!

Roda 2 Bh

Mini Stoom 3 Hri

Stamper 4 Hri

Foto copy 680 lbr

Biaya ATK 1 ls

Foto (0%,50%,100%) 12 lbr

Materai 4 ls

Pelapoan(Jilid LPJ) x 4 4 ls

Papan Proyek 1 ls

Prasasti 1 Ls
TERMIN 3

RP Sisa

- 0.00
#VALUE! 0.00

#VALUE! 0.00

#VALUE! 0.00

#VALUE! 0.00

#VALUE! 0.00

#VALUE! 0.00

#VALUE! 0.00

#VALUE! 0.00

#REF!
 BERITA ACARA FORM - 3

HASIL KESEPAKATAN SWADAYA MASYARAKAT

Pada hari ini…………… tanggal ….. bulan ………. tahun 2015 bertempat di ........…………………… Desa
Cijagra, telah dilaksanakan Rembug Kesepakatan Swadaya Masyarakat untuk pelaksanaan kegiatan :
Drainase, oleh KSM : AMANAH 7

Atas nama warga masyarakat penerima manfaat kegiatan, disepakati bahwa jika usulan kegiatan KSM
tersebut, disetujui oleh Lembaga Keswadayaan Masyarakat, kami sepakat dan sanggup untuk
memberikan swadaya sebagai berikuti :
Jenis Jenis
Volume Sat. Volume Sat.
Swadaya Swadaya
1 Tenaga Kerja : 3. Peralatan :
a Tukang 85.00 HOK Benang 0 Bh
b Pekerja 301.00 HOK Gergaji 2 Bh
Palu/Godam 3 Bh
Cangkul 5 Bh
Juml. Laki-laki (L) 21 Org Sekop 4 Bh
Juml. Perempuan (P) 0 Org Ember 20 Bh
2 Bahan : Sendok Tembok 5 Bh
a Bata merah 470.0 bh Meteran 1 Bh
b Batu belah pondasi 10.0 m3 WaterPass 1 Set
c Kayu kaso albasia 0.2 M3 Linggis 2 Bh
d Paku 0.5 KG Stamper 0 Hri
e Pasir pasang 6.0 m3
f Pasir Urug 20.0 m3
g Semen Portland @ 50 Kg 34.0 Zak 4. Administrasi
h
i
5. Dana/Uang Tunai Rp.

6. Tanah/ Tanaman :
a. Tanah M2
b. Tanaman Btg
Produktif
c. Asset Lainnya
7. Konsumsi

Daftar Rincian Nama-nama dan bentuk Swadaya terlampir.

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cijagra, 2015
Mengetahui, Dibuat,
Lurah/Ka. Desa LKM/UPL, Ketua KSM/Panitia

(……………..………) (……………………) (……………………)

Atas nama warga masyarakat ,

No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

Ketua RT
1
…..
 Ketua RW
2
…..
Lampiran BA Kesanggupan Swadaya

DAFTAR SWADAYA MASYARAKAT

NAMA KSM/PANITIA :

DESA :

KECAMATAN : Paseh

KABUPATEN : Bandung

NO. NAMA ALAMAT BENTUK SWADAYA VOLUME SATUAN

1 Kp. Kanayakan RW 08 Tukang 20.0 HOK

2 Kp. Kanayakan RW 08 Tukang 18.0 HOK
3 Kp. Kanayakan RW 08 Tukang 16.0 HOK
4 Kp. Kanayakan RW 08 Tukang 16.0 HOK
5 Kp. Kanayakan RW 08 Tukang 15.0 HOK
6 Kp. Kanayakan RW 08 Pekerja 20.0 HOK
7 Kp. Kanayakan RW 08 Pekerja 20.0 HOK
8 Kp. Kanayakan RW 08 Pekerja 20.0 HOK
9 Kp. Kanayakan RW 08 Pekerja 20.0 HOK
10 Kp. Kanayakan RW 08 Pekerja 20.0 HOK
11 Kp. Kanayakan RW 08 Pekerja 20.0 HOK
12 Kp. Kanayakan RW 08 Pekerja 20.0 HOK
13 Kp. Kanayakan RW 08 Pekerja 20.0 HOK
14 Kp. Kanayakan RW 08 Pekerja 20.0 HOK
15 Kp. Kanayakan RW 08 Pekerja 20.0 HOK
16 Kp. Kanayakan RW 08 Pekerja 19.0 HOK
17 Kp. Kanayakan RW 08 Pekerja 16.0 HOK
18 Kp. Kanayakan RW 08 Pekerja 17.0 HOK
19 Kp. Kanayakan RW 08 Pekerja 18.0 HOK
20 Kp. Kanayakan RW 08 Pekerja 15.0 HOK
21 Kp. Kanayakan RW 08 Pekerja 16.0 HOK
22 Kp. Kanayakan RW 08 Bata merah 470.0 bh
23 Kp. Kanayakan RW 08 Batu belah pondasi 10.0 m3
24 Kp. Kanayakan RW 08 Kayu kaso albasia 0.2 M3
25 Kp. Kanayakan RW 08 Paku 0.5 KG
26 Kp. Kanayakan RW 08 Pasir pasang 6.0 m3
27 Kp. Kanayakan RW 08 Pasir Urug 6.0 m3
NO. NAMA ALAMAT BENTUK SWADAYA VOLUME SATUAN

28 Kp. Kanayakan RW 08 Pasir Urug 7.0 m3

29 Kp. Kanayakan RW 08 Pasir Urug 7.0 m3
30 Kp. Kanayakan RW 08 Semen Portland @ 10 Zak
31 Kp. Kanayakan RW 08 Semen Portland @ 9 Zak
32 Kp. Kanayakan RW 08 Semen Portland @ 8 Zak
33 Kp. Kanayakan RW 08 Semen Portland @ 7 Zak
34 Kp. Kanayakan RW 08 Benang - Ikat
35 Kp. Kanayakan RW 08 Gergaji 2.0 Bh
36 Kp. Kanayakan RW 08 Palu/Godam 3.0 Bh
37 Kp. Kanayakan RW 08 Cangkul 5.0 Bh
NO. NAMA ALAMAT BENTUK SWADAYA VOLUME SATUAN

38 Kp. Kanayakan RW 08 Sekop 4.0 Bh

39 Kp. Kanayakan RW 08 Ember 20.0 Bh
40 Kp. Kanayakan RW 08 Sendok Tembok 5.0 Bh
41 Kp. Kanayakan RW 08 Meteran 1.0 Bh
42 Kp. Kanayakan RW 08 WaterPass 1.0 Set
43 Kp. Kanayakan RW 08 Linggis 2.0 Bh
44 Kp. Kanayakan RW 08 Sewa roda - Bh
NO. NAMA ALAMAT BENTUK SWADAYA VOLUME SATUAN

JUMLAH =
SWADAYA MASYARAKAT

NILAI NOMINAL
TANDATANGAN
(Rp.)

1,600,000
1,440,000
1,280,000
1,280,000
1,200,000
1,400,000
1,400,000
1,400,000
1,400,000
1,400,000
1,400,000
1,400,000
1,400,000
1,400,000
1,400,000
1,330,000
1,120,000
1,190,000
1,260,000
1,050,000
1,120,000
329,000
1,900,000
240,000
7,500
1,320,000
900,000
NILAI NOMINAL
TANDATANGAN
(Rp.)

1,050,000
1,050,000
700,000
630,000
560,000
490,000
-
30,000
135,000
350,000
NILAI NOMINAL
TANDATANGAN
(Rp.)

260,000
120,000
75,000
7,000
25,000
60,000
-
NILAI NOMINAL
TANDATANGAN
(Rp.)

38,108,500
 PROGRAM PENANGANAN KAWASAN KUMUH PERKOTAAN (P2KKP
PERCEPATAN PENANGANAN KUMUH KOMUNITAS (PLPBK LANJUTAN)
HASIL KESEPAKATAN HARGA SATUAN UPAH/BAHAN/ALAT

KABUPATEN/KOTA : Tasikmalaya Jenis Kegiatan

KECAMATAN : Volume
DESA/KELURAHAN : Lokasi
KSM/Panitia : Tanggal dilaksanakan surv

No. Uraian Satuan HARGA HARGA SATUAN HASIL SURVEY*)

SATUAN
SESUAI
STANDAR
KABUPATEN Kelp.Masy. - 1 Kelp.Masy.-2 Kelp.Masy.-3

Nama: ……….. Nama: ……….. Nama: ………..

Almt : ………. Almt : ………. Almt : ……….
Telp : - Telp : - Telp : -
I. TENAGA KERJA :
1 Tukang HOK 80,000 85,000 90,000
2 Pekerja HOK 60,000 75,000 80,000

No. Uraian Satuan HARGA HARGA SATUAN HASIL SURVEY*)

SATUAN
SESUAI
STANDAR TB Risayuti TB Mitra Abadi TB Laksana
KABUPATEN Putera
Nama: ………… Nama: ………… Nama: …………
Almt : …………. Almt : …………. Almt : ………….
Telp : Telp : Telp :
____________ ____________ ____________
II. BAHAN/MATERIAL :
1 Abu Batu/Screen M3 170,000 180,000 180,000
2 Aspal Cair Kg 9,000 10,000 10,000
3 Bata merah BH 700 700 700
4 Batu pecah mesin 1/2 M3 160,000 170,000 170,000
5 Besi beton dia 8 mm Btg 40,000 41,000 41,000
6 Besi grill M' 250,000 300,000 300,000
7 Kaso 5/7 M3 1,500,000 1,600,000 1,600,000
8 Kawat Beton Kg 18,000 20,000 20,000
9 Kayu Bakar M3 80,000 80,000 80,000
10 Kayu Papan 3/20 m3 1,500,000 1,700,000 1,700,000
11 Lem PVC bh 15,000 15,000 15,000
12 Paku kg 18,000 20,000 20,000
13 Papan Cor M3 1,500,000 1,600,000 1,600,000
14 Pasir Beton M3 160,000 170,000 170,000
15 Pasir pasang M3 120,000 120,000 120,000
16 Pasir Urug M3 90,000 100,000 100,000
17 PVC 8" Lente 400,000 420,000 420,000
No. Uraian Satuan HARGA HARGA SATUAN HASIL SURVEY*)
SATUAN
SESUAI
STANDAR TB Risayuti TB Mitra Abadi TB Laksana
KABUPATEN Putera
Nama: ………… Nama: ………… Nama: …………
Almt : …………. Almt : …………. Almt : ………….
Telp : Telp : Telp :
____________ ____________ ____________
18 Semen Portland @ 50 Kg Zak 65,000 65,000 65,000
No. Uraian Satuan HARGA HARGA SATUAN HASIL SURVEY*)
SATUAN
SESUAI
STANDAR TB Risayuti TB Mitra Abadi TB Laksana
KABUPATEN Putera
Nama: ………… Nama: ………… Nama: …………
Almt : …………. Almt : …………. Almt : ………….
Telp : Telp : Telp :
____________ ____________ ____________
III. ALAT :
Ember Bh 6,000 6,000 6,000
Sendok Tembok Bh 15,000 15,000 15,000
Meteran Bh 7,000 7,000 7,000
WaterPass Set 25,000 25,000 25,000
Linggis Bh 30,000 30,000 30,000
Roda Arco Bh 500,000 600,000 600,000

*) Harga Satuan sampai dilokasi Kegiatan (sudah termasuk biaya Transport)

Mulyasari, …....
WASAN KUMUH PERKOTAAN (P2KKP)
UMUH KOMUNITAS (PLPBK LANJUTAN)
RGA SATUAN UPAH/BAHAN/ALAT

: Drainase
:
:
Tanggal dilaksanakan survey : 28 Nov 2017

REKOMENDASI HARGA
TERENDAH YANG DIPILIH
UNTUK BULAN INI
HARGA KETERANGAN
SATUAN*)

80,000 Lokal
60,000 Lokal

REKOMENDASI HARGA
TERENDAH YANG DIPILIH
UNTUK BULAN INI
HARGA Nama
SATUAN*) Toko/Pemasok

170,000 TB Risayuti

9,000 TB Risayuti

700 TB Risayuti

160,000 TB Risayuti

40,000 TB Risayuti

250,000 TB Risayuti

1,500,000 TB Risayuti

18,000 TB Risayuti

80,000 TB Risayuti

1,500,000 TB Risayuti

15,000 TB Risayuti

18,000 TB Risayuti

1,500,000 TB Risayuti

160,000 TB Risayuti

120,000 TB Risayuti

90,000 TB Risayuti

400,000 TB Risayuti
 REKOMENDASI HARGA
TERENDAH YANG DIPILIH
UNTUK BULAN INI
HARGA Nama
SATUAN*) Toko/Pemasok

65,000 TB Risayuti
 REKOMENDASI HARGA
TERENDAH YANG DIPILIH
UNTUK BULAN INI
HARGA Nama
SATUAN*) Toko/Pemasok

6,000 TB Risayuti
15,000 TB Risayuti
7,000 TB Risayuti
25,000 TB Risayuti
30,000 TB Risayuti
500,000 TB Risayuti

Mulyasari, …............. 2017

 HARGA SATUAN BAHAN/ALAT
Bulan : November 2017

Kota : Tasikmalaya Nama Toko/Pemasok : TB.Risayuti Jaya

Kecamatan : Tamansari Alamat/Telp : Gobras
Kelurahan : Mulyasari Orang Yang Dihubungi:
Tgl Survey : 28 November 2017
Harga Satuan Biaya Satuan Harga Satuan
No. Jenis Bahan/Alat Satuan Toko/Pemasok Transport Sampai dilokasi
(Rp) (Rp) (Rp)

1 Abu Batu/Screen M3 170,000 170,000

2 Aspal Cair Kg 9,000 9,000
3 Bata merah BH 700 700
4 Batu pecah mesin 1/2 M3 160,000 160,000
5 Besi beton dia 8 mm Btg 40,000 40,000
6 Besi grill M' 250,000 250,000
7 Kaso 5/7 M3 1,500,000 1,500,000
8 Kawat Beton Kg 18,000 18,000
9 Kayu Bakar M3 80,000 80,000
10 Kayu Papan 3/20 m3 1,500,000 1,500,000
11 Lem PVC bh 15,000 15,000
12 Paku kg 18,000 18,000
13 Papan Cor M3 1,500,000 1,500,000
14 Pasir Beton M3 160,000 160,000
15 Pasir pasang M3 120,000 120,000
16 Pasir Urug M3 90,000 90,000
17 PVC 8" Lente 400,000 400,000
18 Semen Portland @ 50 Kg Zak 65,000 65,000
19 Ember Bh 6,000 6,000
20 Sendok Tembok Bh 15,000 15,000
21 Meteran Bh 7,000 7,000
22 WaterPass Set 25,000 25,000
23 Linggis Bh 30,000 30,000
24 Roda Arco Bh 500,000 500,000
25
26
27
28
29

:DiVerifikasi Oleh :Dibuat Oleh Toko/Material

,Faskel UPL Tim Survey KSM Yang disurvey
 Harga Satuan Biaya Satuan Harga Satuan
No. Jenis Bahan/Alat Satuan Toko/Pemasok Transport
:Dibuat Oleh Sampai dilokasi
Toko/Material
,Faskel UPL (Rp) Tim Survey KSM
(Rp) (Rp) Yang disurvey
SATUAN BAHAN/ALAT
ulan : November 2017

Nama Toko/Pemasok : TB.Risayuti Jaya

: 28 November 2017

Ket

Toko/Material
Yang disurvey
 Ket
Toko/Material
Yang disurvey
 HARGA SATUAN BAHAN/ALAT
Bulan : November 2017

Kota : Tasikmalaya Nama Toko/Pemasok : TB.Mitra Abadi

Kecamatan : Tamansari Alamat/Telp : Geger Noong
Kelurahan : Mulyasari Orang Yang Dihubungi:
Tgl Survey : 28 November 2017
Harga Satuan Biaya Satuan Harga Satuan
No. Jenis Bahan/Alat Satuan Toko/Pemasok Transport Sampai dilokasi
(Rp) (Rp) (Rp)

1 Abu Batu/Screen M3 180,000 180,000

2 Aspal Cair Kg 10,000 10,000
3 Bata merah BH 700 700
4 Batu pecah mesin 1/2 M3 170,000 170,000
5 Besi beton dia 8 mm Btg 41,000 41,000
6 Besi grill M' 300,000 300,000
7 Kaso 5/7 M3 1,600,000 1,600,000
8 Kawat Beton Kg 20,000 20,000
9 Kayu Bakar M3 80,000 80,000
10 Kayu Papan 3/20 m3 1,700,000 1,700,000
11 Lem PVC bh 15,000 15,000
12 Paku kg 20,000 20,000
13 Papan Cor M3 1,600,000 1,600,000
14 Pasir Beton M3 170,000 170,000
15 Pasir pasang M3 120,000 120,000
16 Pasir Urug M3 100,000 100,000
17 PVC 8" Lente 420,000 420,000
18 Semen Portland @ 50 Kg Zak 65,000 65,000
19 Ember Bh 6,000 6,000
20 Sendok Tembok Bh 15,000 15,000
21 Meteran Bh 7,000 7,000
22 WaterPass Set 25,000 25,000
23 Linggis Bh 30,000 30,000
24 Roda Arco Bh 600,000 600,000
25
26
27
28
29

:DiVerifikasi Oleh :Dibuat Oleh Toko/Material

,Faskel UPL Tim Survey KSM Yang disurvey
 Harga Satuan Biaya Satuan Harga Satuan
No. Jenis Bahan/Alat Satuan Toko/Pemasok Transport
:Dibuat Oleh Sampai dilokasi
Toko/Material
,Faskel UPL (Rp) Tim Survey KSM
(Rp) (Rp) Yang disurvey
SATUAN BAHAN/ALAT
ulan : November 2017

Nama Toko/Pemasok : TB.Mitra Abadi

: 28 November 2017

Ket

Toko/Material
Yang disurvey
 Ket
Toko/Material
Yang disurvey
 HARGA SATUAN BAHAN/ALAT
Bulan : November 2017

Kota : Tasikmalaya Nama Toko/Pemasok : TB.Laksana Putra

Kecamatan : Tamansari Alamat/Telp : Jl.Gn. Kanyere
Kelurahan : Mulyasari Orang Yang Dihubungi:
Tgl Survey : 28 November 2017
Harga Satuan Biaya Satuan Harga Satuan
No. Jenis Bahan/Alat Satuan Toko/Pemasok Transport Sampai dilokasi
(Rp) (Rp) (Rp)

1 Abu Batu/Screen M3 180,000 180,000

2 Aspal Cair Kg 10,000 10,000
3 Bata merah BH 700 700
4 Batu pecah mesin 1/2 M3 170,000 170,000
5 Besi beton dia 8 mm Btg 41,000 41,000
6 Besi grill M' 300,000 300,000
7 Kaso 5/7 M3 1,600,000 1,600,000
8 Kawat Beton Kg 20,000 20,000
9 Kayu Bakar M3 80,000 80,000
10 Kayu Papan 3/20 m3 1,700,000 1,700,000
11 Lem PVC bh 15,000 15,000
12 Paku kg 20,000 20,000
13 Papan Cor M3 1,600,000 1,600,000
14 Pasir Beton M3 170,000 170,000
15 Pasir pasang M3 120,000 120,000
16 Pasir Urug M3 100,000 100,000
17 PVC 8" Lente 420,000 420,000
18 Semen Portland @ 50 Kg Zak 65,000 65,000
19 Ember Bh 6,000 6,000
20 Sendok Tembok Bh 15,000 15,000
21 Meteran Bh 7,000 7,000
22 WaterPass Set 25,000 25,000
23 Linggis Bh 30,000 30,000
24 Roda Arco Bh 600,000 600,000
25
26
27
28
29

:DiVerifikasi Oleh :Dibuat Oleh Toko/Material

,Faskel UPL Tim Survey KSM Yang disurvey
 Harga Satuan Biaya Satuan Harga Satuan
No. Jenis Bahan/Alat Satuan Toko/Pemasok Transport
:Dibuat Oleh Sampai dilokasi
Toko/Material
,Faskel UPL (Rp) Tim Survey KSM
(Rp) (Rp) Yang disurvey
SATUAN BAHAN/ALAT
ulan : November 2017

Nama Toko/Pemasok : TB.Laksana Putra

: 28 November 2017

Ket

Toko/Material
Yang disurvey
 Ket
Toko/Material
Yang disurvey
 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN (PNP
RENCANA ANGGARAN BIAYA DARI SWADAYA & BLM PNPM MP

Propinsi Err:509 KSM/Panitia :

Kabupaten Err:509 Jenis Kegiatan :
Kecamatan Err:509 Volume :
Err:509 : Lokasi :

Komponen/Bentuk SWADAYA MASYARAKAT P

Total
NO Kontribusi Swadaya Satuan Harga
Volume Volume Jumlah Harga Volume
Masyarakat Satuan
TENAGA
A. KERJA :
1 Tukang HOK Err:509 Err:509 Sub Total Err:509 -
2 Pekerja HOK Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 -
Err:509
BAHAN
B.BANGUNAN :
1 Pasir Urug M3 - 165.00- 100,000 16,500,000- 165
2 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 -
3 Err:509 m3 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 5
4 Err:509 zak Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 18
5 bata merah bh - 5,555- 85,000 472,175,000- 5,555
6 Kaso 5/7 M3 - - 1,500,000 - -
7 Paku kg - - 20,000 - -
Err:509
C.ALAT :
1 Err:509 Bh Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 -
2 Err:509 Bh Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 -
3 Err:509 Bh Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 -
4 Err:509 Bh Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 -
5 Err:509 Rol Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 -
6 Err:509 Bh Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
7 Err:509 Bh Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 -
Err:509
ADMINISTRASI
D :
1 0 Ls 1 249- 100,000 24,900,000- 250
2 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 1
3 0 Ls 1 8- 50,000 400,000- 9
4 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 4
5 Err:509 0%, 100%) X 4 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 3
6 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 1
Err:509
JUMLAH
I (A s/d D) Err:509
DIBULATKAN Err:509
JUMLAH TOTAL BIAYA DARI PNPM DAN SWADAYA MASYARAKAT Er
DIBULATKAN
SI SWADAYA
E MASYARAKAT LAINNYA
1 Tanah m2
2 Pohon/Tanaman Bh/Ha
3 Dll
JUMLAH
II (E)
JUMLAH (I & II)

:DIPERIKSA OLEH
2013, ..………,……………
FASKEL UPL :D
KETUA

( ) ( ) (
 RAB - 4

N MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN (PNPM - MP

AYA DARI SWADAYA & BLM PNPM MP

Err:509
Err:509
Err:509
0

PNPM
Harga
Jumlah Harga
Satuan

Sub Total -
Err:509 -
-

100,000 16,500,000
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
85,000 472,175,000
1,500,000 -
20,000 -
Err:509

Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509

100,000 25,000,000
Err:509 Err:509
50,000 450,000
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
2013, ..………,……………
:DIBUAT OLEH
KETUA KSM/PANITIA

( )
 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN (PNPM

REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA (SWADAYA DAN BLM PNPM MP)

Propinsi Err:509 KSM/Panitia :

Kabupaten Err:509 Jenis Kegiatan :
Kecamatan Err:509 Volume :
### : Lokasi :

Kegiatan Err:509 Kegiatan :

Volume Err:509 Bobot Volume : Bobot
Jumlah : Jumlah :
NO URAIAN No.RAB : (%) No.RAB : %
Dari Dari Dari Dari
TOTAL TOTAL
SWADAYA P2KP/BLM SWADAYA P2KP/BLM
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)=(3+4) (6) (7) (8) (9)=(7+8) (10)

A TENAGA KERJA Err:509 Err:509 Err:509

B BAHAN Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
C ALAT Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
D BIAYA ADMINISTRASI Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
JUMLAH (A s/d D) Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

H DIBULATKAN Err:509 Err:509 Err:509 100.00

I KONTRIBUSI SWADAYA MASYARAKAT LAINNYA

1 Tanah - -
2 Pohon/Tanaman - -
3 Dll.
J JUMLAH (1 s/d 3) - -
K JUMLAH (H & J) Err:509 Err:509 Err:509

:DIPERIKSA OLEH

FASKEL UPL

( ) ( )
 FORM - 6
OTAAN (PNPM - MP)

PNPM MP)

KSM/Panitia : Err:509
enis Kegiatan : Err:509
olume : Err:509
okasi : -

Bobot
JUMLAH TOTAL
Total
(%)
Dari Dari
TOTAL
SWADAYA P2KP/BLM
(Rp) (Rp) (Rp)
(11)=(3+7) (12) (13)=(11+12) (14)

Err:509 - Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509 100.00

- -
- -
 - -
Err:509 Err:509 Err:509

2013, ..………,……………
:DIBUAT OLEH
KETUA KSM/PANITIA

( )
 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN (PNPM - MP)
RENCANA JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN SARANA & PRASARANA

Propinsi : Jawa Barat KSPM/Panitia : MAWAR

Kabupaten : Bandung Jenis Kegiatan : ###
Kecamatan Err:509 Volume : ###
Desa : Lokasi : 0

No. Uraian Pekerjaan Volume Durasi Pelaksanaan Keterangan

Bobot (Hari) (Hari)

(%) I II III IV V VI VII VIII IX X

1 2.2 Pekerjaan Galian 0.00 3.957 1 90
80
3.96
2 Pekerjaan Urugan Pasir 0.00 6.331 2 70
60 3.17 3.17
3 0.1 0.00 68.805 3 22.94 22.94 22.94
50
40
30

4 Err:509 Err:509 3.132 1 20

10
3.13
0

1 2 3 4 5 6

Jumlah Err:509 82.225 7.000 3.96 3.17 26.10 22.94 22.94 3.13
3.96 7.13 33.23 56.16 79.10 82.23

:DIKETAHUI OLEH :DIPERIKSA OLEH 2013..……,………………

FASKEL UPL :DIBUAT OLEH
KETUA KSM/PANITIA

(...……………………) (.....…………………) (..……………………)

 F-Gambar

Tembok Rumah Warga

Plesteran 1:5

Pas. bata PROPINSI

JAWA BARAT
Urugan Pasir
Gravel 1/2 D 30cm KABUPATEN/KOTA
Pondasi Existing BANDUNG
KECAMATAN
PASEH
KELURAHAN/DESA
CIGENTUR
Dibuat Oleh :
Ketua KSM/Panitia

(……………………………….)
Diverifikasi & Disetujui Oleh :
UPL,

Tembok Rumah Warga Tembok Rumah Warga

Plesteran 1:5 Pas. bata
(……………………………….)
Plesteran 1:5
Gravel 1/2 D 30cm Gravel 1/2 D 30cm
Faskel,
Urugan Pasir

Urugan Pasir
(……………………………….)

Askot/TA.Infra,
(……………………………….)
 F-Gambar

Plesteran 1:5

PROPINSI
JAWA BARAT
Pas. bata KABUPATEN/KOTA
m 0.1 BANDUNG
m 0.3 KECAMATAN
0

PASEH

0
Gravel 1/2 D 30cm
m 0.15 KELURAHAN/DESA
SUKAMANTRI
Urugan Pasir Dibuat Oleh :
m 0.05
Ketua KSM/Panitia
POTONGAN MELINTANG
P0 - P1
(……………………………….)
Diverifikasi & Disetujui Oleh :
Plesteran 1 Pc : 5 Ps UPL,

Bata Merah (……………………………….)

Faskel,

Detail Pemasangan Gravel

1/2 D 30 cm (……………………………….)

Askot/TA.Infra,
(……………………………….)
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN (PNPM MP)

DOKUMENTASI KEGIATAN PRASARANA

NAMA KSM :
MAWAR

Desa/Kel :
CIGENTUR

Jenis Prasarana :

DRAINASE

Titik : 1
Kondisi : 0 %

NAMA KSM :
MAWAR

Desa/Kel :
CIGENTUR

Jenis Prasarana :

DRAINASE

Titik : 1
Kondisi : 0 %

NAMA KSM :
MAWAR

Desa/Kel :
CIGENTUR

Jenis Prasarana :
DRAINASE

Titik : 1
Kondisi : 0 %
AN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN (PNPM MP)

SI KEGIATAN PRASARANA

NAMA KSM :
MAWAR

Desa/Kel :
CIGENTUR

Jenis Prasarana :

DRAINASE

Titik : 1
Kondisi : 0 %

NAMA KSM :
MAWAR

Desa/Kel :
CIGENTUR

Jenis Prasarana :

DRAINASE

Titik : 1
Kondisi : 0 %

NAMA KSM :
MAWAR

Desa/Kel :
CIGENTUR

Jenis Prasarana :
DRAINASE

Titik : 1
Kondisi : 0 %
 Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri Perkotaan (PNPM-MP)
Tahun Anggaran 2013

RECANA PENGGUNAAN DANA (RPD)

Pencairan 30%

Kabupaten : BANDUNG Jenis Kegiatan : DRAINASE

Kecamatan : PASEH Volume : 165 M'
Kelurahan/Desa : CIGENTUR Lokasi : RW 05
KSM/Panitia : MAWAR

Sumber Dana BLM/PNPM :

Realisasi Penggunaan Jumlah Dana
Rincian Penggunaan
No Satuan Harga Jumlah Biaya Telah Diterima
Volume
(Tenaga Kerja/Bahan/Alat/Adm) Satuan (Rp) (Rp) ( Rp )
(1) (2) (3) (4) (5) (6)=(4) x (5) (7)
Penerimaan Penc. 30% 3,000,000

1 Gravel 1/2 dia 30 cm m' 46 100,000 4,600,000

2 Pasir pasang m3 5 Err:509 Err:509
3 Semen Tiga Roda zak 10 Err:509 Err:509
4 Bata merah bh 430 85,000 36,550,000
5 Foto copy lbr - 100,000 -
6 Biaya ATK ls - Err:509 Err:509
7 Foto (0%,50%,100%) lbr - 50,000 -
8 Materai ls 2 Err:509 Err:509
9 Pelapoan(Jilid LPJ) x 3 ls - Err:509 Err:509
10 Papan Proyek ls 1 Err:509 Err:509
11
12
13
14
15
16
JUMLAH TOTAL (Rp) Err:509 3,000,000
Cigentur, ……..-……....- 20

Diverifikasi Oleh : Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh :

FasKel , UPL, Ketua KSM,

(…………………………) (…………………………) (…………………………)

 Form : RPD

Masyarakat Mandiri Perkotaan (PNPM-MP)

Anggaran 2013

GUNAAN DANA (RPD)

cairan 30%

Jumlah Dana
Belum Digunakan
( Rp )
(8) = (7) - (6)
3,000,000

(1,600,000)
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

Err:509
Cigentur, ……..-……....- 2013

(…………………………)