BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

Maksimal

Sudah ada SK Jenis pelayanan belum sesuai

EP 1. 10 10 dengan permenkes 75
EP 2 10 10 Ada 0
ada Hasilnya di copikan dari 3.1.5/
Disiapkan hasil MMD /Notulen
rapat th 2014
EP 3 10 10
ada Hasilnya di copikan dari 3.1.5/
Hasil identifikasinya disesuaikan
dengan EP.3
EP 4 10 10
belum lengkap RUK berisi hasil identifikasinya
EP 5 10 10 disesuaikan dengan EP.3 dan 4
belum lengkap Notulen Rapat penyusunan
kegiatan dan anggaran baik intrn
maupun dan linsek
Ep 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

Kriteria 1.1.2. SKORSKOR Maksimal

Ada survey kepuasan pelanggan / 0
Ada usulan melalui kotak saran /
Rekap SMS
EP 1. 10 10
Sudah ada SPO identifikasi 0
EP 2 10 10 kebutuhan
Sudah ada dokumen bukti respon 0
EP 3 10 10 umpan balik
Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria 1.1.3. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10 Belum ada bukti telusur 0
Belum ada bukti telusur/ 0
Dokumen di puskesmas yang
menunjukkan inovasi dalam
perbaikan program ( dlm
penyusunan )
EP 2 5 10
Belum ada bukti telusur/ 0
Dokumen di puskesmas yang
menunjukkan inovasi dalam
perbaikan program ( dlm
penyusunan )
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

Kriteria 1.1.4. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10 Sudah ada RUK dan SPM 0
RPK sudah adan Belum ada 0
dokumen sbg pedoman internal
puskesmas untuk PTP
EP 2 10 10
EP 3 5 10 Notulen belum lengkap 0
EP 4 10 10 Sudah ada RUK dan RPK 0
EP 5 10 10 Sudah ada 0
Jumlah 45 50 90.00%

Kriteria 1.1.5. SKORSKOR Maksimal

SPO sudah ada belum rinci / di 0
EP 1 10 10 kolom prosedur
EP 2 10 10 Sudah ada SK 0
SPO sudah ada belum rinci / di 0
EP 3 5 10 kolom prosedur
EP 4 10 10 Mekanisme belum terlihat 0
Jumlah 35 40 87.50%

Kriteria 1.2.1 SKORSKOR Maksimal

Belum ada, sesuaikan 1.1.1., 0
Pelayanan yang bersifat UKM
belum terlihat , yang UKP
EP 1 5 10
EP 2 10 10 Belum mampu telusur 0
 Jumlah 15 20 75.00%

Kriteria 1.2.2. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10 Belum ada 0
EP 2 5 10 Belum ada 0
Jumlah 5 20 25.00%

1.2.3. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10 Sudah ada 0
EP 2 10 10 0 0
EP 3 10 10 0 0
EP 4 10 10 0 0
Ep 5 10 10 Bukti rekap nya 0
Ep 6 10 10 Bukti rekap nya 0
Jumlah 40 60 66.67%

Kriteria 1.2.4. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10 Sudah ada UKP dan UKM nya 0
EP 2 10 10 Sudah ada 0
Belum ada. ,,,, berkaitan dengan 0
EP 3 10 10 revisi jadual
Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria 1.2.5. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10 SPO ada tp kurang tepat 0
Bukti pendokumentasian 0
EP 2 10 10 prosedur belum terlihat
EP 3 10 10 Sudah ada tp perlu diperbaiki 0
EP 4 10 10 Belum ada 0
EP 5 5 10 Hasil evaluasi belum ada 0
EP 6 10 10 belum lengkap 0
Bukti tertulisnya Perbaikan alur pelayanan perlu di
EP 7 10 10 dokumentasi sbg bukti
EP 8 10 10 0 0
EP 9 5 10 SOP ada perlu di perbaiki 0
EP 10 10 10 SK sdh ada 0
EP 11 10 10 0 0
 Jumlah 40 110 36.36%

Kriteria 1.2.6. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10 Sudah ada 0
EP 2 10 10 Sudah ada 0
EP 3 10 10 Sudah ada 0
EP 4 10 10 Belum ada Dibuat evaluasi nya
Jumlah 40 40 100.00%

Kriteria 1.3.1. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10 Belum ada 0
EP 2 10 10 Belum ada 0
EP 3 10 10 Sudah ada/ belum lengkap 0
Belum adan penetapan tahapan 0
pencapaian target yg ditetpkan
EP 4 10 10
EP 5 10 10 0 0
Jumlah 50 50 100.00%

Kriteria 1.3.2. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10 Bukti ekpedisinya 0
EP 2 10 10 kajiannya belum ada 0
EP 3 10 10 Belum ada 0
EP 4 10 10 Sudah ada RUK 0
EP 5 10 10 0 0
Jumlah 40 50 80.00%

Total Skor 450 390 530

Total EP 590
CAPAIAN 76.27%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : 0
Kabuaten/Kota : 0
Tanggal : 0
Surveior : 0

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 45 60 75.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10

EP 3 0 10
EP 4 10 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10

EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10

EP 3 10 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 5 10
Jumlah 45 60 75.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 0 10
Jumlah 10 20 50.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 10 10
Jumlah 75 100 75.00%

Total Skor 835

Total EP 1210
CAPAIAN 92.78%
mpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA/ANALISIS
REKOMENDASI
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

Apar 3, persediaan listrik pake 0

genset , ambulance 2, dental unit 2.

Belum semua sarana dibuat 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
SOP kurang lengkap 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

SK ada 0
KAK belum ada , bukti belum ada 0
SOP kurang lengkap Perlu diperbaiki

SK ada 0
 0 0
Belum ada 0
Belum ada 0

SOP inter nal 0

SOP belum ada 0
Belum ada struk true organisasi tiap 0
program
ada 0

ada 0
ada 0
0 Lengkapi dengan dokumen tlusur
komunikasi yg diadakan

Belum adan , KAKSOP 0

SK ada SK drevisi isinya
ada SOP , Dokumen tlusur belum 0
ada

Hasil Lokmin ada di BOK 0

Belum ada 0
0 0
Ada SOP kurang tepat Perlu perbaikan SOP

Pedoman KAK dilengkapi, Pedoman di

Gandakan dan di Ahkan oleh
PIMPINAN

Belum ada 0
ada belum llengkap 0
Belum ada 0
Belum ada 0

Ada 0
ada 0
ada Lengkapi
 ada lekapi
ada 0

ada 0
SK ada , identifikasi belum lengkap, 0
analisa belum , lengkap untuk
semua resiko yang ada

ada , perlu dilengkapi

blm ada 0
blm ada 0
blm ada 0
blm ada 0
belum ada 0

0 0
SK ada 0
ada 0
ada 0
belum ada SOP nya 0
belum lengkap 0

ada 0
ada 0
ada 0
ada 0
blm lengkap lengkapi minta subag keuangan

ada 0
belum ada 0
belum ada 0
belum ada 0
belum ada 0

0 0
Ada baru UKP nya 0
 Sk ada, sop belum 0

SK belum ada, isinya mengacu pada 0

buku saku etika PNS
SK belum ada, isinya mengacu pada 0
buku saku etika PNS, sesuaikan
dengan visi misi

Sk ada 0
ada lengkapi
ada lengkapi

Belum lemngkap Evaluasi vendor

ada, Evaluasi vendor
ada dibuat
0 0

ada sk bupai 0
ada 0
ada 0
0 0
0 0
ada 0
ada 0
belum ada 0
0 0
ada 0
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : 0
Kab/ Kota 0
Tanggal : 0
Surveior : 0

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10 10 ad
EP 2 10 10 ada
belum ada bukti fisik proses
EP 3 5 10 penyusnan
belum ada bukti fisik proses
EP 4 5 10 penyusnan
belum ada bukti fisik proses
EP 5 0 10 penyusnan
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 0
EP 2 10 10 0
EP 3 5 10 SOP ada , perlu di pertajam
EP 4 10 10 0
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 0
EP 2 5 10 0
EP 3 5 10 Inovasi belum ada
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 0
EP 2 5 10 0
EP 3 0 10 belum ada
EP 4 0 10 belum ada
EP 5 10 10 croscek lagi
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 0
EP 2 10 10 0
EP 3 10 10 0
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 0
EP 2 10 10 0
EP 3 5 10 dibuat dan dilengkapiu
EP 4 5 10 dibuat dan dilengkapiu
EP 5 10 10 0
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 0
EP 2 10 10 0
EP 3 10 10 0
EP 4 10 10 0
EP 5 10 10 0
EP 6 0 10 belum ada
EP 7 0 10 belum ada
Jumlah 50 70 71.43%

Total Skor 230

Total EP 320
CAPAIAN 71.88%
s (PMP)

REKOMENDASI
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
 0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
Perlu dilengkapi
Perlu dilengkapi
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

REKOMENDASI
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
rja dan MDGs. (SKM).

REKOMENDASI
550 290 260
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : BANGBAYANG
Kab./Kota : SUKABUMI `
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10 10 belum lengkap
EP 2 5 10 tidak ada
EP 3 5 10 tidak ada
EP 4 5 10 tidak ada
EP 5 5 10 tidak ada
EP 6 5 10 tidak ada
EP 7 10 10 tidak ada
Jumlah 45 70 64.29%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 5 10 tidak ada
EP 3 10 10 tidak ada
EP 4 5 10 tidak ada
EP 5 5 10 tidak ada
EP 6 5 10 tidak ada
Jumlah 35 60 58.33%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 5 10 tidak ada
EP 3 5 10 tidak ada
EP 4 5 10 tidak ada
EP 5 5 10 tidak ada
EP 6 5 10 belum lengkap
EP 7 10 10 tidak ada
EP 8 5 10 tidak ada
Jumlah 45 80 56.25%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 tidak ada
EP 2 10 10 tidak ada
EP 3 5 10 tidak ada
EP 4 5 10 belum lengkap
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 5 10 tidak ada
EP 3 5 10 tidak ada
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 5 10 belum lengkap
EP 3 10 10 ada
EP 4 5 10 tidak ada
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 tidak ada
EP 2 10 10 tidak ada
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 tidak ada
EP 2 10 10 ada
EP 3 5 10 tidak ada
EP 4 10 10 ada
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 ada
EP 2 5 10 tidak ada
EP 3 5 10 tidak ada
EP 4 5 10 tidak ada
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 belum lengkap
EP 2 5 10 belum lengkap
EP 3 5 10 belum lengkap
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 belum lengkap
EP 2 5 10
EP 3 10 10 ada
EP 4 5 10 belum lengkap
EP 5 5 10 belum lengkap
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 belum lengkap
EP 2 5 10 belum lengkap
EP 3 5 10 belum lengkap
EP 4 5 10 tidak ada
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 belum lengkap
EP 2 5 10 belum lengkap
EP 3 5 10 belum lengkap
EP 4 5 10 belum lengkap
EP 5 10 10 ada
EP 6 5 10 belum lengkap
EP 7 5 10 belum lengkap
Jumlah 40 70 57.14%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 ada
EP 2 10 10 ada
EP 3 10 10 ada
EP 4 5 10 belum lengkap
EP 5 5 10 belum lengkap
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 5 10 tidak ada
EP 3 5 10 tidak ada
EP 4 5 10 tidak ada
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 5 10 tidak ada
EP 3 5 10 tidak ada
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 5 10 tidak ada
EP 3 5 10 tidak ada
EP 4 5 10 tidak ada
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 5 10 belum lengkap
Jumlah 10 20 50.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 belum lengkap
EP 2 5 10 belum lengkap
EP 3 5 10 belum lengkap
EP 4 5 10 belum lengkap
EP 5 5 10 belum lengkap
EP 6 5 10 belum lengkap
EP 7 5 10 belum lengkap
EP 8 5 10 belum lengkap
Jumlah 40 80 50.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 belum lengkap
EP 2 10 10 ada
EP 3 10 10 ada
EP 4 5 10 tidak ada
EP 5 5 10 tidak ada
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 10 10 ada
Jumlah 15 20 75.00%
KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 ada
EP 2 5 10
EP 3 10 10 ada
EP 4 5 10 ada
EP 5 5 10 ada
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 belum lengkap
EP 2 5 10 belum lengkap
EP 3 5 10
EP 4 5 10 belum lengkap
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 5 10 tidak ada
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 5 10 tidak ada
EP 3 5 10 belum lengkap
EP 4 5 10 belum lengkap
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10 belum lengkap
EP 3 5 10 belum lengkap
EP 4 5 10 belum lengkap
EP 5 5 10 belum lengkap
EP 6 5 10
EP 7 5 10 belum lengkap
Jumlah 35 70 50.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 belum lengkap
EP 2 5 10 belum lengkap
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 750

Total EP 1510
CAPAIAN 49.67%
Berorientasi Pasien (LKPP).

REKOMENDASI
SK pendaftaran, SOP alur pendaftaran
bagan alur pendaftaran
sosialisasi prosedur pendaftaran
bukti sosialisasi poli,leaflet,brosur
prosedur surveilens, sop kepuasan pelanggan, kotak saran perpoli
dokumentasi tindak lanjut dari kotak saran
SOP identifikasi pasien

media informasi (customer service,leaflet)

evaluasi hasil pendaftaran
SOP penyampaian informasi,pelayanan,tarif (sebagai dokumen = brosur,leaflet,poster)

MOU dengan rumah sakit

SOP MOU

informasi hak dan kewajiban pasien

sosialisasi hak dan kewajiban pasien oleh karyawan (dokumentasi = foto)
SOP penyampaian informasi hak dan kewajiban pasien
SK kompetensi petugas pendaftaran
Kriteria petugas pendafatran
SOP Pendaftaran
SOP koordinasi unit terkait atau komunikasi
brosur,leaflet hak dan kewajiban pasien

SOP alur pelayanan pasien

SOP alur pelayanan pasien
Brosur,papan pengumuman jenis dan jadwal pelayanan
MOU rujukan

Bukti pelaksaan pertemuan/hasil identifiksai

bukti rencana tindak lanjut
mengatasi hambatan atau komunikasi

SOP pengkajian awal klinis

Persyaratan untuk kompetensi
SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan
SOP pelayanan medis (agar tidak terjadi pengulangan yg tidak perlu)

SOP kajian awal

SOP kajian awal

SOP Triase (pedoman triase)

bukti pelaksanaan pelatihan
Simulasi pelayanan triase
SOP rujukan pasien emergensi

persyaratan masing-masing profesi

SOP pembentukan Tim, SOP penanganan kasus,
SOP pendegelasian wewenang
SK petugas gigi

SOP kelengkapan klinis

SOP pemeliharaan alat, SOP sterilisisasi
SOP pemeliharaan sarana,jadwal pelaksanaan,SOP sterilisasi

SOP penyusunan layanan medis, SOP rencana layanan terpadu

SOP penyusunan layanan medis, SOP rencana layanan terpadu
evaluasi audit klinis (bukti = foto)
RTL
bukti evaluasi

SOP layanan terpadu

bukti telusur (rekam medis)
form hak dan kewajiban pasien
SK kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien

SOP layanan terpadu

SOP layanan terpadu
SOP layanan terpadu
SOP penyusunan layanan terpadu
SOP pemeberian informasi tentang pemberian obat
Rekam medis
SOP pendidikan atau penyuluhan pasien
SOP informed consent dan bukti pelaksanaan
form informed consent
SOP informed consent
SOP informed consent dan rekam medis
SOP evaluasi informed consent

SOP rujukan
SOP rujukan
SOP persiapan rujukan
SOP rujukan

SOP rujukan tentang cara memberi tahu rujukan

SOP rujukan (bukti catatan rekam medis)
MOU

SOP rujukan, resume klinis(bila pcare ditulis dibawah)

resume pasien
resume pasien
resume pasien

SOP rujukan, form monitoring pasien selama proses rujukan

persyaratan kompetensi

SOP pelayan klinis

bukti dari rekam medis
bukti dari rekam medis
bukti dari rekam medis
bukti dari rekam medis
bukti dari rekam medis
bukti dari rekam medis
bukti informed consent dilampirkan pada rekam medis

daftar kasus-kasus gawat darurat yang biasa ditangani disini

SOP penanganan pasien gawat darurat
SOP penanganan pasien resiko tinggi
MOU rujukan
panduan dan SOP kewaspadaan universal

SK kepala puskesmas untuk penanganan pemberian obat atau infus

rekam medis pasien
Daftar indikator klinis untuk pemantauan penyakit

data hasil monitoring atau evaluasi

data hasil monitoring atau evaluasi
bukti tindak lanjut

SOP identifiksai penanganan pasien

SOP penanganan tindak lanjut dan keluhan

Dokumentasi

SK kepala puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis

Sk kepala puskesmas dan SOP pelayanan klinis kesinambungan layanan

SK kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien, SOP tentang penolakan pasien

SK kepala puskesmas tentang obat-obat anastesi lokal

SK kepala puskesmas untuk tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sdasi
SOP pemberian anastesi dan sedasi
bukti pelaksanaan monitoring

catatan bukti rekam medis

SOP tindakan pembedahan
SOP tindakan pembedahan
SOP informed consent
SOP tindakan pembedahan

SOP tindakan pembedahan

SOP penyuluhan dan pendidikan kesehatan dapat berupa leaflet

panduan penyuluhan pada pasien (leaflet)
evaluasi panduan penyuluhan pada pasien
hasil evaluasi
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 5 10 tidak ada
EP 3 10 10 ada
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 5 10 belum lengkap
EP 3 5 10 belum lengkap
EP 4 5 10 belum lengkap
EP 5 5 10 belum lengkap
EP 6 5 10 belum lengkap
EP 7 5 10 belum lengkap
EP 8 5 10 belum lengkap
EP 9 5 10 belum lengkap
EP 10 5 10 tidak ada
EP 11 5 10 tidak ada
Jumlah 55 110 50.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 5 10 tidak ada
EP 3 5 10 tidak ada
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 5 10 tidak ada
EP 3 5 10 tidak ada
EP 4 5 10 tidak ada
EP 5 5 10 tidak ada
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 5 10 tidak ada
EP 3 5 10 tidak ada
EP 4 5 10 tidak ada
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%
KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 5 10 tidak ada
EP 3 5 10 tidak ada
EP 4 5 10 tidak ada
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 5 10 tidak ada
EP 3 5 10 tidak ada
EP 4 5 10 tidak ada
EP 5 5 10 tidak ada
EP 6 5 10 tidak ada
EP 7 10 10 ada
Jumlah 40 70 57.14%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 5 10 tidak ada
EP 3 5 10 tidak ada
EP 4 5 10 tidak ada
EP 5 5 10 tidak ada
EP 6 5 10 tidak ada
EP 7 10 10 ada
Jumlah 40 70 57.14%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10 ada
EP 3 10 10 ada
EP 4 5 10 belum lengkap
EP 5 5 10 tidak ada
EP 6 5 10 tidak ada
EP 7 5 10 tidak ada
EP 8 5 10 tidak ada
Jumlah 50 80 62.50%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 10 10 ada
EP 3 5 10 tidak ada
EP 4 10 10 ada
EP 5 5 10 belum lengkap
EP 6 5 10 tidak ada
EP 7 5 10 tidak ada
EP 8 5 10
EP 9 5 10 tidak ada
Jumlah 55 90 61.11%
KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 ada
EP 2 5 10
EP 3 5 10 tidak ada
EP 4 5 10 tidak ada
EP 5 10 10 ada
EP 6 5 10 tidak ada
EP 7 5 10 tidak ada
EP 8 5 10
Jumlah 50 80 62.50%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 ada
EP 2 5 10
EP 3 5 10 tidak ada
EP 4 5 10 tidak ada
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 5 10
EP 3 5 10 tidak ada
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 5 10 tidak ada
EP 3 5 10 tidak ada
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 5 10 belum lengkap
EP 3 5 10 tidak ada
Jumlah 15 30 50.00%
KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 5 10 tidak ada
EP 3 5 10 tidak ada
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 5 10 tidak ada
EP 3 5 10 tidak ada
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 5 10 tidak ada
EP 3 5 10 tidak ada
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 5 10 tidak ada
EP 3 5 10 tidak ada
EP 4 5 10 tidak ada
EP 5 5 10 tidak ada
EP 6 5 10 tidak ada
Jumlah 30 60 50.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 5 10 tidak ada
EP 3 5 10 tidak ada
EP 4 5 10 tidak ada
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 5 10 tidak ada
EP 3 5 10 tidak ada
EP 4 5 10 tidak ada
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 5 10 belum lengkap
EP 3 5 10 belum lengkap
EP 4 5 10 tidak ada
Jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 ada
EP 2 10 10 ada
EP 3 5 10 tidak ada
EP 4 10 10 ada
EP 5 5 10 tidak ada
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 belum lengkap
EP 2 10 10 ada
EP 3 5 10 belum lengkap
EP 4 5 10 belum lengkap
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 5 10 belum lengkap
EP 3 5 10 tidak ada
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 ada
EP 2 5 10 ada
EP 3 5 10 ada
EP 4 10 10 ada
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 ada
EP 2 5 10 belum lengkap
EP 3 5 10 belum lengkap
EP 4 5 10 tidak ada
Jumlah 20 40 50.00%

Total Skor 735

Total EP 1720
CAPAIAN 42.73%
njang Layanan Klinis (MPLK).

REKOMENDASI
SK Kapus jenis-jenis pemeriksanaa lab, SOP pelayanan lab, brosur layanan lab
jadwal kegiatan lab.
persyaratan kompetensi
persyaratan kompetensi

kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan

SOP pemeriksaan Lab
SOP pemantauan pelaksanaan pemeriksaan lab
SOP penilaian ketepatan waktu
SK kapus dan SOP pelayanan diluar jam kerja
SOP pemeriksaan lab yang beresiko tinggi
APD dan SOP K3
SOP penggunaan alat
SOP pengelolaan bahan beracun dan berbahaya, SOP pengelolaan limbah
SOP pengelolaan reagen
SOP pengelolaan limbah

SK tentang waktu penyampaian laporan hasil lab

SOP pemantauan waktu penyamapian hasil lab yang gawat darurat
form hasil pemeriksaan lab

SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis

SOP pelaporan hasil lab
SOP pelaporan hasil lab yang kritis
Catatan hasil lab kritis dalam rekam medis
SOP monitoring pelaksanaan pelayanan lab

SK Kapus untuk reagensia yang tersedia

SOP penyimpanan dan distribusi
panduan tertulis
SOP pelebelan reagensia
SK Kapus rentang nilai hasil pemeriksaan lab
form laporan hasil pemeriksaan lab
form laporan hasil pemeriksaan lab
SOP evaluasi tentang rentang nilai

SK kapus dan SOP pengendalian mutu lab

SOP kalibrasi dan validasi instrumen
bukti pelaksaan kalibrasi dan validasi
SOP perbaikan
bukti pelaksanaan PME
SOP rujukan lab
bukti pelaksanaan PMI dan PME

kerangka acuan program

kerangka acuan program
SOP pelaporan K3
SK Kapus dan SOP penanganan pembuangan bahan berbahaya
SOP penerapan manajemen resiko
SOP orientasi prosedur
bukti pelatihan

SOP penilaian
SOP penyediaan dan penggunaan obat
SK penanggung jawab obat
SK dan SOP tentang penyediaan obat
SK kapus pelayanan 24 jam
formularium obat
SOP evaluasi ketersediaan obat
SOP evaluasi kesesuaian dengan formularium

SK tentang persyaratan tugas memberi resep

SK tentang persyaratan petugas penyediaan obat
permintaan surat pelatihan, SK tentang pelatihan
SK dan SOP peresepan dan pemesanan obat
SOP terjadiny pemberian obat kadaluwarsa
bukti pelaksanaan pengawasan
SK dan SOP peresepan obat psikotoprika

SOP pengawasan dan pengendalian pengunaan psikotropika

SOP penyimpanan obat

SOP pemberian obat pada pasien dan pelebelan

SOP pemberian informasi penggunaan obat
SOP informasi efek samping obat
SOP tentang petunjuk penyimpanan obat dirumah
SK dan SOP penanganan obat kadaluwarsa

SOP pelaporan efek samping obat

SOP pencatatan,pemantauan, pelaporan efek samping obat,KTD

SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD

SOP identifikasi kesalahan pemberian obat dan KNC

laporan kesalahan pemberian obat
SK kapus penanggung jawab tindak lanjut
laporan dan bukti perbaikan

SK dan SOP penyediaan obat emergensi

SK dan SOP penyimpanan obat emergensi
SOP monitoring penyediaan obat
SK tentang standarisasi kode
Standarisasi kode penyakit
kode pembakuan singkatan
SK dan SOP tentang rekam medis
SOP pelaksaan tentang rekam medis
bukti sosialisasi kebijakan SOP

SK pelayanan rekam medis

SK pelayanan rekam medis yang memuat sistem pengkodean
SK dan SOP penyimpanan rekam medis

SK tentang isi rekam medis

SOP penilaian dan pelengkapan rekam medis
SOP kerahasiaan rekam medis

SOP pemantauan fisik lingkungan puskesmas

SOP pemeliharan dan pemantauan instalasi listrik
SOP APAR jika terjadi kebakaran
SK dan SOP pemantauan sarana dan prasarana
SK dan SOP pemantauan sarana dan prasarana
Dokumentasi pamantauan dan pemeliharan puskesmas

SK dan SOP inventarisasi pengelolaan dan penyimpanan

SK dan SOP pembuangan limbah yang berbahaya
Sop pemantauan pelaksaan kebijkan dan prosedur penangan bahan berbahay
Sop pemantauan pelaksaan kebijkan dan prosedur penangan bahan berbahay

rencana program keamanan fisik lingkungan puskesmas

SK penanggung jawab keamanan puskesmas
Rencana program keamana lingkungan fisik puskesmas
Bukti pelaksanaan

SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor
SOP sterilisasi
SOP pemantauan berkala
SOP penanganan bantuan peralatan
Daftar inventaris peralatan klinis
SK penanggung jawab pengelola peralatan dan kalibrasi
SOP kontrol peralatan
Dokumentasi hasil pemantauan
SOP pergantian dan perbaikan alat yang rusak

Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan

SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
SOP kredensial, tim kredensial, bukti-bukti sertifikasi dan lisensi
SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi.

SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis

bukti tindak lanjut
SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis

bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan

bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan
Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis

SK pemberian kewenanganjika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan
penilaian oleh tim kridensial tentang kompetensi petugas yang diberi kewenangan
SOP evaluasi terhadap uraian tugas
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 5 10 tidak ada
EP 3 5 10 tidak ada
EP 4 5 10 tidak ada
EP 5 5 10 tidak ada
EP 6 5 10 tidak ada
EP 7 5 10 tidak ada
EP 8 5 10 belum lengkap
EP 9 5 10 tidak ada
EP 10 5 10 tidak ada
Jumlah 50 100 50.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 5 10 belum lengkap
EP 3 5 10 tidak ada
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 5 10 belum lengkap
EP 3 5 10
EP 4 5 10 tidak ada
EP 5 5 10 tidak ada
EP 6 5 10 tidak ada
EP 7 5 10 tidak ada
Jumlah 35 70 50.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 belum lengkap
EP 2 5 10 belum lengkap
EP 3 5 10 belum lengkap
EP 4 5 10 belum lengkap
EP 5 5 10 belum lengkap
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 5 10 tidak ada
EP 3 5 10 tidak ada
EP 4 5 10 tidak ada
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10 tidak ada
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 5 10 tidak ada
EP 3 5 10 tidak ada
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 5 10 tidak ada
EP 3 5 10
EP 4 5 10 tidak ada
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 5 10
EP 3 5 10 tidak ada
EP 4 5 10 tidak ada
EP 5 5 10 tidak ada
EP 6 5 10
EP 7 5 10 tidak ada
EP 8 5 10 tidak ada
Jumlah 40 80 50.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 5 10 tidak ada
EP 3 5 10 tidak ada
EP 4 5 10 tidak ada
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

Total Skor 290

Total EP 580
CAPAIAN 50.00%
nis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI
SK kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas
hasil pengumpulan data bukti analis,data,dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
bukti monitoring
bukti identifikasi
SK dan SOP penangan KTD,KTC,KPC,KNC
bukti analis tindak lanjut
SK penerapan manajemen resiko klinis
Bukti analis dan upaya meminimalkan resiko
kerangka acuan perencanaan program keselmatan pasien bukti pelayanan.

bukti pelaksanaan evaluasi ptilaku petugas dalam pelayanan klinis

Rencana peningkatan mutu dan dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi
kerangga acuan perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
evaluasi tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

SK penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas
dokumentasi penggalangan komitmen

SK bukti keterlibatan kepala puskesmas dalam menetapkan prioritas layanan yang akan diperbaiki
rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana
rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas bukti monitoring dalam pelaksanaan
bukti evalusi dan tindak lanjut

panduan dan SOP layanan klinis

SOP layanan klinis
SK penetapan dokumen eksternal dan Sop layanan klinis
SOP prosedur penyusunan layanan klinis
dokumentasi SOP layanan klinis di puskesmas

SK tentang indikator mutu pelayanan klinis

SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
dokumen atau panduan sebagai acuan
bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetafkan tinggkat pencapaian mutu klinis

bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik
dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
bukti analis layanan klinis dan keselamatan pasien

SK peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien

SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan layanan pasien

laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

bukti analisa penyebab masalah

rencana program perbaikan mutu
rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien berdasarkan analisis masalah mutu

Sk tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan

dokumentasi bukti pelaksanaan dan bukti monitoring bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring

dokumentasi bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
dokumentasi bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
bukti tindak lanjut
dokumentasi
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 590

2 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP). 1210
3 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 320
4 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) 530
5 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP). 1010
6 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM). 290
7 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). 750 1510
8 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). 735 1720
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien
9 (PMPK). 290 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1775 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

76.27%
92.78%
71.88%
0.00%
0.00%
0.00%
49.67%
42.73%
50.00%

22.87%