FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Bukit Mulya Bulan : April

Kabupaten : Mukomuko Tahun : 2019
Provinsi : Bengkulu
Nama Jumlah Antibiotik Lama Pemakaian Sesuai Pedoman
Tanggal No. Umur Nama Obat Dosis
Pasien Item Obat Ya/Tidak (Hari) Ya/Tidak
05/04/19 1 Ny. M 38 th 3 Tidak Paracetamol 500 3x1 3 Ya
Amlodipin 10 1x1 10
Omegesic 1x1 10
8/4/2019 1 Tn. Sa 56 th 3 Tidak Ibuprofen 3x1 3 Ya
Omegesic 2x1 5
Ranitidin 2x1 5
13/4/2019 1 Tn. JW 82 th 3 Tidak Ibuprofen 3x1 3 Ya
Ranitidin 2x1 5
Vitalamin 2x1 5
22/4/2019 1 Ny. Le 30 th 3 Tidak Piroxicam 2x1 5 Ya
Methylprednisolon 2x1 5
B Complex 3x1 3
30/04/2019 1 Ny. Af 54 th 3 Tidak Piroxicam 3x1 3 Ya
Omegesic 1x1 5
Terra-F 3x1 3

TOTAL ITEM 15

N = Jumlah Lembar Resep (Jumlah Pasien mendapatkan Resep)

A = Jumlah item obat
B = Jumlah resep obat generik

Mengetahui Bukit Mulya, 30 April 2019

Kepala Puskesmas Penanggung jawab

H.Ahmad Hijazi Apdika Poespa Renny, Amd.Kep

Nip. 19700809 199001 1 001 NIP. 19881230 201001 2 003