Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa
No Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
keperawatan
1. Risiko perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC label: Intracranial Pressure (ICP)
serebral tidak selama 3 x 24 jam perfusi jaringan ke Monitoring
efektif serebral klien menjadi efektif, dengan 1. Bantu dengan menggunakan insersi alat 1. Untuk memudahkan dalam
berhubungan kriteria hasil: monitor ICP mengetahui dan memonitor
dengan aliran tekanan intracranial pasien.
arteri ke cerebral NOC label: Acute Confusion Level 2. Sediakan informasi kepada keluarga dan 2. Agar keluarga dan orang terdekat
terhambat  Tidak mengalami disorientasi waktu orang yang berarti bagi pasien klien ikut membantu serta
 Tidak mengalami Disorientasi tempat kooperatif selama tindakan

 Tidak mengalami Disorientasi orang keperawatan

 Tidak mengalami Gangguan kognitif 3. Monitor tekanan perfusi serebral 3. Untuk mengetahui dan
mengawasi tekanan perfusi
 Tidak mengalami Gangguan dalam
serebral pasien.
ingatan
4. Untuk mengetahui apakah pasien
 Tidak mengalami kesulitan dalam 4. Catat perubahan respon pasien terhadap
rangsangan mengalami perubahan respon
mengikuti perintah kompleks
tertentu pada rangsangan.
 Tidak mengalami kesulitan dalam
mengartikan ucapan 5. Monitor tekanan intracranial pasien dan 5. Untuk mengetahui adanya

respon neurologis terhadap tindakan peningkatan intracranial dan

keperawatan perubahan neurologis.

6. Monitor intake dan output pasien 6. Mengkaji keseimbangan cairan

NOC label: Tissue Perfution: Cerebral
  Tekanan intracranial normal (0-10 pasien.
mmHg) 7. Monitor area insersi terhadap infeksi 7. Untuk mencegah infeksi pada
 Tekanan darah sistolik normal(100- area insersi.
120 mmHg) 8. Berikan antibiotic 8. Digunakan apabila terdapat
 Tekanan darah diastole normal (60-90 tanda-tanda infeksi.
mmHg) 9. Berikan agen farmakologi untuk 9. Untuk menjaga ICP pada range

 Tidak mengalami sakit kepala mempertahankan ICP pada range normal normal.

 Tidak mengalami muntah NIC label: Neurogical Monitoring

1. Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan, 1. Untuk mengetahui keadaan pupil
 Tidak mengalami gangguan kognitif
dan reaktivitas pupil dan respon pupil terhadap
 Tidak mengalami gangguan reflex
rangsangan
neurologis
2. Monitor tingkat kesadaran pasien 2. Untuk mengetahui tingkat
 Tidak mengalami agitasi
kesadaran pasien
3. Monitor tingkat orientasi 3. Untuk mengatahui apakah pasien
mengalami disorientasi atau tidak
4. Monitor GCS pasien 4. Untuk mengetahui tingkat
kesadaran pasien
5. Monitor adanya respon Cushing 5. Untuk mengetahui adanya tanda-
tanda peningkatan tekanan
intracranial
2 Pola napas tidak Setelah diberikan asuhan keperawatan NOC Label: Respiratory Monitoring
efektif selama 3 x 24 jam diharapkan pertukaran 1. Pantau frekuensi dan kedalaman 1. Pengenalan dini dan pengobatan
 berhubungan gas klien adekuat dengan kriteria hasil: pernapasan. Catat adanya upaya ventilasi abnormal dapat
dengan pernapasan seperti dispnea, mencegah komplikasi.
hiperventilasi NOC Label: Respiration Status penggunaan otot bantu pernapasan.
1. Pernafasan teratur (RR 16-20 2. Tinggikan kepala tempat tidur, 2. Merangsang ekspansi paru.
kali/menit). letakkan pada posisi tinggi bila tidak Efektif pada pencegahan dan
2. Tanda vital dalam batas normal (Nadi ada kontraindikasi. . perbaikan kongesti paru
60-100 kali/menit). 3. Berikan oksigen dengan head box atau 3. Meningkatkan pengiriman
3. Tidak ada penggunaan otot bantu sesuai indikasi oksigen ke paru untuk kebutuhan
napas. sirkulasi.
4. Napas cuping hidung tidak ada. 4. Kaji ulang laporan foto dada dan 4. Untuk memantau kefektifan
pemeriksaan laboratorium (AGD). terapi pernapasan dan mencatat
terjadinya komplikasi.

3 Bersihan jalan Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC Label: Airway Management
napas tidak selama 3 x 24 jam diharapkan jalan nafas 1. Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan 1. Takipnea, pernafasan dangkal
efektif klien adekuat dengan kriteria hasil: dan pergerakan dada sering terjadi karena
berhubungan ketidaknyamanan.
dengan NOC Label: Respiratory Status: Airway 2. Auskultasi area paru, catat penurunan 2. Penurunan aliran darah terjadi
gangguan Patency atau tak ada aliran udara dan bunyi pada area konsolidasi dengan
sirkulasi pada 1. Tidak ada bunyi napas tambahan. napas. cairan, krakels terdengar sebagai
area batang 2. frekuensi napas 16-20 x/ menit. respon terhadap pengumpulan
 otak. 3. Sianosis tidak ada.
4. Tidak ada retraksi sternum dan
intercostal space.
5. Nafas cuping hidung tidak ada.
cairan/secret.
3. Merangsang batuk atau
3. Lakukan suction sesuai indikasi. pembersihan jalan nafas secara
mekanik pada pasien yang tidak
mampu melakukan batuk efektif
karena adanya penurunan tingkat
kesadaran.
4. Obat mukolitik membantu untuk

4. Kolaborasi dalam pemberian obat mengencerkan sekret,

mukolitik, bronkodilator bronkodilator mengurangi edema

dan sebagai vaso dilatasi
bronkus.

4 Hipovolemia Setelah dilakukan asuhan keperawatan NIC Label: Fluid Management

1. Pertahankan catatan intake dan output 1. Sebagai bahan untuk
berhubungan selama 3 x 24 jam klien menunjukkan
yang akurat. mengevaluasi terapi nutrisi yang
dengan pemenuhan volume cairan yang adekuat
telah diberikan
perdarahan dengan kriteria hasil : 2. Monitor status hidrasi (kelembaban
2. Tanda- tanda hidrasi akan
(kehilangan membrane mukosa, nadi adekuat,
NOC Label : Fluid Balance menunjukkan bahwa klien tidak
cairan tubuh 1. Tekanan darah dalam rentang normal tekanan darah ortostatik), jika
menerima cairan yang cukup.
secara aktif) (100-120/ 60-90 mmHg). diperlukan.
2. Nadi dalam rentang normal (60-100 3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan 3. Mengidentifikasi kehilangan
ditandai dengan
x/menit) retensi cairan (BUN, Hmt, Osmolalitas darah/ kerusakan sel darah merah
penurunan
3. Intake dan output klien dalam 24 jam
 tekanan darah, seimbang urine, albumin, total protein). dan kebutuhan pengganti cairan
4. Turgor kulit klien kembali dalam
penurunan dan elektrolit.
4. Monitor vital sign setiap 15menit – 1
waktu < 3 detik jika dicubit 4. Tanda vital merupakan acuan
tekanan nadi,
5. Membrane mukosa klien tidak kering jam.
untuk mengetahui keadaan umum
penurunan 6. Kadar serum elektrolit klien dalam
5. Kolaborasi pemberian cairan IV. klien termasuk cairan
turgor kulit dan rentang normal
5. Cairan via IV digunakan untuk
peningkatan 6. Monitor status nutrisi dan cairan klien.
NOC Label : Hydration rehidrasi
frekuensi nadi. 1. Intake cairan klien adekuat 6. Status nutrisi klien akan
7. Kolaborasi dengan dokter jika status
2. Klien tidak kehilangan berat badan
menunjang status cairan klien.
cairan klien terus memburuk
7. Klien dengan hematemesis dapat
mengalami komplikasi syok
hipovolemik sehingga harus
dimonitoring.
5 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC Label: Pain management
1. Lakukan pengkajian yang 1. Untuk mengidentifikasi nyeri
berhubungan selama 3 x 24 jam diharapakan nyeri
komprehensif terhadap nyeri, meliputi yang dialami klien meliputi
dengan agen terkontrol dengan kriteria hasil :
lokasi, karasteristik, onset/durasi, lokasi, karasteristik, durasi,
cedera fisik
NOC Label : Pain level frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, frekuensi, kualitas, intensitas
 Klien melaporkan nyeri berkurang serta faktor-faktor yang dapat memicu nyeri serta factor-faktor yang
 RR dalam batas normal (16-20 nyeri. dapat memicu nyeri.
kali/menit) 2. Observasi tanda-tanda non verbal atau 2. membantu mengetahui tingkat
 Nadi dalam batas normal (60-100 isyarat dari ketidaknyamanan dan perkembangan nyeri klien
kali/menit) 3. Gunakan strategi komunikasi 3. Membantu klien dalam
 Tekanan darah dalam batas normal terapeutik dalam mengkaji menginterpretasikan nyerinya.
 (110-120/80-90 mmHg) pengalaman nyeri dan menyampaikan
penerimaan terhadap respon klien
NOC Label : Pain control
terhadap nyeri. 4. Peningakatan tekanan darah,
 Klien dapat mengenali onset nyeri 4. Kaji tanda-tanda vital klien
respirasi rate, dan denyut nadi
 Klien dapat mendeskripsikan faktor-
umumnya menandakan adanya
faktor penyebab nyeri
peningkatan nyeri yang
 Klien dapat mengontrol nyerinya
5. Kaji pengetahuan dan pengalaman dirasakan.
dengan menggunakan teknik 5. Membantu mengetahui hal
klien terhadap nyeri klien
manajemen nyeri non farmakologis efektif yang pernah dilakukan
 Klien menggunakan analgesik sesuai 6. Diskusikan bersama klien mengenai
klien dalam menangani nyerinya
rekomendasi. faktor-faktor yang dapat 6. Membantu menghindari hal

 Klien melaporkan nyeri terkontrol. memperburuk nyeri klien. yang dapat memperburuk nyeri
7. Kolaborasi dalam pemberian analgetik
klien.
sesuai indikasi 7. Membantu mengurangi nyeri
yang dirasakan klien
6 Nausea Setelah diberikan tindakan keperawatan NIC Label : Nausea Management
1. Kaji kondisi mual pasien termasuk
berhubungan selama 3 x 24 jam, diharapkan mual 1. Untuk mengetahui kondisi mual
durasi, frekuensi, dan faktor presipitasi.
dengan dapat diatasi dengan kriteria hasil : pasien
2. Identifikasi faktor penyebab terjadinya
peningkatan 2. Untuk mengetahui penyebab mual
mual (misalnya medikasi dan prosedur).
tekanan NOC label : Discomfort Level 3. Tingkatkan istirahat dan tidur yang
 Pasien melaporkan mual berkurang
intrakranial adekuat. 3. Untuk mengurangi rasa mual
menjadi skala 4. Berikan informasi mengenai nausea,
 Pasien tidak muntah diantaranya penyebab nausea dan
 Pasien mengatakan tidak kehilangan 4. Memberikan pengetahuan kepada
 nafsu makan berapa lama nausea akan hilang atau pasien
berkurang.
NOC label: Nausea & Vomiting Control
 pasien melaporkan mual terkontrol NOC Label : Medication Management
 pasien dapat memahami faktor 1. Tentukan obat anti emetika yang sesuai
penyebab mual dalam mengatasi mual, sesuai indikasi.
2. Monitor respon pasien setelah diberikan
1. Agar obat yang diberikan benar
terapi medikasi.
3. Monitoring efek terapeutik terhadap
2. Untuk mengetahui keefektifan
pengobatan
4. Monitoring tanda dan gejala keracunan obat
obat 3. Untuk mnengetahui efek samping
5. Monitoring efek yang kurang baik dari
obat
obat
4. Untuk mengetahui keefektifan
6. Tentukan pengaruh pengobatan yang
obat
diberkan dengan lifestyle
5. Untuk mnengetahui efek samping
7. Instruksikan kepada klien/keluarga obat
untuk melihat perintah obat 6. Untuk mengetahui keefektifan
obat dan penyesuaian dengan gaya
hidup pasien
7. Agar pemberian obat benar
7 Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC Label:Exercise Therapy: Join
mobilitas fisik selama 3x 24 jam, diharapkan klien dapat mobility
berhubungan melakukan mobilisasi dengan kriteria 1. Kaji keterbatasan sendi dalam 1. Mengetahui kemampuan klien
dengan hasil: bergerak dan efek dari fungsinya. dalam mobilisassi
2. Kolaborasi dengan fisioterapi untuk
penurunan 2. Program latihan yang diberikan
NOC Label : Mobility
memberikan program pelatihan.
kekuatan otot 1. Klien mampu menyeimbangkan sesuai kebutuhan
3. Jelaskan kepada klien dan keluarga,
tubuh. 3. Klien dan keluarga memahami
tujuan dan rencana dari latihan fisik.
2. Klien mampu menggunakan ototnya
4. Hindari klien dari trauma selama latihan fisik yang direncanakan
dengan baik ketika bergerak.
melakukan terapi. 4. Klien tidak mengalami cedera
3. Klien mampu berjalan dengan baik.
5. Lakukan terapi ROM pasif.

NOC Label: Body Positioning: Self 6. Bantu klien untuk mengembangkan 5. Membantu klien dalam
Initiated jadwal terapi ROM aktif melakukan latihan gerak
7. Hindari gesekan pada saat membantu
1. Klien dapat berpindah dari posisi 6. Klien dapat melakukan latihan
memposisikan klien.
tidur ke posisi duduk. gerak secara mandiri
8. Instruksikan klien bagaimana cara
2. Klien dapat berpindah dari posisi
7. Gesekan dapat mengganggu
mengatur posisi tubuh pada saat
duduk ke posisi berdiri.
kenyamanan
3. Klien dapat membolak-balikkan melakukan aktivitas.
8. Posisi tubuh yang sesuai dapat
posisi saat tidur.
NIC Label: Exercise Therapy: balance
4. Klien dapat mengontrol perpindahan memaksimalkan aktivitas yang
1. Menentukan kemampuan klien untuk
NOC Label: Balance dilakukan.
melakukan aktivitas yang memerlukan
1. Mempertahankan keseimbangan
keseimbangan
tubuh saat berdiri 2. Mengevaluasi fungsi sensori klien
3. Menginstruksikan klien pada saat
2. Mempertahankan keseimbangan 1. Mengetahui aktivitas yang
terapi untuk mengatur dan
tubuh saat duduk tanpa penyangga sesuai dilakukan klien
meningkatkan keseimbangan
punggung
4. Monitor respon klien saat latihan
3. Mempertahankan keseimbangan 2. Mengetahui fungsi sensori klien
 tubuh saat berjalan keseimbangan 3. Klien dapat melakukan terapi
dengan baik serta tidak
mengalami jatuh
4. Mengetahui keberhasilan latihan
klien.
8 Resiko infeksi Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 NIC Label : Infection Protection 1. Untuk memantau tanda-tanda
ditandai dengan x 24 jam diharapkan klien tidak 1. Pantau tanda-tanda sistemik dan lokal sistemik klien
2. Untuk mengurangi
jumlah
pertahanan mengalami infeksi dengan kriteria hasil : dan gejala infeksi
2. Batasi jumlah pengunjung yang sesuai penularan
tubuh primer
3. Periksa kulit dan membran mukosa 3. Untuk mengetahui keadaan kulit
NOC Label: Infection Severity
yang tidak
terkait kemerahan, kehangatan yang dan membran mukosa klien.
1. Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti
adekuat 4. Antibiotik dapat mengurangi
ekstrim, atau drainase
kemerahan, bengkak, panas.
(kerusakan 4. Delegatif pemberian antibiotik yang risiko infeksi.
integritas kulit) sesuai
NOC Label : Wound Healing – Primary
1. Perawatan luka yang teratur dan
Intention NIC Label: Infection Control
aseptik dapat menghindari sekecil
1. Tidak ditemukan purulent yang 1. Rawat luka secara teratur dan aseptik
mungkin invasi kuman pada luka
abnormal 2. Jaga luka agar tetap bersih dan kering.
operasi
2. Tidak ditemukan kenaikan suhu
3. Jaga kebersihan klien dan
2. Media yang lembab dan basah
tubuh disekitar luka
lingkungannya
merupakan media yang baik untuk
4. Observasi tanda – tanda vital.
NOC Label: Knowledge: Infection untuk pertumbuhan kuman.
Management 3. Mengetahui sedini mungkin tanda
1. Klien tidak menunjukan tanda dan – tanda infeksi pada luka operasi.
 gejala infeksi: 4. Mengetahui keadaan umum klien.
Suhu : 36,5o – 37,5o C, NIC Label: Teaching Disease Process
Nadi : 60-100 kali/ menit,
1. Kaji pengetahuan pasien mengenai
Respirasi: 16-20 x/mnt. 1. Agar mengetahui seberapa jaug
2. Klien tidak tampak lemah kondisi yang dialami.
pengetahuan pasien mengenai
3. WBC klien berada pada rentang: 4,6 –
2. Jelaskan tanda dan gejala umum dari
kondisinya
10,2 k/ul
penyakit
4. Klien mengetahui cara penyebaran 2. Untuk memberi pemahaan tanda
3. Kaji dengan pasien apa yang telah
infeksi. dan gejala umum dari penyakit
5. Klien mengetahui faktor yang dapat dilakukan untuk mengatasi gejala
3. Agar mengetahui apa saja yang
menambah penyebaran infeksi. 4. Identifikasi perubahan kondisi fisik
dilakukan pasien selama gejala
6. Klien dapat melakukan pencegahan
pasien
berlangsung
penyebaran
5. Diskusikan pilihan terapi atau
7. Klien mengetahui pengobatan dan 4. Agara mengethui adanya
pengobatan
perawatan infeksi. perubahan kondisi fisik pasien
6. Jelaskan rasional dari terapi atau
5. Agar bisa memberikan pilihan
pengobatan yang direkomendasikan
terapi atau pengobatan
6. Agar pasien memahami tujuan
dan manfaat dari terapi
9. Defisit Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : Knowlegde : Teaching Disease 1. Untuk mengetahui tingkat
pengetahuan selama 3 x 24 jam, diharapkan klien Process pengetahuan klien, agar kita juga
berhubungan mengerti tentang penyakitnya, dengan dapat memilih cara penyampaian
1. Kaji tingkat pengetahuan klien dan
dengan kriteria hasil : yang tepat sesuai tingkat
keluarga klien
kurangnya 2. Gambarkan proses penyakit klien pengetahuan klien
NOC : Knowledge : Disease Process 2. Agar klien mengetahui gambaran
pajanan dengan cara yang tepat
informasi. a. Klien dan keluarga klien mengatakan 3. Diskusikan pilihan terapi atau proses penyakitnya
3. Memilih terapi atau penanganan
paham dengan proses penyakit penanganan
b. Klien dan keluarga klien mampu 4. Dukung klien untuk mengeksplorasi yang tepat untuk klien diperlukan
melaksanakan prosedur yang atau mendapatkan second opinion pertimbangan-pertimbangan yang
5. Sediakan informasi bagi klien dan
dijelaskan secara benar sebaiknya didiskusikan terlebih
c. Klien sudah tidak pernah menanyakan keluarga klien
dahulu
tentang penyakitnya 4. Klien butuh dukungan dari orang
d. Klien dan keluarga klien mampu
lain untuk lebih bisa
menjelaskan kembali apa yang
mengeksplorasi atau
dijelaskan sebelumnya
mendapatkan second opinion
5. Informasi penting bagi klien dan
keluarga klien agar lebih
mengetahui baik mengenai proses
penyakit maupun pengobatan
yang akan dijalani klien