RUMAH SAKIT MYRIA

SERAH TERIMA PERBEKALAN FARMASI DARI PASIEN

NAMA PASIEN : TGL MASUK :
NO. RM : RUANG RAWAT :
TGL LAHIR / UMUR : DPJP :
NO NAMA PERBEKALAN FARMASI ATURAN PAKAI JUMLAH KETERANGAN

10

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : _________________________________
Alamat : _________________________________
No. Telepon : _________________________________
Hubungan dengan pasien : _________________________________

Dengan ini menyerahkan obat / alat kesehatan yang kami bawa dari luar Rumah sakit Myria, untuk
digunakan sesuai instruksi dokter yang merawatnya. Saya akan memenuhi segala ketentuan di Rumah Sakit
Myria mengenai penggunaan dan pengendalian obat / alat kesehatan. Obat / alat kesehatan yang tidak
digunakan akan dikembalikan pada saat pasien pulang. Rumah Sakit Myria tidak bertanggung jawab atas
kejadian tidak diharapkan akibat penggunaan perbekalan farmasi yang tidak sesuai dengan anjuran dokter
yang merawat..
Palembang, / /
Yang menyerahkan Yang Menerima
Pasien / Keluarga Perawat

(.................................... ) (......................................)
Mengetahui Mengetahui
Farmasi Dokter yang merawat

(.................................... ) (......................................)