Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

FORMULIR PENDAFTARAN PPDB ONLINE SMA


(TAMATAN 2019 SUMATERA BARAT)
NO. UJIAN NASIONAL :

KAB./KOTA ASAL :
{Sesuai KK (Kartu Keluarga)}

ASAL SEKOLAH :

NAMA LENGKAP :

TEMPAT/TGL LAHIR : /
ZONA TUJUAN (silang satu zona tujuan anda)

1. Bukittinggi/Kab. Agam 5. Payakumbuh/Kab. 9. Kab. Pasaman


2. Pariaman/Pdg. Pariaman Limapuluhkota 10. Kab. Pasaman Barat
3. Solok/Kab. Solok 6. Sawahlunto/Kab. Sijunjung 11. Kab. Pesisir Selatan
4. Padang Panjang/Kab. Tanah 7. Dharmasraya 12. Kab. Kep. Mentawai
datar 8. Kab. Solok Selatan 13. Kota Padang

PILIHAN SMA :
1.

2.

3.

Dengan ini menyatakan data yang Saya isikan diatas adalah benar.

Mengetahui Pendaftar
Orang Tua/Wali

(………………………………………..) (………………………………………)

Catatan :
Bagi calon yang berasal dari zona 1 sampai zona 6 wajib melampirkan fotocopy Kartu Keluarga
(KK) saat mengembalikan formulir ini