LAPORAN PENGGUNAAN PSIKOTROPIK

PUSKESMAS PAKISAJI
KABUPATEN MALANG
ALAMAT/TELP. JL. RAYA No. 19 TELP. 802932 PAKISAJI
PROPINSI JAWA TIMUR

AMITRIPTILLIN TAB
No TANGGAL NO R/ NAMA PASIEN DIAGNOSA ALAMAT

1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
TOTAL KELUAR

DIAZEPAM 2 MG TAB
No TANGGAL NO R/ NAMA PASIEN DIAGNOSA ALAMAT

1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
 18

TOTAL KELUAR

CHLORPROMAZIN 25 MG TAB
No TANGGAL NO R/ NAMA PASIEN DIAGNOSA ALAMAT
No TANGGAL NO R/ NAMA PASIEN DIAGNOSA ALAMAT

1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
TOTAL KELUAR

FENOBARBITAL 30 MGTAB
No TANGGAL NO R/ NAMA PASIEN DIAGNOSA ALAMAT

1 2 3 4
1
2
3
4

TOTAL KELUAR

CODEIN TAB
No TANGGAL NO R/ NAMA PASIEN DIAGNOSA ALAMAT

1
2
3
4
 5
6
7
8
9
10
11
12

TOTAL KELUAR

TRIHEKSI PENIDIL TAB

No TANGGAL NO R/ NAMA PASIEN DIAGNOSA ALAMAT

1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

13
TOTAL KELUAR

CPZ 100 MG
No TANGGAL NO R/ NAMA PASIEN DIAGNOSA ALAMAT

1 2 3 4
1
 2
3
4
5
6
7
8
9
10

TOTAL KELUAR

HALOPERIDOL 1,5 MG
No TANGGAL NO R/ NAMA PASIEN DIAGNOSA ALAMAT

1 2 3 4
1
2
3
4
5
6

TOTAL KELUAR

TRIFLOUPERAZIN 5 MG (TFT)
No TANGGAL NO R/ NAMA PASIEN DIAGNOSA ALAMAT

1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10
11
12
13
TOTAL KELUAR

HALOPERIDOL 5 MG
No TANGGAL NO R/ NAMA PASIEN DIAGNOSA ALAMAT

1 2 3 4
1
2
3
4
5
6

TOTAL KELUAR

FENITOIN CAPS
No TANGGAL NO R/ NAMA PASIEN DIAGNOSA ALAMAT

1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
TOTAL KELUAR

RISPERIDON 2 MG
No TANGGAL NO R/ NAMA PASIEN DIAGNOSA ALAMAT

1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
5
6
7
8
9
10
11
12
13
TOTAL KELUAR

CARBAMAZEPIM (CBZ)
No TANGGAL NO R/ NAMA PASIEN DIAGNOSA ALAMAT

1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
TOTAL KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pakisaji

dr. BAMBANG BUDI PRASTYA

NIP.19590930 198511 1 001
PSIKOTROPIKA

STOK STOK
AWAL TERIMA KELUAR AKHIR KET

6 7 12 13

STOK STOK
AWAL TERIMA KELUAR AKHIR KET

6 7 12 13
 -

STOK STOK
AWAL TERIMA KELUAR AKHIR KET
 TERIMA KELUAR KET

6 7 12 13

STOK STOK
AWAL TERIMA KELUAR AKHIR KET

6 7 12 13
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

STOK STOK
AWAL TERIMA KELUAR AKHIR KET
 -

STOK STOK
AWAL TERIMA KELUAR AKHIR KET

6 7 12 13

STOK STOK
AWAL TERIMA KELUAR AKHIR KET

6 7 12 13
 -

STOK STOK
AWAL TERIMA KELUAR AKHIR KET

6 12 13

STOK STOK
AWAL TERIMA KELUAR AKHIR KET

6 7 12 13
 -

STOK STOK
AWAL TERIMA KELUAR AKHIR KET

6 7 12 13

STOK STOK
AWAL TERIMA KELUAR AKHIR KET

6 7 12 13

-
STOK STOK
AWAL TERIMA KELUAR AKHIR KET

6 7 12 13

STOK STOK
AWAL TERIMA KELUAR AKHIR KET

6 7 12 13
-
- -
- -
- -
- -
- -
-

Malang, 25 JANUARI 2017

Penanggung Jawab Apotek

HARTATIK
0.5