RS.

Panti Bhaktiningsih
Charitas Belitang____

3.5 CATATAN KEPERAWATAN

Nama : An. “A” No. RM : 00-14-92-87

Umur : 4 Bulan Pav / Kelas / Kmr : Engelica / III /15-4
Dokter : dr. “K” Diagnosa : Bronkopnemoni

Tanggal DP Pukul Uraian Nama & Ttd

Perawat
27-12-17 DP I 10.35 Pasien datang ke IGD dengan keluhan TIM IGD
Sesak napas disertai batuk, mual bila
batuk, demam 5 hari Tanda-tanda
vital:
T : 38,6C. N : 138 x/menit.
R : 35x/menit BB : 6,7 kg
Instruksi dr. “K” :
IVFD Kaen 4a gtt X tpm
Injeksi Cortidex 1/5 amp via IV
Injeksi Ondancentron 0,5 mg IV
Sanmol inf 7cc IV
Nebu NS 3% 4cc
Cek Laboratorium DR
Konsul dr. “D” Sp. A

12.00 Menjemput pasien dari IGD dengan Rizki

keluhan Sesak napas disertai batuk,
mual bila batuk
Terpasang IVFD Kaen 4a gtt X tpm.
Memindahkan pasien ke kamar
 perawatan E. 15-4 dan
mengorientasikan kamar tidur, kamar
mandi dan peraturan tata tertib RS.

13.00 Memberikan penkes: cara mencuci Rizki

tangan menggunakan handrub, serta
etika batuk, menjelaskan jam besuk dan
memberikan kartu jaga.

13.20 Mengkaji frekuensi atau kedalaman Rizki

pernapasan dan gerakan dada
T : 38,5C. N : 135 x/menit.
R : 36x/menit BB : 6,7 kg

13.40 Konsultasi pasien kepada dr. “D” Sp.A Rizki

via telpon dengan metode SBAR dan
didokumentasikan ke RM 2B :
Instruksi dr. “D” Sp. A :
- IVFD kaen 1B gtt X tpm micro
- Cinam 3x200 mg
- Sagestam 2x10 mg
- Solvinex 3x1/5 amp
- Th/ lain teruskan

14.00 Mengganti IVFD kaen 1B gtt X tpm Rizki

Memberi injeksi cinam 200 mg,
sagestam 10 mg, solvinex 1/5 amp

15.00 STUDI KASUS TIM

Menerima hasil laboratorium DR:
Eritrosit : 4.62
 Hematokrit : 36.80
Trombosit : 343.00
Leukosit : 6.80
Hemoglobin : 11.10

15.30 Melaporkan hasil laboratorium kepada TIM

dr. “D” Sp. A
Instruksi : Teruskan terapi

16.00 Memberi th/ nebulizer NS 3% 4cc TIM

17.00 Melakukan pengkajian ulang ke pasein. TIM

Ibu pasien mengatakan anaknya masih
sesak, batuk (+)
Megukur tanda-tanda vital dan intake
output cairan pasien.
Tanda-tanda vital :
T: 38o C N : 120x/menit
P : 34x/menit BB : 6,7 kg.

19.00  Mengobservasi auskultasi paru serta TIM

kemungkinan adanya bunyi napas
tambahan (krakles, Ronkhi)
 Pasien tampak masih lemas dan
tetesan infus lancar.

20.00 Mengevaluasi keadaan umum pasien : TIM

-Ibu pasien mengatakan anaknya masih
batuk dan sesak.
 20.30 Melakukan operan dinas sore ke TIM
perawat yang dinas malam :
-Teruskan terapi dan dilanjutkan yang
dinas malam.

21.00 Mengobservasi keadaan umum pasien: Rizki

Pasien tampak istirahat, kesadaran
cosposmentis.

28-12-17 DP I 24.00 - Memberi th/ nebulizer NS 3% 4cc Rizki

- Inj. Cinam 200 mg,
- sagestam 10 mg,
- solvinex 1/5 amp,
- ondancentron 1 mg,
- cortidex 1/5 amp

02.00 Memonitor IVFD tetesan lancar, pasien Rizki

tampak tirah baring

05.00 Mengukur tanda-tanda vital pasien dan Rizki

intake output cairan pasien:
T: 38o C N : 120x/menit
P : 34x/menit BB : 6,7 kg.

06.00 Mengevaluasi keadaan umum pasien Rizki

- Napas pasien masih tampak cepat dan
dangkal, pasien tampak lemas

07.00 Operan dinas malam kepada perawat Rizki

yang dinas pagi :
- Bedrest, Diet ASI PASI.
27-12-17 DP 10.35 Pasien datang ke IGD dengan keluhan TIM IGD
II sesak disertai batuk dan demam 5 hari
- Tanda-tanda vital:
T : 38,6C. N : 138 x/menit.
R : 35x/menit BB : 6,7 kg
- Instruksi dr. “K” :
IVFD Kaen 4a gtt X tpm
Injeksi Cortidex 1/5 amp via IV
Injeksi Ondancentron 0,5 mg IV
Sanmol inf 7cc IV
Nebu NS 3% 4cc
Cek Laboratorium DR
Konsul dr. “D” Sp. A

12.00 Menjemput pasien dari IGD dengan Rizki

keluhan sesak disertai batuk dan
demam
Terpasang IVFD Kaen 4a gtt X tpm.
Memindahkan pasien ke kamar
perawatan E. 15-4 dan
mengorientasikan kamar tidur, kamar
mandi dan peraturan tata tertib RS.

13.00 Memberikan penkes: cara mencuci Rizki

tangan menggunakan handrub, serta
pemberian kompres hangat, motivasi
banyak minum serta menjelaskan jam
besuk dan memberikan kartu jaga.
13.20 Mengkaji TTV dan Intake Output Rizki
Pasien T : 38,5C. N : 135 x/menit.
R : 36x/menit BB : 6,7 kg

13.40 Konsultasi pasien kepada dr. “D” Sp.A Rizki

via telpon dengan metode SBAR dan
didokumentasikan ke RM 2B
Instruksi dr. “D” Sp. A :
- IVFD kaen 1B gtt X tpm micro
- Cinam 3x200 mg
- Sagestam 2x10 mg
- Th/ lain teruskan

14.00 STUDI KASUS TIM

Mengganti IVFD kaen 1B gtt X tpm
Memberi injeksi cinam 200 mg,
sagestam 10 mg,

15.00 Menerima hasil laboratorium DR: TIM

Eritrosit : 4.62
Hematokrit : 36.80
Trombosit : 343.00
Leukosit : 6.80
Hemoglobin : 11.10

15.30 Melaporkan hasil laboratorium kepada TIM

dr. “D” Sp. A
Instruksi : Teruskan terapi

16.00 Memberi th/ nebulizer NS 3% 4cc

Inj. Sanmol 7 cc TIM
17.00 Melakukan pengkajian ulang ke pasein. TIM
Ibu pasien mengatakan anaknya
demam (+)
Megukur tanda-tanda vital dan intake
output cairan pasien.
Memberikan kompres hangat serta
motivasi banyak minum air putih
Tanda-tanda vital :
T: 38o C N : 120x/menit
P : 34x/menit BB : 6,7 kg.

19.00 Mengobservasi keadaan umum pasien: TIM

- Pasien tampak masih lemas, akral
hangat dan tetesan infus lancar, minum
kurang

20.00 Mengevaluasi keadaan umum pasien : TIM

-Ibu pasien mengatakan anaknya masih
demam.

20.30 Melakukan operan dinas sore ke TIM

perawat yang dinas malam :
-Teruskan terapi dan dilanjutkan yang
dinas malam.

21.00 Mengobservasi keadaan umum pasien: TIM

Pasien tampak istirahat, kesadaran
cosposmentis.
28-12-17 DP II 24.00 - Memberi th/ nebulizer NS 3% 4cc Rizki
- Inj. Cinam 200 mg, sanmol inf 7 cc
Memonitor IVFD tetesan lancar, pasien
tampak tirah baring

02.00 Mengukur tanda-tanda vital pasien dan Rizki

intake output cairan pasien:
T: 38o C N : 120x/menit

05.00 P : 34x/menit BB : 6,7 kg. Rizki

05.30 Menganjurkan keluarga untuk Rizki

memakaikan anaknya pakaian yang
dapat menyerap keringat seperti bahan
katun

06.00 Mengevaluasi keadaan umum pasien Rizki

- Pasien masih malas minum
- Akral hangat

07.00 Operan dinas malam ke perawat yang Rizki

dinas pagi :
- Bedrest
- Diet Cair ASI PASI
27-12-17 DP 10.35 Pasien datang ke IGD dengan keluhan TIM IGD
III sesak disertai batuk dan demam 5 hari
- Tanda-tanda vital:
T : 38,6C. N : 138 x/menit.
R : 35x/menit BB : 6,7 kg
- Instruksi dr. “K” :
IVFD Kaen 4a gtt X tpm
Injeksi Cortidex 1/5 amp via IV
Injeksi Ondancentron 0,5 mg IV
Sanmol inf 7cc IV
Nebu NS 3% 4cc
Cek Laboratorium DR
Konsul dr. “D” Sp. A

12.00 Menjemput pasien dari IGD dengan Rizki

keluhan sesak disertai batuk dan
demam, keluarga tampak bingung dan
panik
Terpasang IVFD Kaen 4a gtt X tpm.
Memindahkan pasien ke kamar
perawatan E. 15-4 dan
mengorientasikan kamar tidur, kamar
mandi dan peraturan tata tertib RS.

12.30 Mengkaji sejauh mana pengetahuan Rizki

keluarga pasien tentang penyakit
anaknya

13.00 Memberikan penkes: Rizki

Informasi penyakit yang diderita
anaknya, pengobatan serta penanganan
 sesak dan demam dengan pemberian
kompres hangat, motivasi banyak
minum serta menjelaskan jam besuk
dan memberikan kartu jaga.
Serta Memberi kesempatan keluarga
untuk bertanya bila ada yang belum
dimengerti

13.40 Konsultasi pasien kepada dr. “D” Sp.A Rizki

via telpon dengan metode SBAR dan
didokumentasikan ke RM 2B

13.50 Menjelaskan kepada keluarga pasien Rizki

tentang terapi serta hasil konsultasi dg
dr. “D”

14.00 Operan dinas pagi kepada perawat Rizki

yang dinas siang:
- Bedrest
- Beri minum ASI sedikit tapi sering

15.00 STUDI KASUS TIM

Mengganti IVFD kaen 1B gtt X tpm
Memberi injeksi cinam 200 mg,
sagestam 10 mg, solvinex 1/5 amp

15.30 Menerima hasil laboratorium DR: TIM

Eritrosit : 4.62
Hematokrit : 36.80
Trombosit : 343.00
Leukosit : 6.80
 Hemoglobin : 11.10

16.00 Melaporkan hasil laboratorium kepada TIM

dr. “D” Sp. A
Instruksi : Teruskan terapi

17.00 Memberi th/ nebulizer NS 3% 4cc TIM

18.00 Melakukan pengkajian ulang ke pasien. TIM

Ibu pasien mengatakan anaknya
demam (+)
- Megukur tanda-tanda vital dan intake
output cairan pasien.
- Memberikan kompres hangat serta
motivasi banyak minum ASI PASI
- Menjelaskan hasil pemeriksaan
laboratorium kepada keluarga pasien
Tanda-tanda vital :
T: 38o C N : 120x/menit
P : 34x/menit BB : 6,7 kg.

19.00 Mengobservasi keadaan umum pasien: TIM

Pasien tampak masih lemas, akral
hangat dan tetesan infus lancar, minum
kurang

20.00 Mengevaluasi keadaan umum pasien : TIM

-Ibu pasien mengatakan sudah mulai
memahami kondisi penyakit yang
diderita anaknya.
 20.30 Melakukan operan dinas sore kepada TIM
perawat yang dinas malam :
-Teruskan terapi dan dilanjutkan yang
dinas malam.

21.00 Mengobservasi keadaan umum pasien: Rizki

Pasien tampak istirahat, kesadaran CM

28-12-17 DP 24.00 - Memberi th/ nebulizer NS 3% 4cc Rizki

III Memberi penjelasan tentang
kegunaan obat-obatan yang
diberikan

02.00 Memonitor IVFD tetesan lancar, pasien Rizki

tampak tirah baring

05.00 Mengukur tanda-tanda vital pasien dan Rizki

intake output cairan pasien:
T: 38o C N : 120x/menit
P : 34x/menit BB : 6,7 kg.

05.30 Mengajarkan keluarga pasien dalam Rizki

posisi postural drainase serta posisi
yang tepat dalam pemenuhan nutrisi
dalam menghindari resiko tersendak.

06.00 Mengevaluasi keadaan umum pasien Rizki

- Pasien masih malas minum
- Menjelaskan kembali kepada
keluarga pasien tentang penyakit serta
informasi pengobatan yang dilakukan
07.00 Mendampingi dr. “K” visite Rizki
dr. “K” Menjelaskan kepada keluarga
kondisi serta pengobatan yang telah
diberikan kepada anaknya
- Ibu pasien tampak tenang
- Ibu pasien mengatakan sudah
mengerti tentang penyakit anaknya.
- Intervensi stop
28-01-17 DP I 07.00 Mengobservasi keadaan umum pasien: Rizki
Pasien tampak rewel, kesadaran
composmentis.

08.00 Memberi Th/ pagi : Rizki

- Nebulizer NS 3% 4cc
- Inj. Cinam 200 mg,
- sagestam 10 mg,
- solvinex 1/5 amp,
- ondancentron 1 mg,
- cortidex 1/5 amp
- sanmol inf 7 cc

08.30 Mendampingi dr. “K” visite Rizki

Advis :
- RO. Thorax Ap
- Teruskan terapi.
- Diet cair ASI PASI

09.00 Mengantar pasien pemeriksaan Rizki

Radiologi RO Thorax AP

09.30 Mengawasi efek pengobatan nebulizer Rizki

10.00 Memonitor IVFD tetesan lancar Rizki

11.00 Mengukur tanda-tanda vital pasien dan Rizki

intake output cairan pasien:
T: 37,8C N : 120x/menit
P : 30x/menit
13.00 Mengevaluasi keadaan umum pasien Rizki
- Tampak sesak napas ,
- produksi sputum berkurang

13.30 Operan dinas kepada perawat yang Rizki

dinas Siang :
- Teruskan terapi
- Kesan foto thorax :Bronkopneumonia

14.00 STUDI KASUS TIM

Mengobservasi keadaan umum pasien:
Pasien tampak tenang, sesak berkurang,
kesadaran composmentis.

16.00 Memberi Th/ sore : TIM

- Nebulizer NS 3% 4cc
- Inj. Cinam 200 mg,
- sagestam 10 mg,
- solvinex 1/5 amp,
- ondancentron 1 mg,
- cortidex 1/5 amp
- sanmol inf 7 cc

17.00 Mengukur tanda-tanda vital pasien dan TIM

intake output cairan pasien:
T: 37,5oC N : 120x/menit
P : 30x/menit

18.00 Memantau tetesan IVFD TIM

20.00 Operan dinas sore kepada perawat yang TIM

 dinas malam : Teruskan terapi

21.00 Mengobservasi keadaan umum pasien: TIM

Pasien tampak tenang, sesak berkurang

22.00 Memonitoring tetesan infus, infus TIM

lancar

29-12-17 DP I 24.00 Memberi Th/ malam : TIM

- Nebulizer NS 3% 4cc
- Inj. Cinam 200 mg,
- solvinex 1/5 amp,
- ondancentron 1 mg,
- cortidex 1/5 amp
- sanmol inf 7 cc

02.00 Observasi k/u pasien, tampak tirah TIM

baring

05.00 Mengukur tanda-tanda vital pasien dan TIM

intake output cairan pasien:
T: 36,5oC N : 124x/menit
P : 30x/menit

06.00 Mengevaluasi keadaan umum pasien TIM

Tampak sesak berkurang, demam (-)
Produksi sputum berkurang

06.30 Operan dinas malam kepada perawat TIM

yang dinas pagi :
- Teruskan terapi
28-12-18 DP II 07.00 Mengobservasi keadaan umum pasien: Rizki
Pasien tampak rewel, kesadaran
composmentis.

08.00 Memberi Th/ pagi : Rizki

- Nebulizer NS 3% 4cc
- Inj. Cinam 200 mg,
- sagestam 10 mg,
- solvinex 1/5 amp,
- ondancentron 1 mg,
- cortidex 1/5 amp
- sanmol inf 7 cc

08.30 Mendampingi dr. “K” visite Rizki

Advis :
- RO. Thorax Ap
- Teruskan terapi.
- Diet Cair ASI PASI

09.00 Mengantarkan pasien pemeriksaan Rizki

Radiologi : RO Thorax AP

10.00 Memonitor IVFD tetesan lancar Rizki

11.00 Mengukur tanda-tanda vital pasien dan Rizki

intake output cairan pasien:
T: 37,8C N : 120x/menit
P : 30x/menit
Menjelaskan kembali tentang penyakit
yang di derita anaknya
13.00 Mengevaluasi keadaan umum pasien Rizki
- Tampak akral hangat
- produksi sputum berkurang

13.30 Operan dinas kepada perawat yang Rizki

dinas siang :
- Teruskan terapi

14.00 STUDI KASUS TIM

Mengobservasi keadaan umum pasien:
Pasien tampak tenang, sesak berkurang,
kesadaran composmentis.

16.00 Memberi Th/ sore : TIM

- Nebulizer NS 3% 4cc
- Inj. Cinam 200 mg,
- sagestam 10 mg,
- solvinex 1/5 amp,
- ondancentron 1 mg,
- cortidex 1/5 amp
- sanmol inf 7 cc

17.00 Mengukur tanda-tanda vital pasien dan TIM

intake output cairan pasien:
T: 37,5oC N : 120x/menit
P : 30x/menit

18.00 Memantau tetesan IVFD TIM

20.00 Operan dinas ke perawat yang dinas TIM

malam : Teruskan terapi
 21.00 Mengobservasi keadaan umum pasien: TIM
Pasien tampak tenang, sesak berkurang

22.00 Memonitoring tetesan infus, infus TIM

lancar

29-12-17 DP II 24.00 Memberi Th/ sore : TIM

- Nebulizer NS 3% 4cc
- Inj. Cinam 200 mg,
- solvinex 1/5 amp,
- ondancentron 1 mg,
- cortidex 1/5 amp
- sanmol inf 7 cc

02.00 Observasi k/u pasien, tampak tirah TIM

baring

05.00 Mengukur tanda-tanda vital pasien dan TIM

intake output cairan pasien:
T: 36,5oC N : 124x/menit
P : 30x/menit

06.00 Mengevaluasi keadaan umum pasien TIM

- Tampak tidak demam lagi, Pasien
tampak tenang, suhu tubuh sudah
stabil

06.30 Operan dinas malam kepada perawat TIM

yang dinas pagi :
- Intervensi stop
29-12-17 DP I 07.00 Mengobservasi keadaan umum pasien: Rizki
Pasien tampak tenang, kesadaran
composmentis.

08.00 Memberi Th/ pagi : Rizki

- Nebulizer NS 3% 4cc
- Inj. Cinam 200 mg,
- sagestam 10 mg,
- solvinex 1/5 amp,
- ondancentron 1 mg,
- cortidex 1/5 amp

09.00 Memonitor IVFD tetesan lancar Rizki

11.00 Mengukur tanda-tanda vital pasien dan Rizki

intake output cairan pasien:
T: 36oC N : 110x/menit
P : 26x/menit

13.00 Mengevaluasi keadaan umum pasien Rizki

- Tampak sesak berkurang
- produksi sputum berkurang

13.15 Mendampingi dr. “K” visite Rizki

Advis :
- Teruskan terapi.
- Menjelaskan kembali tentang hasil
pemeriksaan serta pengobatan yang di
telah dilakukan.
13.30 Operan dinas ke perawat yang dinas Rizki
siang :
- Teruskan terapi

14.00 STUDI KASUS TIM

Mengobservasi keadaan umum pasien:
Pasien tampak tenang, sesak berkurang,
kesadaran composmentis.

16.00 Memberi Th/ sore : TIM

- Nebulizer NS 3% 4cc
- Inj. Cinam 200 mg,
- sagestam 10 mg,
- solvinex 1/5 amp,
- cortidex 1/5 amp

17.00 Mengukur tanda-tanda vital pasien dan TIM

intake output cairan pasien:
T: 36oC N : 110x/menit
P : 26x/menit

18.00 Memantau tetesan IVFD TIM

20.00 Operan dinas ke perawat yang dinas TIM

malam :
- Teruskan terapi

21.00 Mengobservasi keadaan umum pasien: TIM

Pasien tampak tenang, sesak berkurang
 22.00 Memonitoring tetesan infus, infus TIM
lancar

30-12-17 DP I 24.00 Memberi Th/ malam : TIM

- Nebulizer NS 3% 4cc
- Inj. Cinam 200 mg,
- solvinex 1/5 amp,
- cortidex 1/5 amp

02.00 Observasi k/u pasien, tampak tirah TIM

baring

05.00 Mengukur tanda-tanda vital pasien dan TIM

intake output cairan pasien:
T: 36,5oC N : 112x/menit
P : 24x/menit

06.00 Mengevaluasi keadaan umum pasien TIM

- Pasien tampak tenang, sesak sudah
berkurang, sputum (-)
- Suhu tubuh tampak stabil

07.00 Operan dinas malam ke perawat yang TIM

dinas pagi :
- Intervensi diteruskan

08.00 Mengobservasi keadaan umum pasien: Rizki

Pasien tampak tenang, kesadaran
composmentis, tampak tidak sesak lagi
08.30 Memberi Th/ pagi : Rizki
- Nebulizer NS 3% 4cc
- Inj. Cinam 200 mg,
- sagestam 10 mg,
- solvinex 1/5 amp,
- cortidex 1/5 amp

09.00 Mendampingi dr. “K” visite Rizki

Advis :
- Rawat jalan
- Menjelaskan kembali tentang hasil
pemeriksaan serta pengobatan yang di
telah dilakukan.
- Menjelaskan perawatan dirumah serta
pencegahan penyakit kambuh
kembali
Obat pulang :
- Azumax syr 1x1 cth
- Mucera syr 3x1 cth
- Ocusson 1/5, colergis 1/8 (pulv)
2x1 pulv

10.00 Memonitor IVFD tetesan lancar Rizki

11.00 Mengukur tanda-tanda vital pasien dan Rizki

intake output cairan pasien:
Mengukur berat badan pasien sebelum
pulang.
T: 36,5oC N : 110x/menit
P : 24x/menit BB : 7 kg
13.00 Memberi edukasi Discharge Planning Rizki
kepada keluarga pasien :
- Menganjurkan kepada keluarga
pasien agar pasien istirahat yang
cukup selama masa pemulihan.
- Menganjurkan ibu pasien untuk
mengutamakan memberikan ASI
secara rutin kepada anaknya
- Menganjurkan keluarga pasien untuk
tidak memberi makan anaknya hingga
umur 6 bulan
- Memberi edukasi kepada keluarga
cara membersihkan dan sterilisasi
yang tepat alat-alat minum pasien jika
PASI
- Menganjurkan kepada keluarga untuk
meningkatkan kebersihan diri serta
hindari udara kotor (asap rokok, asap
dan debu)
- Kontrol sesuai jadwal. Tanggal 07-
01-2018. Pukul 10.00 (di Poli umum
RSPB Charitas Belitang)
Menjelaskan obat yang di teruskan
dirumah :
- Azumax syr 1x1 cth (dihabiskan
walapun sudah tidak sesak lagi)
- Mucera syr 3x1 cth
- Ocusson 1/5, colergis 1/8 (pulv)
2x1 pulv
13.30 Adminitrasi selesai.
- Melepas infus pasien dan
mengantarkan pasien pulang.
- Intervensi stop.