PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO

Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi – Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

FORMULIR EVALUASI KINERJA PEGAWAI NON PNS

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO PURWODADI
KABUPATEN GROBOGAN

PEGAWAI YANG DINILAI

Asti Dewi Kusumaningrum, S. Kep, Ns
Nama :
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Ruang ICU
PEJABAT PENILAI
Budi Sasmita, S. Kep, Ns, MM
Nama :

Jabatan : Kepala Ruang ICU

ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama : Dr. Yusriani, Sp. An

Ka Instalasi Rawat Intensive dan Anastesi

Jabatan :

1 2 3 4 5 TOTAL
NO KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
NILAI
1. DISIPLIN

a. Melaksanakan dan mematuhi aturan yang

sudah ditetapkan.
b. Tidak absen untuk alasan diluar ketentuan
Rumah Sakit.
2. HASIL KERJA

a. Jarang melakukan kesalahan.

b. Hasil kerja memenuhi kualifikasi.

3. KECERDASAN EMOSIONAL

Mampu menjaga situasi dan hubungan kerja

yang baik dengan atasan atau rekan kerja.

1 2 3 4 5 TOTAL
NO KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
NILAI
4. LEADERSHIP

Mampu menjadi teladan bagi rekan kerja

5. KOMUNIKASI
 a. Mampu memberikan pendapat/masukan
kepada atasan atau rekan kerja secara
sistematis dan akurat secara lisan atau
tulisan.
b. Mampu memahami keadaan situasi dan
kondisi pada saat berkomunikasi
(menyampaikan pesan, ide dan gagasan)

6. TANGGUNG JAWAB

a. Berkomitmen menyelesaikan pekerjaan tanpa

perlu dimonitor oleh atasan.
b. Dapat diandalkan menyelesaikan pekerjaan
dengan mandiri dan tepat waktu.
c. Tidak mengelak dari tugas dan wewenang
yang diberikan dan bersedia menerima
konsekuensi yang timbul dari pekerjaannya.
7. MOTIVASI

a. Mempunyai semangat tinggi dalam

melaksanakan pekerjaannya.
b. Mampu berkompetisi secara sehat dan
beretika dengan rekan kerja.

8. KREATIFITAS

a. Mampu memberikan ide-ide yang secara

langsung dapat diterapkan untuk perbaikan
kualitas kerja.
b. Mampu memecahkan masalah dengan
caranya sendiri tanpa selalu terikat dengan
peraturan yang sudah ada

9. KERJASAMA TIM

Mampu bekerjasama dalam tim dan tetap

mendukung keputusan tim sekalipun keputusan
yang diambil tidak sesuai dengan keputusan
pribadi.

1 2 3 4 5 TOTAL
NO KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
NILAI
10. INTEGRITAS

a. Jujur dan tidak menyembunyikan informasi

yang diperlukan oleh atasan atau rekan kerja
dalam pengambilan keputusan terkait
dengan pekerjaan.
b. Dapat dipercaya menyimpan rahasia Rumah
Sakit.
c. Tidak menyalahgunakan wewenang dan
jabatan untuk kepentingan pribadi yang
 dapat merugikan Rumah Sakit.

11. EFISIENSI dan CONTROLING

Tidak melakukan pemborosan (material,

finansial dan waktu) untuk melakukan hal-hal
yang kurang relevan dengan pekerjaan.

JUMLAH NILAI
KETERANGAN NILAI : CATATAN:
Berisi rekomendasi tentang karir,
pelatihan, penghargaan atau hukuman
untuk perbaikan diri.
Sangat baik/Istimewa : > 95

Baik : 85 s/d 95

Cukup : 65 s/d 85

Kurang : 51 s/d 65

Sangat Kurang : < 50

Rekomendasi :
Dapat diberikan penugasan pada bagian ......

Purwodadi, Desember 2018

ATASAN
PEJABAT PENILAI PEJABAT PENILAI
Ka.Sie Pelayanan Keperawatan II Ka.Bid. Pelayanan Keperawatan

MENGETAHUI
WAKIL DIREKTUR
BIDANG PELAYANAN

Lilik Handayaningrum, S. Kep dr. MARKUS DWI AGUS Moch. Hasyim, SKM, MM
NIP. 19640329 198803 2 002 NIP. 19610818 198901 1 001 NIP. 19640703 198803 1 012

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi – Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

FORMULIR EVALUASI KINERJA PEGAWAI NON PNS

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO PURWODADI
KABUPATEN GROBOGAN

PEGAWAI YANG DINILAI

Yuly Widhiastuti, S. Kep, Ns
Nama :
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Ruang ICU
PEJABAT PENILAI
Budi Sasmita, S. Kep, Ns, MM
Nama :

Jabatan : Kepala Ruang ICU

ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama : Dr. Yusriani, Sp. An

Ka Instalasi Rawat Intensive dan Anastesi

Jabatan :

1 2 3 4 5 TOTAL
NO KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
NILAI
1. DISIPLIN

a. Melaksanakan dan mematuhi aturan yang

sudah ditetapkan.
b. Tidak absen untuk alasan diluar ketentuan
Rumah Sakit.
2. HASIL KERJA

a. Jarang melakukan kesalahan.

b. Hasil kerja memenuhi kualifikasi.

3. KECERDASAN EMOSIONAL

Mampu menjaga situasi dan hubungan kerja

yang baik dengan atasan atau rekan kerja.

1 2 3 4 5 TOTAL
NO KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
NILAI
4. LEADERSHIP

Mampu menjadi teladan bagi rekan kerja

5. KOMUNIKASI

a. Mampu memberikan pendapat/masukan

kepada atasan atau rekan kerja secara
sistematis dan akurat secara lisan atau
tulisan.
b. Mampu memahami keadaan situasi dan
kondisi pada saat berkomunikasi
(menyampaikan pesan, ide dan gagasan)

6. TANGGUNG JAWAB

a. Berkomitmen menyelesaikan pekerjaan tanpa

perlu dimonitor oleh atasan.
b. Dapat diandalkan menyelesaikan pekerjaan
dengan mandiri dan tepat waktu.
 c. Tidak mengelak dari tugas dan wewenang
yang diberikan dan bersedia menerima
konsekuensi yang timbul dari pekerjaannya.
7. MOTIVASI

a. Mempunyai semangat tinggi dalam

melaksanakan pekerjaannya.
b. Mampu berkompetisi secara sehat dan
beretika dengan rekan kerja.

8. KREATIFITAS

a. Mampu memberikan ide-ide yang secara

langsung dapat diterapkan untuk perbaikan
kualitas kerja.
b. Mampu memecahkan masalah dengan
caranya sendiri tanpa selalu terikat dengan
peraturan yang sudah ada

9. KERJASAMA TIM

Mampu bekerjasama dalam tim dan tetap

mendukung keputusan tim sekalipun keputusan
yang diambil tidak sesuai dengan keputusan
pribadi.

1 2 3 4 5 TOTAL
NO KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
NILAI
10. INTEGRITAS

a. Jujur dan tidak menyembunyikan informasi

yang diperlukan oleh atasan atau rekan kerja
dalam pengambilan keputusan terkait
dengan pekerjaan.
b. Dapat dipercaya menyimpan rahasia Rumah
Sakit.
c. Tidak menyalahgunakan wewenang dan
jabatan untuk kepentingan pribadi yang
dapat merugikan Rumah Sakit.

11. EFISIENSI dan CONTROLING

Tidak melakukan pemborosan (material,

finansial dan waktu) untuk melakukan hal-hal
yang kurang relevan dengan pekerjaan.

JUMLAH NILAI
KETERANGAN NILAI : CATATAN:
Berisi rekomendasi tentang karir,
pelatihan, penghargaan atau hukuman
untuk perbaikan diri.
Sangat baik/Istimewa : > 95

Baik : 85 s/d 95
Cukup : 65 s/d 85

Kurang : 51 s/d 65

Sangat Kurang : < 50

Rekomendasi :
Dapat diberikan penugasan pada bagian ......

Purwodadi, Desember 2018

ATASAN
PEJABAT PENILAI PEJABAT PENILAI
Ka.Sie Pelayanan Keperawatan II Ka.Bid. Pelayanan Keperawatan

MENGETAHUI
WAKIL DIREKTUR
BIDANG PELAYANAN

Lilik Handayaningrum, S. Kep dr. MARKUS DWI AGUS Moch. Hasyim, SKM, MM
NIP. 19640329 198803 2 002 NIP. 19610818 198901 1 001 NIP. 19640703 198803 1 012

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi – Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

FORMULIR EVALUASI KINERJA PEGAWAI NON PNS

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO PURWODADI
KABUPATEN GROBOGAN

PEGAWAI YANG DINILAI

Yushika Apsa Mentariputri, Amd. Keb
Nama :
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Ruang ICU
PEJABAT PENILAI
Budi Sasmita, S. Kep, Ns, MM
Nama :

Jabatan : Kepala Ruang ICU

ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama : Dr. Yusriani, Sp. An

Ka Instalasi Rawat Intensive dan Anastesi

Jabatan :

1 2 3 4 5 TOTAL
NO KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
NILAI
1. DISIPLIN
 a. Melaksanakan dan mematuhi aturan yang
sudah ditetapkan.
b. Tidak absen untuk alasan diluar ketentuan
Rumah Sakit.
2. HASIL KERJA

a. Jarang melakukan kesalahan.

b. Hasil kerja memenuhi kualifikasi.

3. KECERDASAN EMOSIONAL

Mampu menjaga situasi dan hubungan kerja

yang baik dengan atasan atau rekan kerja.

1 2 3 4 5 TOTAL
NO KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
NILAI
4. LEADERSHIP

Mampu menjadi teladan bagi rekan kerja

5. KOMUNIKASI

a. Mampu memberikan pendapat/masukan

kepada atasan atau rekan kerja secara
sistematis dan akurat secara lisan atau
tulisan.
b. Mampu memahami keadaan situasi dan
kondisi pada saat berkomunikasi
(menyampaikan pesan, ide dan gagasan)

6. TANGGUNG JAWAB

a. Berkomitmen menyelesaikan pekerjaan tanpa

perlu dimonitor oleh atasan.
b. Dapat diandalkan menyelesaikan pekerjaan
dengan mandiri dan tepat waktu.
c. Tidak mengelak dari tugas dan wewenang
yang diberikan dan bersedia menerima
konsekuensi yang timbul dari pekerjaannya.
7. MOTIVASI

a. Mempunyai semangat tinggi dalam

melaksanakan pekerjaannya.
b. Mampu berkompetisi secara sehat dan
beretika dengan rekan kerja.

8. KREATIFITAS

a. Mampu memberikan ide-ide yang secara

langsung dapat diterapkan untuk perbaikan
kualitas kerja.
 b. Mampu memecahkan masalah dengan
caranya sendiri tanpa selalu terikat dengan
peraturan yang sudah ada

9. KERJASAMA TIM

Mampu bekerjasama dalam tim dan tetap

mendukung keputusan tim sekalipun keputusan
yang diambil tidak sesuai dengan keputusan
pribadi.

1 2 3 4 5 TOTAL
NO KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
NILAI
10. INTEGRITAS

a. Jujur dan tidak menyembunyikan informasi

yang diperlukan oleh atasan atau rekan kerja
dalam pengambilan keputusan terkait
dengan pekerjaan.
b. Dapat dipercaya menyimpan rahasia Rumah
Sakit.
c. Tidak menyalahgunakan wewenang dan
jabatan untuk kepentingan pribadi yang
dapat merugikan Rumah Sakit.

11. EFISIENSI dan CONTROLING

Tidak melakukan pemborosan (material,

finansial dan waktu) untuk melakukan hal-hal
yang kurang relevan dengan pekerjaan.

JUMLAH NILAI
KETERANGAN NILAI : CATATAN:
Berisi rekomendasi tentang karir,
pelatihan, penghargaan atau hukuman
untuk perbaikan diri.
Sangat baik/Istimewa : > 95

Baik : 85 s/d 95

Cukup : 65 s/d 85

Kurang : 51 s/d 65

Sangat Kurang : < 50

Rekomendasi :
Dapat diberikan penugasan pada bagian ......

Purwodadi, Desember 2018

ATASAN
PEJABAT PENILAI PEJABAT PENILAI
Ka.Sie Pelayanan Keperawatan II Ka.Bid. Pelayanan Keperawatan

MENGETAHUI
WAKIL DIREKTUR
BIDANG PELAYANAN
 Lilik Handayaningrum, S. Kep dr. MARKUS DWI AGUS Moch. Hasyim, SKM, MM
NIP. 19640329 198803 2 002 NIP. 19610818 198901 1 001 NIP. 19640703 198803 1 012

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi – Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

FORMULIR EVALUASI KINERJA PEGAWAI NON PNS

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO PURWODADI
KABUPATEN GROBOGAN

PEGAWAI YANG DINILAI

Ninik Mulyati, Amd. Keb
Nama :
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Ruang ICU
PEJABAT PENILAI
Budi Sasmita, S. Kep, Ns, MM
Nama :

Jabatan : Kepala Ruang ICU

ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama : Dr. Yusriani, Sp. An

Ka Instalasi Rawat Intensive dan Anastesi

Jabatan :

1 2 3 4 5 TOTAL
NO KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
NILAI
1. DISIPLIN

a. Melaksanakan dan mematuhi aturan yang

sudah ditetapkan.
b. Tidak absen untuk alasan diluar ketentuan
Rumah Sakit.
2. HASIL KERJA

a. Jarang melakukan kesalahan.

b. Hasil kerja memenuhi kualifikasi.

3. KECERDASAN EMOSIONAL

Mampu menjaga situasi dan hubungan kerja

yang baik dengan atasan atau rekan kerja.
 1 2 3 4 5 TOTAL
NO KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
NILAI
4. LEADERSHIP

Mampu menjadi teladan bagi rekan kerja

5. KOMUNIKASI

a. Mampu memberikan pendapat/masukan

kepada atasan atau rekan kerja secara
sistematis dan akurat secara lisan atau
tulisan.
b. Mampu memahami keadaan situasi dan
kondisi pada saat berkomunikasi
(menyampaikan pesan, ide dan gagasan)

6. TANGGUNG JAWAB

a. Berkomitmen menyelesaikan pekerjaan tanpa

perlu dimonitor oleh atasan.
b. Dapat diandalkan menyelesaikan pekerjaan
dengan mandiri dan tepat waktu.
c. Tidak mengelak dari tugas dan wewenang
yang diberikan dan bersedia menerima
konsekuensi yang timbul dari pekerjaannya.
7. MOTIVASI

a. Mempunyai semangat tinggi dalam

melaksanakan pekerjaannya.
b. Mampu berkompetisi secara sehat dan
beretika dengan rekan kerja.

8. KREATIFITAS

a. Mampu memberikan ide-ide yang secara

langsung dapat diterapkan untuk perbaikan
kualitas kerja.
b. Mampu memecahkan masalah dengan
caranya sendiri tanpa selalu terikat dengan
peraturan yang sudah ada

9. KERJASAMA TIM

Mampu bekerjasama dalam tim dan tetap

mendukung keputusan tim sekalipun keputusan
yang diambil tidak sesuai dengan keputusan
pribadi.

1 2 3 4 5 TOTAL
NO KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
NILAI
10. INTEGRITAS
 a. Jujur dan tidak menyembunyikan informasi
yang diperlukan oleh atasan atau rekan kerja
dalam pengambilan keputusan terkait
dengan pekerjaan.
b. Dapat dipercaya menyimpan rahasia Rumah
Sakit.
c. Tidak menyalahgunakan wewenang dan
jabatan untuk kepentingan pribadi yang
dapat merugikan Rumah Sakit.

11. EFISIENSI dan CONTROLING

Tidak melakukan pemborosan (material,

finansial dan waktu) untuk melakukan hal-hal
yang kurang relevan dengan pekerjaan.

JUMLAH NILAI
KETERANGAN NILAI : CATATAN:
Berisi rekomendasi tentang karir,
pelatihan, penghargaan atau hukuman
untuk perbaikan diri.
Sangat baik/Istimewa : > 95

Baik : 85 s/d 95

Cukup : 65 s/d 85

Kurang : 51 s/d 65

Sangat Kurang : < 50

Rekomendasi :
Dapat diberikan penugasan pada bagian ......

Purwodadi, Desember 2018

ATASAN
PEJABAT PENILAI PEJABAT PENILAI
Ka.Sie Pelayanan Keperawatan II Ka.Bid. Pelayanan Keperawatan

MENGETAHUI
WAKIL DIREKTUR
BIDANG PELAYANAN

Lilik Handayaningrum, S. Kep dr. MARKUS DWI AGUS Moch. Hasyim, SKM, MM
NIP. 19640329 198803 2 002 NIP. 19610818 198901 1 001 NIP. 19640703 198803 1 012

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi – Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com
 FORMULIR EVALUASI KINERJA PEGAWAI NON PNS
RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO PURWODADI
KABUPATEN GROBOGAN

PEGAWAI YANG DINILAI

Sonna Meliassa, S. Kep, Ns
Nama :
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Ruang ICU
PEJABAT PENILAI
Budi Sasmita, S. Kep, Ns, MM
Nama :

Jabatan : Kepala Ruang ICU

ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama : Dr. Yusriani, Sp. An

Ka Instalasi Rawat Intensive dan Anastesi

Jabatan :

1 2 3 4 5 TOTAL
NO KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
NILAI
1. DISIPLIN

a. Melaksanakan dan mematuhi aturan yang

sudah ditetapkan.
b. Tidak absen untuk alasan diluar ketentuan
Rumah Sakit.
2. HASIL KERJA

a. Jarang melakukan kesalahan.

b. Hasil kerja memenuhi kualifikasi.

3. KECERDASAN EMOSIONAL

Mampu menjaga situasi dan hubungan kerja

yang baik dengan atasan atau rekan kerja.

1 2 3 4 5 TOTAL
NO KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
NILAI
4. LEADERSHIP

Mampu menjadi teladan bagi rekan kerja

5. KOMUNIKASI

a. Mampu memberikan pendapat/masukan

kepada atasan atau rekan kerja secara
sistematis dan akurat secara lisan atau
tulisan.
 b. Mampu memahami keadaan situasi dan
kondisi pada saat berkomunikasi
(menyampaikan pesan, ide dan gagasan)

6. TANGGUNG JAWAB

a. Berkomitmen menyelesaikan pekerjaan tanpa

perlu dimonitor oleh atasan.
b. Dapat diandalkan menyelesaikan pekerjaan
dengan mandiri dan tepat waktu.
c. Tidak mengelak dari tugas dan wewenang
yang diberikan dan bersedia menerima
konsekuensi yang timbul dari pekerjaannya.
7. MOTIVASI

a. Mempunyai semangat tinggi dalam

melaksanakan pekerjaannya.
b. Mampu berkompetisi secara sehat dan
beretika dengan rekan kerja.

8. KREATIFITAS

a. Mampu memberikan ide-ide yang secara

langsung dapat diterapkan untuk perbaikan
kualitas kerja.
b. Mampu memecahkan masalah dengan
caranya sendiri tanpa selalu terikat dengan
peraturan yang sudah ada

9. KERJASAMA TIM

Mampu bekerjasama dalam tim dan tetap

mendukung keputusan tim sekalipun keputusan
yang diambil tidak sesuai dengan keputusan
pribadi.

1 2 3 4 5 TOTAL
NO KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
NILAI
10. INTEGRITAS

a. Jujur dan tidak menyembunyikan informasi

yang diperlukan oleh atasan atau rekan kerja
dalam pengambilan keputusan terkait
dengan pekerjaan.
b. Dapat dipercaya menyimpan rahasia Rumah
Sakit.
c. Tidak menyalahgunakan wewenang dan
jabatan untuk kepentingan pribadi yang
dapat merugikan Rumah Sakit.

11. EFISIENSI dan CONTROLING

 Tidak melakukan pemborosan (material,
finansial dan waktu) untuk melakukan hal-hal
yang kurang relevan dengan pekerjaan.

JUMLAH NILAI
KETERANGAN NILAI : CATATAN:
Berisi rekomendasi tentang karir,
pelatihan, penghargaan atau hukuman
untuk perbaikan diri.
Sangat baik/Istimewa : > 95

Baik : 85 s/d 95

Cukup : 65 s/d 85

Kurang : 51 s/d 65

Sangat Kurang : < 50

Rekomendasi :
Dapat diberikan penugasan pada bagian ......

Purwodadi, Desember 2018

ATASAN
PEJABAT PENILAI PEJABAT PENILAI
Ka.Sie Pelayanan Keperawatan II Ka.Bid. Pelayanan Keperawatan

MENGETAHUI
WAKIL DIREKTUR
BIDANG PELAYANAN

Lilik Handayaningrum, S. Kep dr. MARKUS DWI AGUS Moch. Hasyim, SKM, MM
NIP. 19640329 198803 2 002 NIP. 19610818 198901 1 001 NIP. 19640703 198803 1 012

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi – Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

FORMULIR EVALUASI KINERJA PEGAWAI NON PNS

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO PURWODADI
KABUPATEN GROBOGAN

PEGAWAI YANG DINILAI

Heriyanto, AMK
Nama :
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Ruang ICU
PEJABAT PENILAI
 Budi Sasmita, S. Kep, Ns, MM
Nama :

Jabatan : Kepala Ruang ICU

ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama : Dr. Yusriani, Sp. An

Ka Instalasi Rawat Intensive dan Anastesi

Jabatan :

1 2 3 4 5 TOTAL
NO KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
NILAI
1. DISIPLIN

a. Melaksanakan dan mematuhi aturan yang

sudah ditetapkan.
b. Tidak absen untuk alasan diluar ketentuan
Rumah Sakit.
2. HASIL KERJA

a. Jarang melakukan kesalahan.

b. Hasil kerja memenuhi kualifikasi.

3. KECERDASAN EMOSIONAL

Mampu menjaga situasi dan hubungan kerja

yang baik dengan atasan atau rekan kerja.

1 2 3 4 5 TOTAL
NO KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
NILAI
4. LEADERSHIP

Mampu menjadi teladan bagi rekan kerja

5. KOMUNIKASI

a. Mampu memberikan pendapat/masukan

kepada atasan atau rekan kerja secara
sistematis dan akurat secara lisan atau
tulisan.
b. Mampu memahami keadaan situasi dan
kondisi pada saat berkomunikasi
(menyampaikan pesan, ide dan gagasan)

6. TANGGUNG JAWAB

a. Berkomitmen menyelesaikan pekerjaan tanpa

perlu dimonitor oleh atasan.
b. Dapat diandalkan menyelesaikan pekerjaan
dengan mandiri dan tepat waktu.
c. Tidak mengelak dari tugas dan wewenang
yang diberikan dan bersedia menerima
konsekuensi yang timbul dari pekerjaannya.
 7. MOTIVASI

a. Mempunyai semangat tinggi dalam

melaksanakan pekerjaannya.
b. Mampu berkompetisi secara sehat dan
beretika dengan rekan kerja.

8. KREATIFITAS

a. Mampu memberikan ide-ide yang secara

langsung dapat diterapkan untuk perbaikan
kualitas kerja.
b. Mampu memecahkan masalah dengan
caranya sendiri tanpa selalu terikat dengan
peraturan yang sudah ada

9. KERJASAMA TIM

Mampu bekerjasama dalam tim dan tetap

mendukung keputusan tim sekalipun keputusan
yang diambil tidak sesuai dengan keputusan
pribadi.

1 2 3 4 5 TOTAL
NO KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
NILAI
10. INTEGRITAS

a. Jujur dan tidak menyembunyikan informasi

yang diperlukan oleh atasan atau rekan kerja
dalam pengambilan keputusan terkait
dengan pekerjaan.
b. Dapat dipercaya menyimpan rahasia Rumah
Sakit.
c. Tidak menyalahgunakan wewenang dan
jabatan untuk kepentingan pribadi yang
dapat merugikan Rumah Sakit.

11. EFISIENSI dan CONTROLING

Tidak melakukan pemborosan (material,

finansial dan waktu) untuk melakukan hal-hal
yang kurang relevan dengan pekerjaan.

JUMLAH NILAI
KETERANGAN NILAI : CATATAN:
Berisi rekomendasi tentang karir,
pelatihan, penghargaan atau hukuman
untuk perbaikan diri.
Sangat baik/Istimewa : > 95

Baik : 85 s/d 95

Cukup : 65 s/d 85

Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Rekomendasi :
Dapat diberikan penugasan pada bagian ......

Purwodadi, Desember 2018

ATASAN
PEJABAT PENILAI PEJABAT PENILAI
Ka.Sie Pelayanan Keperawatan II Ka.Bid. Pelayanan Keperawatan

MENGETAHUI
WAKIL DIREKTUR
BIDANG PELAYANAN

Lilik Handayaningrum, S. Kep dr. MARKUS DWI AGUS Moch. Hasyim, SKM, MM
NIP. 19640329 198803 2 002 NIP. 19610818 198901 1 001 NIP. 19640703 198803 1 012

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi – Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

FORMULIR EVALUASI KINERJA PEGAWAI NON PNS

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO PURWODADI
KABUPATEN GROBOGAN

PEGAWAI YANG DINILAI

Siti Risqiyatul Magfiroh M., Amd. Keb
Nama :
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Ruang ICU
PEJABAT PENILAI
Budi Sasmita, S. Kep, Ns, MM
Nama :

Jabatan : Kepala Ruang ICU

ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama : Dr. Yusriani, Sp. An

Ka Instalasi Rawat Intensive dan Anastesi

Jabatan :

1 2 3 4 5 TOTAL
NO KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
NILAI
1. DISIPLIN

a. Melaksanakan dan mematuhi aturan yang

sudah ditetapkan.
b. Tidak absen untuk alasan diluar ketentuan
Rumah Sakit.
2. HASIL KERJA

a. Jarang melakukan kesalahan.

b. Hasil kerja memenuhi kualifikasi.

3. KECERDASAN EMOSIONAL

Mampu menjaga situasi dan hubungan kerja

yang baik dengan atasan atau rekan kerja.

1 2 3 4 5 TOTAL
NO KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
NILAI
4. LEADERSHIP

Mampu menjadi teladan bagi rekan kerja

5. KOMUNIKASI

a. Mampu memberikan pendapat/masukan

kepada atasan atau rekan kerja secara
sistematis dan akurat secara lisan atau
tulisan.
b. Mampu memahami keadaan situasi dan
kondisi pada saat berkomunikasi
(menyampaikan pesan, ide dan gagasan)

6. TANGGUNG JAWAB

a. Berkomitmen menyelesaikan pekerjaan tanpa

perlu dimonitor oleh atasan.
b. Dapat diandalkan menyelesaikan pekerjaan
dengan mandiri dan tepat waktu.
c. Tidak mengelak dari tugas dan wewenang
yang diberikan dan bersedia menerima
konsekuensi yang timbul dari pekerjaannya.
7. MOTIVASI

a. Mempunyai semangat tinggi dalam

melaksanakan pekerjaannya.
b. Mampu berkompetisi secara sehat dan
beretika dengan rekan kerja.

8. KREATIFITAS

a. Mampu memberikan ide-ide yang secara

langsung dapat diterapkan untuk perbaikan
kualitas kerja.
b. Mampu memecahkan masalah dengan
caranya sendiri tanpa selalu terikat dengan
peraturan yang sudah ada

9. KERJASAMA TIM
 Mampu bekerjasama dalam tim dan tetap
mendukung keputusan tim sekalipun keputusan
yang diambil tidak sesuai dengan keputusan
pribadi.

1 2 3 4 5 TOTAL
NO KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
NILAI
10. INTEGRITAS

a. Jujur dan tidak menyembunyikan informasi

yang diperlukan oleh atasan atau rekan kerja
dalam pengambilan keputusan terkait
dengan pekerjaan.
b. Dapat dipercaya menyimpan rahasia Rumah
Sakit.
c. Tidak menyalahgunakan wewenang dan
jabatan untuk kepentingan pribadi yang
dapat merugikan Rumah Sakit.

11. EFISIENSI dan CONTROLING

Tidak melakukan pemborosan (material,

finansial dan waktu) untuk melakukan hal-hal
yang kurang relevan dengan pekerjaan.

JUMLAH NILAI
KETERANGAN NILAI : CATATAN:
Berisi rekomendasi tentang karir,
pelatihan, penghargaan atau hukuman
untuk perbaikan diri.
Sangat baik/Istimewa : > 95

Baik : 85 s/d 95

Cukup : 65 s/d 85

Kurang : 51 s/d 65

Sangat Kurang : < 50

Rekomendasi :
Dapat diberikan penugasan pada bagian ......

Purwodadi, Desember 2018

ATASAN
PEJABAT PENILAI PEJABAT PENILAI
Ka.Sie Pelayanan Keperawatan II Ka.Bid. Pelayanan Keperawatan

MENGETAHUI
WAKIL DIREKTUR
BIDANG PELAYANAN

Lilik Handayaningrum, S. Kep dr. MARKUS DWI AGUS Moch. Hasyim, SKM, MM
NIP. 19640329 198803 2 002 NIP. 19610818 198901 1 001 NIP. 19640703 198803 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi – Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

FORMULIR EVALUASI KINERJA PEGAWAI NON PNS

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO PURWODADI
KABUPATEN GROBOGAN

PEGAWAI YANG DINILAI

Erwin Silvia Lawrensa, AMK
Nama :
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Ruang ICU
PEJABAT PENILAI
Budi Sasmita, S. Kep, Ns, MM
Nama :

Jabatan : Kepala Ruang ICU

ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama : Dr. Yusriani, Sp. An

Ka Instalasi Rawat Intensive dan Anastesi

Jabatan :

1 2 3 4 5 TOTAL
NO KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
NILAI
1. DISIPLIN

a. Melaksanakan dan mematuhi aturan yang

sudah ditetapkan.
b. Tidak absen untuk alasan diluar ketentuan
Rumah Sakit.
2. HASIL KERJA

a. Jarang melakukan kesalahan.

b. Hasil kerja memenuhi kualifikasi.

3. KECERDASAN EMOSIONAL

Mampu menjaga situasi dan hubungan kerja

yang baik dengan atasan atau rekan kerja.

1 2 3 4 5 TOTAL
NO KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
NILAI
4. LEADERSHIP
 Mampu menjadi teladan bagi rekan kerja

5. KOMUNIKASI

a. Mampu memberikan pendapat/masukan

kepada atasan atau rekan kerja secara
sistematis dan akurat secara lisan atau
tulisan.
b. Mampu memahami keadaan situasi dan
kondisi pada saat berkomunikasi
(menyampaikan pesan, ide dan gagasan)

6. TANGGUNG JAWAB

a. Berkomitmen menyelesaikan pekerjaan tanpa

perlu dimonitor oleh atasan.
b. Dapat diandalkan menyelesaikan pekerjaan
dengan mandiri dan tepat waktu.
c. Tidak mengelak dari tugas dan wewenang
yang diberikan dan bersedia menerima
konsekuensi yang timbul dari pekerjaannya.
7. MOTIVASI

a. Mempunyai semangat tinggi dalam

melaksanakan pekerjaannya.
b. Mampu berkompetisi secara sehat dan
beretika dengan rekan kerja.

8. KREATIFITAS

a. Mampu memberikan ide-ide yang secara

langsung dapat diterapkan untuk perbaikan
kualitas kerja.
b. Mampu memecahkan masalah dengan
caranya sendiri tanpa selalu terikat dengan
peraturan yang sudah ada

9. KERJASAMA TIM

Mampu bekerjasama dalam tim dan tetap

mendukung keputusan tim sekalipun keputusan
yang diambil tidak sesuai dengan keputusan
pribadi.

1 2 3 4 5 TOTAL
NO KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
NILAI
10. INTEGRITAS

a. Jujur dan tidak menyembunyikan informasi

yang diperlukan oleh atasan atau rekan kerja
dalam pengambilan keputusan terkait
dengan pekerjaan.
b. Dapat dipercaya menyimpan rahasia Rumah
Sakit.
 c. Tidak menyalahgunakan wewenang dan
jabatan untuk kepentingan pribadi yang
dapat merugikan Rumah Sakit.

11. EFISIENSI dan CONTROLING

Tidak melakukan pemborosan (material,

finansial dan waktu) untuk melakukan hal-hal
yang kurang relevan dengan pekerjaan.

JUMLAH NILAI
KETERANGAN NILAI : CATATAN:
Berisi rekomendasi tentang karir,
pelatihan, penghargaan atau hukuman
untuk perbaikan diri.
Sangat baik/Istimewa : > 95

Baik : 85 s/d 95

Cukup : 65 s/d 85

Kurang : 51 s/d 65

Sangat Kurang : < 50

Rekomendasi :
Dapat diberikan penugasan pada bagian ......

Purwodadi, Desember 2018

ATASAN
PEJABAT PENILAI PEJABAT PENILAI
Ka.Sie Pelayanan Keperawatan II Ka.Bid. Pelayanan Keperawatan

MENGETAHUI
WAKIL DIREKTUR
BIDANG PELAYANAN

Lilik Handayaningrum, S. Kep dr. MARKUS DWI AGUS Moch. Hasyim, SKM, MM
NIP. 19640329 198803 2 002 NIP. 19610818 198901 1 001 NIP. 19640703 198803 1 012

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi – Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

FORMULIR EVALUASI KINERJA PEGAWAI NON PNS

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO PURWODADI
KABUPATEN GROBOGAN

PEGAWAI YANG DINILAI

 Agni Handika P., Amd. Keb
Nama :
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Ruang ICU
PEJABAT PENILAI
Budi Sasmita, S. Kep, Ns, MM
Nama :

Jabatan : Kepala Ruang ICU

ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama : Dr. Yusriani, Sp. An

Ka Instalasi Rawat Intensive dan Anastesi

Jabatan :

1 2 3 4 5 TOTAL
NO KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
NILAI
1. DISIPLIN

a. Melaksanakan dan mematuhi aturan yang

sudah ditetapkan.
b. Tidak absen untuk alasan diluar ketentuan
Rumah Sakit.
2. HASIL KERJA

a. Jarang melakukan kesalahan.

b. Hasil kerja memenuhi kualifikasi.

3. KECERDASAN EMOSIONAL

Mampu menjaga situasi dan hubungan kerja

yang baik dengan atasan atau rekan kerja.

1 2 3 4 5 TOTAL
NO KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
NILAI
4. LEADERSHIP

Mampu menjadi teladan bagi rekan kerja

5. KOMUNIKASI

a. Mampu memberikan pendapat/masukan

kepada atasan atau rekan kerja secara
sistematis dan akurat secara lisan atau
tulisan.
b. Mampu memahami keadaan situasi dan
kondisi pada saat berkomunikasi
(menyampaikan pesan, ide dan gagasan)

6. TANGGUNG JAWAB

a. Berkomitmen menyelesaikan pekerjaan tanpa

perlu dimonitor oleh atasan.
 b. Dapat diandalkan menyelesaikan pekerjaan
dengan mandiri dan tepat waktu.
c. Tidak mengelak dari tugas dan wewenang
yang diberikan dan bersedia menerima
konsekuensi yang timbul dari pekerjaannya.
7. MOTIVASI

a. Mempunyai semangat tinggi dalam

melaksanakan pekerjaannya.
b. Mampu berkompetisi secara sehat dan
beretika dengan rekan kerja.

8. KREATIFITAS

a. Mampu memberikan ide-ide yang secara

langsung dapat diterapkan untuk perbaikan
kualitas kerja.
b. Mampu memecahkan masalah dengan
caranya sendiri tanpa selalu terikat dengan
peraturan yang sudah ada

9. KERJASAMA TIM

Mampu bekerjasama dalam tim dan tetap

mendukung keputusan tim sekalipun keputusan
yang diambil tidak sesuai dengan keputusan
pribadi.

1 2 3 4 5 TOTAL
NO KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
NILAI
10. INTEGRITAS

a. Jujur dan tidak menyembunyikan informasi

yang diperlukan oleh atasan atau rekan kerja
dalam pengambilan keputusan terkait
dengan pekerjaan.
b. Dapat dipercaya menyimpan rahasia Rumah
Sakit.
c. Tidak menyalahgunakan wewenang dan
jabatan untuk kepentingan pribadi yang
dapat merugikan Rumah Sakit.

11. EFISIENSI dan CONTROLING

Tidak melakukan pemborosan (material,

finansial dan waktu) untuk melakukan hal-hal
yang kurang relevan dengan pekerjaan.

JUMLAH NILAI
KETERANGAN NILAI : CATATAN:
Berisi rekomendasi tentang karir,
pelatihan, penghargaan atau hukuman
untuk perbaikan diri.
Sangat baik/Istimewa : > 95

Baik : 85 s/d 95

Cukup : 65 s/d 85

Kurang : 51 s/d 65

Sangat Kurang : < 50

Rekomendasi :
Dapat diberikan penugasan pada bagian ......

Purwodadi, Desember 2018

ATASAN
PEJABAT PENILAI PEJABAT PENILAI
Ka.Sie Pelayanan Keperawatan II Ka.Bid. Pelayanan Keperawatan

MENGETAHUI
WAKIL DIREKTUR
BIDANG PELAYANAN

Lilik Handayaningrum, S. Kep dr. MARKUS DWI AGUS Moch. Hasyim, SKM, MM
NIP. 19640329 198803 2 002 NIP. 19610818 198901 1 001 NIP. 19640703 198803 1 012

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi – Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

FORMULIR EVALUASI KINERJA PEGAWAI NON PNS

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO PURWODADI
KABUPATEN GROBOGAN

PEGAWAI YANG DINILAI

Suci Handayani, AMK
Nama :
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Ruang ICU
PEJABAT PENILAI
Budi Sasmita, S. Kep, Ns, MM
Nama :

Jabatan : Kepala Ruang ICU

ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama : Dr. Yusriani, Sp. An

Ka Instalasi Rawat Intensive dan Anastesi

Jabatan :
NO KOMPONEN PENILAIAN KINERJA 1 2 3 4 5 TOTAL
 NILAI
1. DISIPLIN

a. Melaksanakan dan mematuhi aturan yang

sudah ditetapkan.
b. Tidak absen untuk alasan diluar ketentuan
Rumah Sakit.
2. HASIL KERJA

a. Jarang melakukan kesalahan.

b. Hasil kerja memenuhi kualifikasi.

3. KECERDASAN EMOSIONAL

Mampu menjaga situasi dan hubungan kerja

yang baik dengan atasan atau rekan kerja.

1 2 3 4 5 TOTAL
NO KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
NILAI
4. LEADERSHIP

Mampu menjadi teladan bagi rekan kerja

5. KOMUNIKASI

a. Mampu memberikan pendapat/masukan

kepada atasan atau rekan kerja secara
sistematis dan akurat secara lisan atau
tulisan.
b. Mampu memahami keadaan situasi dan
kondisi pada saat berkomunikasi
(menyampaikan pesan, ide dan gagasan)

6. TANGGUNG JAWAB

a. Berkomitmen menyelesaikan pekerjaan tanpa

perlu dimonitor oleh atasan.
b. Dapat diandalkan menyelesaikan pekerjaan
dengan mandiri dan tepat waktu.
c. Tidak mengelak dari tugas dan wewenang
yang diberikan dan bersedia menerima
konsekuensi yang timbul dari pekerjaannya.
7. MOTIVASI

a. Mempunyai semangat tinggi dalam

melaksanakan pekerjaannya.
b. Mampu berkompetisi secara sehat dan
beretika dengan rekan kerja.

8. KREATIFITAS
 a. Mampu memberikan ide-ide yang secara
langsung dapat diterapkan untuk perbaikan
kualitas kerja.
b. Mampu memecahkan masalah dengan
caranya sendiri tanpa selalu terikat dengan
peraturan yang sudah ada

9. KERJASAMA TIM

Mampu bekerjasama dalam tim dan tetap

mendukung keputusan tim sekalipun keputusan
yang diambil tidak sesuai dengan keputusan
pribadi.

1 2 3 4 5 TOTAL
NO KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
NILAI
10. INTEGRITAS

a. Jujur dan tidak menyembunyikan informasi

yang diperlukan oleh atasan atau rekan kerja
dalam pengambilan keputusan terkait
dengan pekerjaan.
b. Dapat dipercaya menyimpan rahasia Rumah
Sakit.
c. Tidak menyalahgunakan wewenang dan
jabatan untuk kepentingan pribadi yang
dapat merugikan Rumah Sakit.

11. EFISIENSI dan CONTROLING

Tidak melakukan pemborosan (material,

finansial dan waktu) untuk melakukan hal-hal
yang kurang relevan dengan pekerjaan.

JUMLAH NILAI
KETERANGAN NILAI : CATATAN:
Berisi rekomendasi tentang karir,
pelatihan, penghargaan atau hukuman
untuk perbaikan diri.
Sangat baik/Istimewa : > 95

Baik : 85 s/d 95

Cukup : 65 s/d 85

Kurang : 51 s/d 65

Sangat Kurang : < 50

Rekomendasi :
Dapat diberikan penugasan pada bagian ......

Purwodadi, Desember 2018

 ATASAN
PEJABAT PENILAI PEJABAT PENILAI
Ka.Sie Pelayanan Keperawatan II Ka.Bid. Pelayanan Keperawatan

MENGETAHUI
WAKIL DIREKTUR
BIDANG PELAYANAN

Lilik Handayaningrum, S. Kep dr. MARKUS DWI AGUS Moch. Hasyim, SKM, MM
NIP. 19640329 198803 2 002 NIP. 19610818 198901 1 001 NIP. 19640703 198803 1 012