RUMAH SAKIT VANIA

Jl. Siliwangi No. 11 Bogor

Phone : 0251-8380601/8380605, Fax : 0251-8380612
www.rsvania.id

FORM PERMINTAAN PENGADAAN (FPP)

BARANG MEDIK & ALKES

No. Permintaan : ....................................................................

Tanggal : ....................................................................
Ruangan : ....................................................................
Instalasi : ....................................................................
Sifat Permintaan : ( ) Biasa ( ) Segera ( ) Mendesak

Kode Jumlah Estimasi Harga

No Nama Barang Sisa Spesifikasi Barang
Barang Diminta Keluar (Rp)

Alasan Pembelian :

Supplier Sebelumnya :

Rekomendasi Supplier :

Diketahui Oleh Disetujui Oleh

Diminta Oleh
Ka. Instalasi Manajer Direktur

(......................................) (......................................) (.......................................) (.......................................)

 RUMAH SAKIT VANIA
Jl. Siliwangi No. 11 Bogor
Phone : 0251-8380601/8380605, Fax : 0251-8380612
www.rsvania.id

FORM PERMINTAAN PENGADAAN (FPP)

BARANG UMUM

No. Permintaan : ....................................................................

Tanggal : ....................................................................
Ruangan : ....................................................................
Instalasi : ....................................................................
Sifat Permintaan : ( ) Biasa ( ) Segera ( ) Mendesak

Kode Jumlah Estimasi Harga

No Nama Barang Sisa Spesifikasi Barang
Barang Diminta Keluar (Rp)

Alasan Pembelian :

Supplier Sebelumnya :

Rekomendasi Supplier :

Diketahui Oleh Disetujui Oleh

Diminta Oleh
Ka. Instalasi Manajer Direktur

(......................................) (......................................) (.......................................) (.......................................)

 RUMAH SAKIT VANIA
Jl. Siliwangi No. 11 Bogor
Phone : 0251-8380601/8380605, Fax : 0251-8380612
www.rsvania.id

FORM PERMINTAAN PEKERJAAN

Perbaikan Alkes Perbaikan Alat Umum Kerusakan Bangunan Penambahan Fisik

Tanggal : ............................................................................................................................................
Nama : ............................................................................................................................................
Bagian / Ruangan : ............................................................................................................................................
Alasan Perbaikan : ............................................................................................................................................
Penyebab Kerusakan : ............................................................................................................................................

Diketahui Oleh Penanggungjawab

Diminta Oleh
Manajer Direktur (IPSRS)

(......................................) (......................................) (.......................................) (.......................................)

 RUMAH SAKIT VANIA
Jl. Siliwangi No. 11 Bogor
Phone : 0251-8380601/8380605, Fax : 0251-8380612
www.rsvania.id

FORM JAWABAN PERMINTAAN PEKERJAAN

Perbaikan Alkes Perbaikan Alat Umum Kerusakan Bangunan Penambahan Fisik

Tanggal : ............................................................................................................................................
Kepada Yth : ............................................................................................................................................
Bagian / Ruangan : ............................................................................................................................................
Berdasarkan pemeriksaan/perbaikan yang telah dilakukan oleh teknisi IPSRS dan oleh pihak ketiga, maka kami
dari bagian IPSRS menyatakan alat tersebut dapat diperbaiki/tidak dapat diperbaiki.
Adapun kerusakannya :
1. .....................................................................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................................................
3. .....................................................................................................................................................................
Perkiraan Biaya : ............................................................................................................................................
Maka disarankan untuk :
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

Diminta Oleh Diketahui Oleh Penanggungjawab

(User) Manajer Direktur (IPSRS)

(......................................) (......................................) (.......................................) (.......................................)