BAB II

KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny. AW
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 44 tahun
Alamat : Jl. RTA Milono KM 9. Komplek Sri Rejeki No. 49
Agama : Kristen Protestan
Ruang Rawat : Bougenvil
Pekerjaan : PNS
Tanggal MRS : 1 Juni 2019
Nomor RM :

II. ANAMNESIS

a. Diberikan oleh : IGD

b. Tempat/Tanggal/Pukul : Bougenvil / 5 Juni 2019

(Autoanamnesis)/ 13.00 WIB

c. Keluhan Utama : Kesemutan pada tangan dan kaki

d. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang diantar dengan suaminya ke RS Dorris Sylvanus Palangka

raya, dengan keluhan kedua kaki dan tangan merasa kesemutan keluhan
dirasakan sejak 5 hari SMRS. Awalnya kesemutan ini muncul ketika
pasien melakukan aktifitas dirumah. Keluhan ini dirasakan perlahan dan
semakin lama semakin memberat sejak 2 hari SMRS. Keluhan yang
paling sering dirasakan pada kedua kaki sehingga pasien merasa sangat
tidak nyaman saat melakukan aktifitas. Karena merasa keluhannya tak
kunjung hilang, akhirnya pasien datang berobat ke puskesmas yang
berada didekat rumahnya. Dokter mengatakan bahwa pasien saat itu gula
darahnya tinggi. Pasien mengatakan ia pernah mendapatakan obat

3
 metformin dari puskesmas yang diminum dua kali dalam sehari, namun
hanya mengomsumsi obat rutin selama 2 tahun. Karena pasien merasa
keluhannya berkurang, pasien tidak lagi rutin control gula darah dan
tidak mengonsumsi obat kencing manis lagi. Pasien mengaku dulunya
memang memiliki riwayat diabetes melitus sejak 5 tahun yang lalu.
Namun sekarang pasien jarang untuk rutin minum obatnya dan pasien
hanya meminum obat bila merasakan keluhanya kambuh. Pasien juga
merasa saat ini badan terasa lemas sejak 5 jam sebelum ke rumah sakit.
Pasien mengaku minggu-minggu ini mudah haus, sering buang air kecil
dan sakit bagian tengkuk dan leher sejak 4 hari SMRS. Pasien juga
merasakan akhir-akhir ini berat badannya menurun lagi dan
menggunakan pakaiannya banyak yang longgar. Berat badan pasien
dulunya 78 kg sekarang menjadi 66 kg. Pasien tidak ada melakukan
aktifitas yang berat dan tidak ada mengkonsumsi obat diet, obat
penambah berat badan maupun obat lain. Pasien mengatakan selama
sebulan ini makan dan minum berusaha untuk mengatur pola makan dan
tidak ada mengonsumsi makanan dan minuman yang manis-manis,
karena pasien diberikan anjuran sama dokter untuk mengurangi makanan
dan minuman yang manis-manis. Pasien tidak mengalami keluhan
demam (-), batuk (-) pilek (-), mual (-) muntah (-). Untuk buang air kecil
pasien merasa lebih sering dari biasanya sehingga pasien mengeluhkan
sering terbangun pada malam hari sehingga keesokan paginya pasien
merasa sangat mengantuk. Untuk buang air besar dalam keadaan normal
tidak ada masalah, dikedua tungkai tidak ditemukan riwayat luka.

e. Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat tekanan darah tinggi : tidak ada

 Riwayat penyakit gula : (+) sejak 3 tahun yang lalu tidak kontrol rutin
dan tidak minum obat teratur. Riwayat penyakit DM (+) dimulai sejak

4
 tahun 2014 dengan pengobatan menggunakan metformin. Riwayat
hipertesi (-), riwayat asma (-), riwayat nyeri dada (-).

f. Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal.

g. Riwayat Sosial :

Kebiasaan merokok (-). Kebiasaan minum alkohol (-).

III. Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pada tanggal 5 Juni 2019

a. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

b. Kesadaran : Compos mentis (E4V5 M6)
c. Tanda Vital : Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 90 x / menit, irama regular
Respirasi : 22 x/ menit
Suhu : 36,7 derajat Celcius
TB : 158 cm
BB : 66 kg
d. Status Generalis
Kulit : Coklat sawo, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), petechie
(-), ikterik (-).
Kepala : Normochepal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/- , pupil isokor 3mm/3mm,
reflek cahaya +/+
Telinga : Simetris, discharge (-)
Hidung : Simetris, discharge (-), epistaksis (-)
Mulut : Sianosis (-), pucat (-), gusi berdarah (-), oral thrush (-)
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. Tidak ada
pembesaran tiriod. JVP tidak meningkat (5 + 2 cmH2O)

e. Thorax
Pulmo

5
 Inspeksi : - Pergerakan dada simetris, fremitus fokal simetris
kanan dan kiri.
Auskultasi : - Suara napas dasar : vesikuler kanan = kiri
- Rhonki -/- , Wheezing -/-
Palpasi : - Nyeri tekan (-)
- Fremitus focal simetris kanan = kiri
Perkusi : - Sonor di semua lapang paru

Cor
Inspeksi : - Thrill (-)
Auskultasi : - SI – SII normal tunggal reguler
- Murmur (-), gallop (-)
Palpasi : - Ictus cordis teraba pada ICS V 2 jari ke arah
lateral linea midclavicularis sinistra
Perkusi : - Batas jantung kiri ICS V 2 jari ke arah lateral
linea midclavicularis sinistra.
- Batas jantung kanan ICS IV linea
parastrenalis dextra
- Batas pinggang jantung ICS II line
midclavicularis sinistra

Abdomen
Inspeksi : Dinding abdomen cembung, bekas luka (-)
Auskultasi : Bising usus normal 10x permenit.
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : Nyeri tekan (-)

f. Urogenital : Dalam batas normal

Ekstremitas : - Akral hangat

- CRT < 2 detik
- Oedem (-)
- Motorik 5 5
5 5

IV. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium Darah

1 Juni 2019

6
 WBC : 7,26 x 103/uL

 Hb : 14,2 g/dl

 RBC : 5,52 x 106 /uL

 PLT : 250 x 103 /uL

 GDS : 454 mg/dL*

 Ureum : 17 mg/dL

 Creatinine : 0,63 mg/dL*

Elektrolit

 Na : 128 mmol/L*

 K : 3,7 mmol/L

 Ca : 1.16 mmol/L

Urinalisa

 Warna : Kuning

 Kejernihan : Agak Keruh

 Berat Jenis : 1.005

 pH : 7,0

 Glukosa : + 3*

 Darah : (+)1*

Sedimen urin

 Epitel Skuamous : (+)/Pos

 Leukosit : 2-4 sel

7
  Eritrosit : 5-8 sel

 Bakteri : (+)/pos

3 Juni 2019

 GDS : 283 mg/dL*

 SGOT : 16 mg/dL

 SGPT : 17 mg/dL

Elektrolit

 Na : 134 mmol/L*

 K : 3,7 mmol/L

 Ca : 1.17 mmol/L

Urinalisa

 Warna : Kuning

 Kejernihan : Keruh

 Berat Jenis : 1.015

 pH : 6,0

 Glukosa : + 3*

 Darah : (+)4*

Sedimen urin

 Epitel Skuamous : (+)/Pos

 Leukosit : Banyak sel*

 Eritrosit : Banyak sel*

8
  Jamur : (+)/pos*

 Bakteri : (+)/pos

 Silinder Butir : (+)/pos

5 Juni 2019
 GDS : 329 mg/dL

2. Radiologi
a. Foto rontgen thorax

Hasil rontgen disamping

merupakan hasil foto rontgen
thorax atas nama Tn. AW dengan
No. RM 13.46.36 yang diambil
pada tanggal 1 Juni 2019 dalam
posisi AP. Dari gambaran
disamping dapat dilihat terdapat
inspirasi cukup ditandai dengan
udara pada parenkim paru
terdapat deviasi trakea. Sedangkan sudut kostrofrenikus kanan dan kiri
terdapat sampai ICS VII, tidak
masih terlihat tajam. Tidak terdapat elongasi aorta, pinggang jantung jelas,
dan tidak ada kardiomegali yang ditunjukkan dengan perhitungan CTR :

CTR = 13
X 100 % = 46 %
28

b. Elektrokardiogram
Hasil EKG pada tanggal 1 juni 2019 hasil memperlihatkan gambaran irama
sinus ritme, reguler, frekuensi 90 x/menit, dengan gambaran normal EKG.

9
V.

Diagnosis Kerja

DM tipe II
Hiponatremia ringan

VI. Tatalaksana

- IVFD NaCl 0,9 % 16 tpm

- Inj. Ranitidine 2 x 50 mg
- Inj. Mecobalamin 2x 500 mg
- Inj. Levemir (SC) 0-0-10 mg
- P.O Antasida 3x1 tab

VII. Prognosis

Prognosis pada kasus ini diditentukan pada pola hidup yang dilakukan oleh
pasien dalam mengotrol kadar gula darah.

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

10
FOLLOW UP
5 Juni 2017
S Os merasa kesemutannya berkurang, masih mengeluh lemas (+), demam (-),
mual (-), muntah (-). BAK (N), BAB (+).
O KU : CM, tampak sakit sedang
TD : 110/90 mmHg
HR : 88 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,7 0C
Mata : CA -/- SI -/-
Jantung : S1S2 reg, M (-), G (-)
Paru : SNV +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen : Supel, NT (-), BU (+)
Ekstremitas: Akral hangat (++)/(++), deformitas (-), edema (-)
Lab :
GDS : 329 g/dL
A 1. DM tipe II
2. Neuropati diabetika
3. Hiponatremia ringan
P - IVFD NaCl 0,9 % 16 tpm 1. GDS / 6 jam
- Inj. Ranitidine 2 x 50 mg
- Inj. Mecobalamin 2x500
mg
- Inj. Levemir (SC) 0-0-10
mg
- P.O Antasida 3x1 tab

6 Juni 2019
S Os merasa kesemutannya sudah tidak ada lagi, mengeluh lemas (+) berkurang,
demam (-), mual (-), muntah (-). BAK (N), BAB (+).

11
O KU : Compos mentis, tampak sakit sedang
TD : 110/90 mmHg
HR : 80 kali/menit
RR : 20 kali/menit
S : 36,7 0C
Mata : CA -/- SI -/-
Thoraks : S1S2 reg, M (-), G (-)
SNV +/+, rh -/, wh -/-
Abdomen : Supel, NT (-), BU (+)
Ekstremitas: Akral hangat (+)(+)/(+)(+), deformitas (-), oedem (-)(-)/(-)(-)
Lab :
GDS : 187 g/dL
A 1. DM tipe II
2. Neuropati diabetika
3. Hiponatremia Ringan
P - IVFD NaCl 0,9 % 16 tpm
- Inj. Ranitidine 2 x 50 mg
- Inj. Mecobalamin
- Inj. Levemir (SC) 0-0-10 mg
- P.O Antasida 3x1 tab

7 Juni 2019
S Lemas sudah berkurang, mual (-), muntah (-),BAK (N), BAB (+).
O KU : Kompos mentis, Tampak Sakit Sedang
TD : 110/90 mmHg
HR : 86 kali/menit
RR : 20 kali/menit
S : 36,7 0C
Mata : CA -/-, SI -/-
Thoraks : S1S2 regular, M (-), G (-)
SNV +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen : Supel, NT (-), BU (+)

12
 Ekstremitas: Akral hangat (+)(+)/(+)(+), deformitas (-), edema (-)
Lab : GDS 110
A 1. DM tipe II
2. Neuropati diabetika
3. Hiponatremia Ringan
P - IVFD NaCl 0,9 % 16 tpm Pasien diperbolehkan pulang
- Inj. Ranitidine 2 x 50 mg
kontrol ulang ke poli penyakit
- Inj. Mecobalamin 2x500 mg
- Inj. Levemir (SC) 0-0-10 mg dalam.
- P.O Antasida 3x1 tab

13