KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BENGKULU
KELUARGA BESAR MAHASISWA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Kesekretariatan: Jl. WR Supratman, Kel. Kandang limun, Gedung PKM lantai 1 Universitas Bengkulu, 38371
Email: bemkbmuniversitasbengkulu@gmail.com

FORM MAHASISWA UNIVERSITAS BENGKULU ANGKATAN 2019

DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap : ...........................................................................
2. Nama Panggilan : ...........................................................................
3. NPM : ........................................................................... Foto
4. Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................................... 3x4
5. Agama : ...........................................................................
6. Jenis Kelamin : ...........................................................................
7. Kewarganegaraan : ...........................................................................
8. Status : ...........................................................................
9. Kesehatan : ...........................................................................
10. Golongan Darah : ...........................................................................
11. Tinggi, Berat badan : ...........................................................................
12. Media Sosial : ig : ............................... line : ...........................
Wa : .............................. Facebook : .................
13. No HP : ...........................................................................
14. Alamat Asal : ...........................................................................
15. Alamat Sekarang : ...........................................................................
16. Hobi : ...........................................................................
17. Minat Dan Bakat : ...........................................................................

18. Apakah Anda Pernah : .............................................................

Mengikuti Mentoring /
Pertemuan Mingguan
(Agama/Bimbel/Sosial)
19. Berapa Lama Anda Mengikuti : .............................................................
Mentoring
20. Nama Pementor, : .............................................................
Sertakan No Hp
21. Keahlian Yang Dimiliki : .............................................................
( Tartil/Desain Grafis/Editing
Video/Menyanyi ) Dll
22. Fasilitas Yg Dimiliki : .............................................................
(Motor/Mobil/Laptop/Sepeda)
Dll
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BENGKULU
KELUARGA BESAR MAHASISWA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Kesekretariatan: Jl. WR Supratman, Kel. Kandang limun, Gedung PKM lantai 1 Universitas Bengkulu, 38371
Email: bemkbmuniversitasbengkulu@gmail.com

RIWAYAT KELUARGA
Anak ke : ...........................................................................
Jumlah Saudara : ...........................................................................
Nama Orang Tua : Ayah : ...............................................................
: No hp:…………………………………………
: Ibu : ...............................................................
: No hp:…………………………………………
Pekerjaan Orang Tua : Ayah : ...............................................................
: Ibu : ...............................................................
Alamat Orang Tua : ...........................................................................
Nama Wali : ...........................................................................
No Hp Wali : ...........................................................................
Pekerjaan Wali : ...........................................................................
DATA PENDIDIKAN
Sekolah Dasar : ...........................................................................
SLTP : ...........................................................................
SMA : ...........................................................................
Perguruan Tinggi : Universitas Bengkulu
Fakultas/Jurusan : .................................../.......................................

PRESTASI
Akademik
No Tahun Prestasi
1.
2.
3.
4.
5

Non Akademik
No Tahun Prestasi
1.
2.
3.
4.
5

PENGALAMAN ORGANISASI
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BENGKULU
KELUARGA BESAR MAHASISWA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Kesekretariatan: Jl. WR Supratman, Kel. Kandang limun, Gedung PKM lantai 1 Universitas Bengkulu, 38371
Email: bemkbmuniversitasbengkulu@gmail.com

No Tahun Nama Organisasi Jabatan

1.
2.
3.
4.
5

*di isi selengkap-lengkapnya